2019年3月31日21時(shí)許，上海市軌道交通15號(hào)線土建17標(biāo)古浪路站，上海世X實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害生產(chǎn)安全事故，造成一人死亡。死者：張某杰；男，31歲；籍貫：河南省鄲城縣；身份證號(hào)：xxx。

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

      上海市軌道交通15號(hào)線土建17標(biāo)古浪路站項(xiàng)目的土方專業(yè)分包單位為上海世X實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司（以下簡稱世X公司）住所地：上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)楊子路18號(hào)；法定代表人：王某兵；登記機(jī)關(guān)：上海市嘉定區(qū)市場監(jiān)督管理局；注冊(cè)資本：人民幣3600萬元；公司類型：有限責(zé)任公司（國內(nèi)合資）。公司成立于2003年8月14日，有效期至2032年8月13日，經(jīng)營范圍：土石方工程施工，回填土施工，渣土清理，市政工程，百貨、建材、汽配銷售，普通貨運(yùn)，工程項(xiàng)目服務(wù)，機(jī)械設(shè)備租賃（除特種設(shè)備），地基與基礎(chǔ)建設(shè)工程專業(yè)施工，保潔服務(wù)，建筑物清潔服務(wù)，創(chuàng)意服務(wù)，企業(yè)管理，企業(yè)形象策劃，商務(wù)咨詢，電子商務(wù)（不得從事增值電信、金融業(yè)務(wù)），裝卸服務(wù)，展覽展示服務(wù)，貨物運(yùn)輸代理，停車場管理，文化藝術(shù)交流策劃。

     上海市軌道交通15號(hào)線土建17標(biāo)古浪路站項(xiàng)目的總包單位為上海市基X工程集團(tuán)有限公司（以下簡稱基X公司）住所地：上海市楊浦區(qū)民星路231號(hào)；法定代表人：張某榮；登記機(jī)關(guān)：上海市工商行政管理局；注冊(cè)資本：人民幣50000萬元；公司類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）。公司成立于1993年9月29日，有效期至不約定期限，經(jīng)營范圍：市政公用工程、房屋建筑工程、公路工程、地基與基礎(chǔ)工程、橋梁工程、管道工程、城市軌道交通工程、港口與海岸工程，化工石油建設(shè)工程施工，工程勘察，電、光纜敷設(shè)、建筑工程設(shè)計(jì)、碼頭裝卸、環(huán)境保護(hù)施工，建筑工程機(jī)械制造、加工與租賃，金屬結(jié)構(gòu)件加工、安裝，公路貨運(yùn)、勞務(wù)，建筑材料的銷售，船舶修理。

     上海市軌道交通15號(hào)線土建17標(biāo)古浪路站項(xiàng)目的監(jiān)理單位為上海市工程建設(shè)X詢監(jiān)理有限公司（以下簡稱上X監(jiān)理）住所地：中國（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)東園四村439號(hào)603室；法定代表人：王某鳴；登記機(jī)關(guān)：中國（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)市場監(jiān)督管理局；注冊(cè)資本：人民幣1200萬元；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資）；公司成立于1993年8月30日，有效期至不約定期限；經(jīng)營范圍：工程建設(shè)專業(yè)領(lǐng)域的科技咨詢業(yè)務(wù)，代理招投標(biāo)業(yè)務(wù)，建設(shè)監(jiān)理業(yè)務(wù)，工程造價(jià)咨詢業(yè)務(wù)，工程結(jié)算審價(jià)業(yè)務(wù)，工程測量業(yè)務(wù)，工程建設(shè)項(xiàng)目管理，信息協(xié)調(diào)及技術(shù)資源交流業(yè)務(wù)。

     上海市軌道交通15號(hào)線土建17標(biāo)古浪路站項(xiàng)目的建設(shè)單位為上海軌X交通十五號(hào)線發(fā)展有限公司（以下簡稱軌X公司）住所地：上海市徐匯區(qū)華濟(jì)路28弄4號(hào)4層401室；法定代表人：楊某；登記機(jī)關(guān)：上海市徐匯區(qū)市場監(jiān)督管理局；注冊(cè)資本：人民幣677003萬元；公司類型：有限責(zé)任公司（國有控股）；公司成立于2014年4月3日，有效期至不約定期限；經(jīng)營范圍：上海軌道交通十五號(hào)線項(xiàng)目投資建設(shè)、經(jīng)營和管理，沿線站區(qū)的綜合開發(fā)，機(jī)電設(shè)備的維修保養(yǎng)及技術(shù)咨詢、服務(wù)，物業(yè)管理，停車場經(jīng)營管理，經(jīng)濟(jì)信息咨詢，利用自有媒體發(fā)布各類廣告（增值電信業(yè)務(wù)除外），設(shè)計(jì)、制作各類廣告。

（二）相關(guān)企業(yè)資質(zhì)

     世X公司持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)頒發(fā)的地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包三級(jí)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，且均在有效期內(nèi)，具備所從事行業(yè)的資質(zhì)。

     基X公司持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的建筑工程施工總承包壹級(jí)、市政公用工程施工總承包壹級(jí)、橋梁工程專業(yè)承包壹級(jí)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，且均在有效期內(nèi)，具備所從事行業(yè)的資質(zhì)。

     上X公司持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的具有工程監(jiān)理綜合資質(zhì)的工程監(jiān)理資質(zhì)證書，且在有效期內(nèi)，具備所從事行業(yè)的資質(zhì)。

（三）項(xiàng)目管理情況

     2016年1月6日基X公司工程中標(biāo)并于軌X公司簽訂了《上海軌道交通15號(hào)線土建17標(biāo)祁安路站、古浪路站、武威東路站施工合同》。

    2016年8月1日，基X公司與世X公司簽訂了《建設(shè)工程施工專業(yè)分包合同》。分包工程范圍：上海軌道交通15號(hào)線土建17標(biāo)古浪路站工程土方開挖、回填工程。

    2016年8月18日，基X公司與世X公司簽訂了《上海市軌道交通15號(hào)線工程土建17標(biāo)古浪路站建筑渣土承運(yùn)合同》。

    基X公司作為項(xiàng)目的總承包，將軌交15號(hào)線土建17標(biāo)古浪路站工程的土方開挖、回填、外運(yùn)工程發(fā)包給世X公司。

（四）進(jìn)度情況

     2019年3月，上海市軌道交通15號(hào)線土建17標(biāo)古浪路站工程的車站主體結(jié)構(gòu)已經(jīng)完工，現(xiàn)處于該站的安全出入口基坑開挖施工階段。

（五）設(shè)備設(shè)施情況

經(jīng)查，世X公司所使用的型號(hào)ZX70挖掘機(jī)，取得由上海市建設(shè)機(jī)械檢測中心有限公司頒發(fā)的上海市建設(shè)工程建設(shè)機(jī)械年度檢驗(yàn)合格證，有效期至2020年1月17日；上海市建設(shè)機(jī)械檢測中心有限公司于2019年1月21日對(duì)該設(shè)備進(jìn)行檢測，檢測結(jié)果為合格。

（六）事故現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

      位于桃浦西路、古浪路口的軌道交通15號(hào)線土建17標(biāo)段古浪路站，北側(cè)2號(hào)安全出入口處，有一深約7米、長約20米、寬度3.5米的呈“L”型的基坑，面積約100平方米?；觾?nèi)東側(cè)停放一輛挖掘機(jī)，挖機(jī)機(jī)頭朝東尾部向西，型號(hào)：ZX70，設(shè)備編號(hào)：16，證號(hào)：NJCH190076。挖機(jī)駕駛室門呈半開狀，駕駛室擋風(fēng)玻璃已碎裂，在駕駛室門內(nèi)側(cè)存在少量不規(guī)則血跡（詳見事故現(xiàn)場照片）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

     2019年3月31日晚，世X公司安排挖掘機(jī)司機(jī)張某杰在軌道交通15號(hào)線土建17標(biāo)古浪路站北側(cè)2號(hào)安全出入口處，進(jìn)行挖土作業(yè)。21時(shí)許，張某杰在該安全出入口處的基坑內(nèi)挖土?xí)r，在未將鏟斗收回平放，且挖掘機(jī)未熄火的情況下，私自打開駕駛門，準(zhǔn)備從駕駛室離開，因身體不慎觸碰挖機(jī)操縱桿，導(dǎo)致挖機(jī)機(jī)身側(cè)翻，并向基坑北面傾斜。機(jī)身的側(cè)傾致使駕駛門緊靠基坑北側(cè)型鋼，駕駛門與機(jī)身本體發(fā)生碰撞，造成駕駛員的頭部在駕駛門與門框之間被擠壓。灑水車司機(jī)楊某華第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)挖機(jī)機(jī)身側(cè)翻并停止了作業(yè)，立即叫來現(xiàn)場人員查看情況。

（二）應(yīng)急救援情況

事發(fā)后，現(xiàn)場人員隨即將傷者運(yùn)至基坑上，并送至上海市德濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行搶救，后經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成一人死亡；直接經(jīng)濟(jì)損失為130余萬元。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因：張某杰在鏟斗未歸位，且挖機(jī)未熄火的情況下，違規(guī)離開駕駛室時(shí)，不慎觸碰挖機(jī)操縱桿，導(dǎo)致挖機(jī)機(jī)身側(cè)翻傷害自身，是該起事故的直接原因。

2.間接原因：

(1).世X公司對(duì)作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位，隱患排查不徹底，是該起事故的間接原因之一。

（2).基X公司作為總承包單位，安全管理缺失，未盡到總包責(zé)任，也是該起事故的間接原因之一。

（二）事故性質(zhì)

“3.31” 一般機(jī)械傷害死亡事故是世X公司因安全教育和培訓(xùn)不到位，隱患排查不徹底而導(dǎo)致的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見

（一）張某杰因安全知識(shí)缺乏、安全意識(shí)不強(qiáng)，違規(guī)操作致使機(jī)身側(cè)翻傷害自身，直接導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，因其在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

（二）世X公司因安全教育和培訓(xùn)不到位，隱患排查不徹底，應(yīng)承擔(dān)本起事故的主要責(zé)任。

建議：安全生產(chǎn)行政主管部門對(duì)世X公司所涉及的違法行為予以行政處罰。

（三）基X公司在此起事故中未盡到總包職責(zé)，建議建設(shè)行政主管部門對(duì)所涉及的違規(guī)行為進(jìn)行處理。

六、事故防范措施建議

（一）認(rèn)真吸取教訓(xùn)，強(qiáng)化主體責(zé)任意識(shí)。世X公司要認(rèn)真分析事故的原因、教訓(xùn)，舉一反三，提高安全生產(chǎn)思想認(rèn)識(shí)，真正落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（二）世X公司要認(rèn)真組織全體人員進(jìn)行一次安全生產(chǎn)法律、法規(guī)及安全生產(chǎn)專項(xiàng)規(guī)定的學(xué)習(xí)和教育，提高全體人員的安全管理能力和安全防護(hù)意識(shí)。認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)管理制度，進(jìn)一步完善各項(xiàng)作業(yè)安全專項(xiàng)方案，嚴(yán)格遵守現(xiàn)場作業(yè)中有關(guān)安全工作的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)防護(hù)措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正事故隱患。

（三）基X公司作為總包單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)分包單位的監(jiān)管，加強(qiáng)巡檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患。