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杭州亞萊建筑結(jié)構(gòu)有限公司“3.17”一般高處墜落事故調(diào)查報告

  2019年3月17日16時50分許,位于寧波市北侖區(qū)梅山街道的浙江吉潤梅山汽車部件有限公司新建雙班年產(chǎn)30萬套汽車車身部件項目工地發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡。

一、事故單位及項目建設(shè)概況

(一)事故相關(guān)單位情況

1.建設(shè)單位:浙江吉潤梅山汽車部件有限公司(以下簡稱“浙江吉潤”)。住所地浙江省寧波市北侖區(qū)梅山街道沿海中線梅山水道北壩東側(cè)大方門二樓209號,法定代表人安聰慧,注冊資本4億元人民幣。

2.總包單位:中國建筑第八工程局有限公司(以下簡稱“中建八局”)。住所地中國(上海)自由貿(mào)易試驗區(qū)世紀大道1568號27號,法定代表人校榮春,注冊資本95億元人民幣。持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部核發(fā)的建筑工程施工總承包特級資質(zhì)。

3.分包單位:杭州亞萊建筑結(jié)構(gòu)有限公司(以下簡稱杭州亞萊)。住所地浙江省杭州余杭區(qū)瓶窯鎮(zhèn)鳳都村國輔路9號,法定代表人程洪武,總經(jīng)理周峰,注冊資本3600萬元人民幣。持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部核發(fā)的鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級資質(zhì)。

4.監(jiān)理單位:浙江科誠建設(shè)監(jiān)理有限公司(以下簡稱“科誠監(jiān)理”)。住所地寧波市江東區(qū)興寧路228號,法定代表人孫振泉,注冊資本1000萬元人民幣。持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部核發(fā)的房屋建筑工程監(jiān)理甲級資質(zhì)。

二)項目承包及建設(shè)情況

2018年5月10日,浙江吉潤同中建八局簽訂《建設(shè)工程施工合同》,約定由中建八局承建浙江吉潤新建雙班年產(chǎn)30萬套領(lǐng)克品牌系列車身部件項目(后更名為“新建雙班年產(chǎn)30萬套汽車車身部件項目”),工程內(nèi)容為總裝車間、焊裝車間、沖壓車間、涂裝車間、小涂裝車間主鋼結(jié)構(gòu)的制作、安裝等,合同總價人民幣223758467元,合同工期為2018年4月5日至2019年12月1日。中建八局項目經(jīng)理宋謙,項目部安全負責(zé)人楊茂君,技術(shù)負責(zé)人徐程程,施工負責(zé)人徐偉。

中建八局隨后同杭州亞萊簽訂《建設(shè)工程專業(yè)施工分包合同(鋼結(jié)構(gòu)工程)》,將焊裝車間、涂裝車間鋼結(jié)構(gòu)工程施工分包給杭州亞萊,合同總價人民幣160535404元,施工時間266日歷天。杭州亞萊項目經(jīng)理張俊。

2019年初,杭州亞萊通過浙江快達建設(shè)安裝工程集團有限公司寧波防火分公司招聘施工隊,進行焊裝車間鋼結(jié)構(gòu)防火涂料施工。2月中旬,包工頭盧紅衛(wèi)組織施工隊進場。由于天氣原因,焊裝車間鋼結(jié)構(gòu)防火涂料施工于3月10日正式開始。

事故發(fā)生于焊裝車間西側(cè)五區(qū),事發(fā)時車間內(nèi)鋼結(jié)構(gòu)框架接近完成,頂面尚未鋪設(shè)屋面板。

二、事故經(jīng)過及救援情況

      2019年3月17日上午7時許,焊裝車間鋼結(jié)構(gòu)防火涂料施工隊油漆工盧中華等11人繼續(xù)進行現(xiàn)場施工。焊裝車間為鋼網(wǎng)架結(jié)構(gòu),高16米,鋼結(jié)構(gòu)立柱間距24米,建筑面積11.4萬平方米;施工作業(yè)面距地面垂直高度約9米,每間隔一定距離設(shè)有若干鋼梯,供施工作業(yè)人員上下;沿屋頂網(wǎng)架設(shè)有生命線,供施工作業(yè)人員作業(yè)和行走時系掛雙鉤安全帶。16時30分許,盧中華等施工人員整理工具陸續(xù)從車間頂部下至地面準備下班。16時50分許,剛回到地面的油漆工田書星聽到車間西側(cè)傳來墜落聲,回頭發(fā)現(xiàn)盧中華躺在地上,立刻跑至近前,見盧中華頭朝北仰臥,身上佩戴安全帶,頭戴安全帽并伴有大量出血。田書星馬上撥打“120”急救電話,并電話向包工頭盧紅衛(wèi)報告事故。現(xiàn)場班組長萬綠軍立即電話通知杭州亞萊項目經(jīng)理張俊,張俊得知消息后馬上趕到事故現(xiàn)場,中建八局項目經(jīng)理宋謙等管理人員接到事故報告后也立即趕到現(xiàn)場。17時許,救護車到達事故現(xiàn)場,經(jīng)醫(yī)護人員現(xiàn)場確認,盧中華已經(jīng)死亡。同在項目工地的施工人員盧軍政(盧中華堂弟)隨后向北侖“110”指揮中心報警,約18時,民警到事故現(xiàn)場處置,項目部聯(lián)系車輛將盧中華送至殯儀館。

     經(jīng)現(xiàn)場勘查確認,盧中華墜落地點位于焊裝車間南向北第9行、西向東第2列鋼結(jié)構(gòu)立柱東北側(cè),距最近的鋼梯約60米;墜落地點上方的生命線完好,盧中華所佩戴的雙鉤安全帶完好,鎖扣處無損壞痕跡??梢耘袛嗥鋲嬄鋾r安全帶未正確系掛。

三、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

(一)死亡人員。事故造成1人死亡,死者盧中華,男,1970年3月6日生,漢族,住河南省沈丘縣范營鄉(xiāng)盧齊莊行政村盧莊000號。

(二)直接經(jīng)濟損失。事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣81.8萬元(不含事故罰款)。

四、事故原因

(一)直接原因。盧中華安全意識薄弱,違章作業(yè),在高處作業(yè)過程中未正確系掛安全帶,導(dǎo)致失足墜亡。

二)間接原因。杭州亞萊安全管理不到位。

1.員工培訓(xùn)教育不到位。入場三級安全培訓(xùn)教育不規(guī)范,安全技術(shù)交底不落實,相關(guān)臺賬記錄混亂;

2.現(xiàn)場安全管理不到位。安全員未有效督促盧中華正確使用安全帶;

3.安全隱患排查整改不到位。盧中華于事發(fā)前多次被發(fā)現(xiàn)未系掛安全帶違章作業(yè),項目部未能引起足夠重視,采取有效的整改措施并消除安全隱患;

4.人員管理不到位。事故調(diào)查組查明,盧中華曾于3月11日因未系安全帶作業(yè)被總包單位責(zé)令退場,3月16日又回到項目現(xiàn)場繼續(xù)施工作業(yè),杭州亞萊項目部對現(xiàn)場施工人員管理存在缺陷。

五、事故性質(zhì)

根據(jù)事故原因分析,事故調(diào)查組認定,該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認定及處理建議

(一)對相關(guān)人員的責(zé)任認定和處理建議

1.盧中華,焊裝車間施工人員。安全意識薄弱,違章作業(yè),在高處作業(yè)時未正確系掛安全帶,對事故發(fā)生負有直接責(zé)任,鑒于在事故中死亡,建議免予追究。

2.周峰,杭州亞萊總經(jīng)理。公司安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全,對本單位安全生產(chǎn)工作督促檢查不力,未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由應(yīng)急管理部門給予行政處罰。

3.宋謙,中建八局項目經(jīng)理。未正確履行職責(zé),對項目工地施工安全疏于管理,建議由建設(shè)行政主管部門按相關(guān)法律法規(guī)給予處理。

4.張俊,杭州亞萊項目經(jīng)理。未正確履行職責(zé),對項目施工現(xiàn)場安全及施工人員疏于管理,建議由杭州亞萊按照公司相關(guān)規(guī)定予以處理。

(二)對事故單位的責(zé)任認定和處理建議

1.杭州亞萊,對員工安全培訓(xùn)教育、施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理、隱患排查治理及施工人員管理不到位,對事故發(fā)生負有主要管理責(zé)任,建議由應(yīng)急管理部門給予行政處罰。

2.中建八局,對項目分包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位,建議由建設(shè)行政主管部門按相關(guān)法律法規(guī)給予處理。

3.科誠監(jiān)理,未充分履行施工現(xiàn)場安全監(jiān)管職責(zé),針對發(fā)現(xiàn)的安全隱患未能嚴格督促整改,建議由建設(shè)行政主管部門按相關(guān)法律法規(guī)給予處理。

七、整改防范措施建議

1.杭州亞萊要深刻吸取事故教訓(xùn),舉一反三,認真落實整改。要嚴格按照法律法規(guī)要求,切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,并做好安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況的監(jiān)督考核。根據(jù)行業(yè)特點,切實有效的開展員工安全培訓(xùn)教育工作,確保施工人員掌握本崗位的安全操作技能,提高安全意識。進一步提升現(xiàn)場安全管理人員的責(zé)任感,加強施工作業(yè)現(xiàn)場的安全管理力度,督促施工人員嚴格遵守安全操作規(guī)程、落實安全防護措施,對屢教不改的施工人員,必須采取切實可行的管理措施。落實隱患排查治理,加強安全警示,確保生產(chǎn)安全,嚴防各類事故發(fā)生。

2.中建八局及科誠監(jiān)理要認真吸取事故教訓(xùn),切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。加強整體施工項目的安全管理及日常監(jiān)理,督促各專業(yè)分包單位加強對進場施工人員的安全培訓(xùn)教育工作,落實作業(yè)現(xiàn)場各項安全防護措施,嚴肅處理各類違章作業(yè)等不安全行為,進一步提升安全生產(chǎn)管理水平,嚴防事故發(fā)生。

3.寧波國際海洋生態(tài)科技城建設(shè)管理局要認真吸取事故教訓(xùn),加強對中建八局及其項目工地的安全監(jiān)督管理。督促中建八局及其項目專業(yè)分包單位落實員工安全教育培訓(xùn),強化現(xiàn)場安全管理,認真落實隱患整改,確保施工安全。