2019年3月19日10時05分，儀隴縣鑫和引線有限公司發(fā)生燃燒爆炸事故，造成3人當(dāng)場死亡、1人經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失510余萬元。 
　　一、基本情況 
　?。ㄒ唬┦鹿势髽I(yè)基本情況 
　　儀隴縣鑫和引線有限公司（以下簡稱鑫和有限公司），成立于2011年4月19日，位于四川省南充市儀隴縣雙勝鎮(zhèn)火井村，法定代表人彭安政，注冊資本1000萬元人民幣，經(jīng)濟性質(zhì)為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，統(tǒng)一社會信用代碼：91511324572764540F，經(jīng)營范圍為引火線生產(chǎn)、銷售，營業(yè)期限為2011年04月19日至 2019年12月06日。公司由自然人股東楊志強占股78%（2013年下半年，周爽受楊志強邀約，以其妻子張俊華的名義入股53.36萬元，占股2%，2017年分紅10萬元）、周越平占股6%、蔡德容占股5%、鄧安全占股3.5%、張偉占股2%、周成勇占股2%、李中明占股0.5%、彭安政和陳偉強以及林登科各占股1%。公司總經(jīng)理彭安政，實際控制人楊志強為公司副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)；副總經(jīng)理周越平，分管安全生產(chǎn)工作，兼安全管理科科長；葉興彬為鞭炮引線區(qū)的技術(shù)負(fù)責(zé)人，張才發(fā)為煙花引線區(qū)的技術(shù)負(fù)責(zé)人。公司下設(shè)安全生產(chǎn)辦公室、生產(chǎn)辦公室、財務(wù)科、辦公室等職能部門，現(xiàn)有從業(yè)人員78人，配備了2名專職安全管理人員。 

    儀隴縣鑫和引線有限公司（以下簡稱鑫和有限公司），成立于2011年4月19日，位于四川省南充市儀隴縣雙勝鎮(zhèn)火井村，法定代表人彭安政，注冊資本1000萬元人民幣，經(jīng)濟性質(zhì)為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，統(tǒng)一社會信用代碼：91511324572764540F，經(jīng)營范圍為引火線生產(chǎn)、銷售，營業(yè)期限為2011年04月19日至 2019年12月06日。公司由自然人股東楊志強占股78%（2013年下半年，周爽受楊志強邀約，以其妻子張俊華的名義入股53.36萬元，占股2%，2017年分紅10萬元）、周越平占股6%、蔡德容占股5%、鄧安全占股3.5%、張偉占股2%、周成勇占股2%、李中明占股0.5%、彭安政和陳偉強以及林登科各占股1%。公司總經(jīng)理彭安政，實際控制人楊志強為公司副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)；副總經(jīng)理周越平，分管安全生產(chǎn)工作，兼安全管理科科長；葉興彬為鞭炮引線區(qū)的技術(shù)負(fù)責(zé)人，張才發(fā)為煙花引線區(qū)的技術(shù)負(fù)責(zé)人。公司下設(shè)安全生產(chǎn)辦公室、生產(chǎn)辦公室、財務(wù)科、辦公室等職能部門，現(xiàn)有從業(yè)人員78人，配備了2名專職安全管理人員。 　　公司占地面積約133400m²，各類工房、中轉(zhuǎn)庫、引線庫等共計116棟，廠房面積共計約7318 m²。 
　　2013年12月10日，該公司依法取得了原省安全監(jiān)管局頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，許可證編號為（川）YH安許證字〔2013〕040076，許可范圍為引火線類生產(chǎn)。 
　　2016年，該公司申請辦理安全生產(chǎn)許可證延期手續(xù)，經(jīng)四川創(chuàng)安太平科技有限公司進行安全現(xiàn)狀評價為合格，2016年12月7日原省安全監(jiān)管局對該公司頒發(fā)了《安全生產(chǎn)許可證》，許可證編號為（川）YH安許證字〔2016〕040076，許可范圍：引火線類生產(chǎn)，有效期為2016年12月7日至2019年12月6日。 
　　（二）事故工房及作業(yè)流程基本情況 
　　1.事故工房基本情況 
　　本次事故爆炸工房編號為34號、殉爆工房編號為33號，均為磚混結(jié)構(gòu)，單間獨棟，每棟面積為20m²，危險等級^①為1.1^-2級，用途為繞引/包裝工房，均設(shè)置了防護屏障。33號、34號工房定員為1人/棟，定量為15kg/棟^②，工房內(nèi)左右兩側(cè)分別安裝有繞引（濕引線）設(shè)備與復(fù)卷（干引線）設(shè)備各一套。 
　　2. 事故工序作業(yè)流程情況 
　　繞引作業(yè)時：搬運工用人力平板車^③將濕引線圈搬運至繞引/包裝工房，繞引工將濕引線圈繞至木架，再由搬運工用人力平板車搬運至?xí)駡龈稍铩?nbsp;
　　復(fù)卷（包裝）作業(yè)時：搬運工用人力平板車將干燥好的引線木架搬運至繞引/包裝工房側(cè)邊防護土堤外，繞引工將含引線的木架搬運至工房內(nèi)，將曬干的引線從木架上復(fù)繞至引線圈上，引線圈繞好后，裝入成品紙箱。當(dāng)工房內(nèi)裝滿一件（箱）成品引線后，操作工將其搬運至工房黃線外，再由電瓶車駕駛員轉(zhuǎn)運至引線中轉(zhuǎn)庫。 
　　由于該工序的定員、定量標(biāo)準(zhǔn)是按照繞引與復(fù)卷中的單項作業(yè)核定的，即做繞引時不能做復(fù)卷，做復(fù)卷時不能做繞引，否則將導(dǎo)致超員、超量。所以，在同一棟工房內(nèi)嚴(yán)禁繞引與復(fù)卷工序同時進行作業(yè)。 
　　（三）事故現(xiàn)場勘查情況 
　　本次事故造成33號、34號工房及其區(qū)域內(nèi)的機械設(shè)備嚴(yán)重?fù)p毀，周邊7棟工房的屋蓋均有不同程度受損。 
　　1.現(xiàn)場炸坑情況 
　　（1）34號工房有2個炸坑。一個炸坑位于34號工房門口電瓶車尾部下方，該炸坑長0.65米、寬0.75米、深0.105米，編號為1號炸坑；另一個炸坑位于距34號工房門口炸坑4.3米處的防護屏障的擋土墻跟邊上，該炸坑的長1.2米、寬0.95米、深0.22米，編號為2號炸坑。 
　?。?）33號工房有1個炸坑。該炸坑位于33號工房門口前方4.8米處的防護屏障的擋土墻跟邊上，長2米、寬1米、深0.18米，編號為3號炸坑。 
　　2.事故現(xiàn)場電瓶車情況 
　　該電瓶車電池組及電機不符合安全要求^①。該電瓶車頭朝外，尾部靠近工房門左墻處，車前輪與車身約呈20度角斜向右前方，呈倒車狀。 
　?、?4號工房損毀的電瓶車及該企業(yè)其他同型號電瓶車存在的安全隱患：電池接線柱裸露，電池組無防護隔離措施，電源開關(guān)漏電保護不到位；電機使用為非防爆電機，電瓶車電氣線路老化等。 
　　3.事故當(dāng)天天氣情況 
　　2019年3月19日10時左右，天氣晴朗，廠區(qū)氣溫18.6℃，濕度64%。 
　　（四）檢驗檢測情況 
　　(1)檢驗情況。經(jīng)四川省公安廳物證鑒定中心對火藥炸藥及其爆炸殘留物進行檢驗，炸藥成分為高氯酸鉀和單質(zhì)碳。 
　　(2)檢測情況。經(jīng)四川省煙花爆竹安全監(jiān)督質(zhì)量檢測站對兩卷紙引線樣品進行藥物成份定性分析，樣品中含有高氯酸根離子、苯二甲酸根離子、鉀離子，樣品每卷長度分別為1237.9m、1238.4m，每米平均含藥量為1.0771g；通過撞擊感度實驗，樣品藥物撞擊感度為18%；通過摩擦感度實驗，樣品藥物摩擦感度為72%。 
　　經(jīng)四川省煙花爆竹安全監(jiān)督質(zhì)量檢測站對紙引線（燃燒殘留引火線）樣品進行藥物成份定性分析，樣品中含有高氯酸根離子、苯二甲酸根離子、鉀離子，每米平均含藥量為1.3874g。 
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況 
　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過 
　　2019年3月19日7時，鑫和有限公司各工序作業(yè)人員陸續(xù)開始上班。繞復(fù)引工華遠(yuǎn)平、陽奉珍分別在33號、34工房從事繞引與復(fù)引操作，主要把濕引線繞到木架上，把干引線復(fù)卷到引線卷，并把引線卷裝入成品紙箱；搬運工唐勝雙負(fù)責(zé)33號、34號工房半成品的搬運工作，把繞有濕引的木架搬運到曬場晾干，并把晾干了的引線木架搬運到繞引包裝工房；電瓶車司機李云龍負(fù)責(zé)把33號、34號、35號、36號工房成品引線搬運到引線中轉(zhuǎn)庫。8時40分，鑫和有限公司法定代表人彭安政、副總經(jīng)理周越平分別在鞭炮引線和煙花引線生產(chǎn)區(qū)進行巡查。 
　　10時5分^①，李云龍駕駛電瓶車進入正在進行繞（復(fù)）引作業(yè)的34號工房門口，在倒車過程中因操作不當(dāng)，造成34號工房門口存放的引線發(fā)生燃燒爆炸，致使34號工房后部的大量濕引線及部分干引線發(fā)生燃爆，隨即33號工房發(fā)生殉爆。 
　　（二）應(yīng)急處置情況 
　　事故發(fā)生后，彭安政、周越平分別給楊志強打電話報告了事故，并疏散作業(yè)人員，組織滅火，隨即鑫和有限公司員工撥打了110、120電話報警。楊志強和轄區(qū)派出所民警趕到事故現(xiàn)場開展初步處置工作。 
　　儀隴縣政府第一時間啟動了應(yīng)急響應(yīng)，根據(jù)縣委書記、縣長（在外出差）指示，常務(wù)副縣長李虹波等縣級領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)應(yīng)急管理、公安、衛(wèi)健等部門趕赴事故現(xiàn)場，進行了應(yīng)急處置，現(xiàn)場成立了應(yīng)急救援、善后處理、協(xié)助調(diào)查、政策宣傳、輿情處置、維護社會穩(wěn)定6個工作組，開展了搶救傷員、信息核實、落實管控、部署善后等工作。 
　　接到事故報告后，市委市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，市委書記宋朝華批示要求迅速開展現(xiàn)場救援和善后處置，全力搶救傷員，全面查清事故原因；市委副書記、市長吳群剛批示要求抓好善后處置和事故調(diào)查工作，盡最大努力減少損失，扎實抓好傷員救治、死者家屬安撫等各項工作，穩(wěn)妥有序處理事故，同時，針對時節(jié)特點，突出重點難點，對全市煙花爆竹行業(yè)立即組織全覆蓋大排查大整治，舉一反三，汲取教訓(xùn)，切實抓好各項安全工作，確保人民群眾生命財產(chǎn)安全。市委常委、常務(wù)副市長潘國華，市政府副市長、市公安局局長劉作鴻帶領(lǐng)市政府辦、市紀(jì)委監(jiān)委、市應(yīng)急管理局、市公安局等部門領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場，組織指揮事故應(yīng)急救援、善后處置和事故現(xiàn)場勘查工作。應(yīng)急管理部、省應(yīng)急管理廳分別派出工作組趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故現(xiàn)場處置和調(diào)查工作。 
　　事故現(xiàn)場基本穩(wěn)定后，救援人員發(fā)現(xiàn)唐勝雙死于34號工房外的電瓶車下；陽奉珍死于34號工房內(nèi)；李云龍受傷倒在34號工房外防爆墻（與33號工房之間的防護屏障）處；華遠(yuǎn)平死于33號工房安全出口附近處?！?20”救護車第一時間將傷者李云龍送往儀隴縣人民醫(yī)院進行搶救，3名死者遺體被及時送往儀隴縣殯儀館。同時，儀隴縣對事故現(xiàn)場進行全面管控，設(shè)置警戒線及警示標(biāo)志，落實專門警力，實施事故現(xiàn)場及周邊道路等外圍警戒隔離，組織專家對廠區(qū)危險物進行全面排查，逐一落實臨時管控措施。 
　　（三）事故傷亡情況 
　　1.陽奉珍，女，54歲，家住四川省儀隴縣雙勝鎮(zhèn)競賽村三組17號，身份證號碼：xxx，鑫和有限公司繞復(fù)引工， 2017年10月13日取得特種作業(yè)操作證，在本次事故中當(dāng)場死亡。 
　　2.唐勝雙，男，63歲，家住四川省儀隴縣復(fù)興鎮(zhèn)興貿(mào)街18號，身份證號碼：xxx，鑫和有限公司搬運工，未取得特種作業(yè)操作證，在本次事故中當(dāng)場死亡。 
　　3.華遠(yuǎn)平，男，64歲，家住重慶市梁平縣聚奎鎮(zhèn)高碑村4組7號，身份證號碼：xxx，鑫和有限公司繞復(fù)引工，未取得特種作業(yè)操作證，在本次事故中當(dāng)場死亡。 
　　4.李云龍，男，35歲，家住四川省儀隴縣三蛟鎮(zhèn)頂山村八組39號，身份證號碼：xxx、 ，鑫和有限公司搬運工（電瓶車司機），未取得特種作業(yè)操作證；在事故中受傷，經(jīng)醫(yī)院搶救無效于當(dāng)日18時死亡。 
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　　儀隴縣抽調(diào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、人社、司法等部門和單位人員，成立了4個事故善后處置工作專班，一對一全力安撫遇難者家屬，穩(wěn)妥做好后勤接待、賠償協(xié)議磋商簽訂等事宜；組織制定鑫和引線有限公司“3.19”爆炸事故信訪維穩(wěn)應(yīng)急預(yù)案，確保有效防范和處置不穩(wěn)定群體性事件；及時通過縣政府門戶網(wǎng)站向社會公開發(fā)布事故信息，防止發(fā)生網(wǎng)絡(luò)輿情炒作和散播虛假信息等情況。 
　　截至3月22日12時，鑫和有限公司分別與4名死者家屬簽訂了賠償協(xié)議；4名死者遺體已于3月24日前火化完畢。 
　　（五）廠區(qū)余藥處置情況 
　　儀隴縣政府成立由應(yīng)急、公安、相關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)有關(guān)人員組成的駐廠聯(lián)合工作組，全面負(fù)責(zé)廠區(qū)管理事務(wù)，并組織專家對廠區(qū)各工房、中轉(zhuǎn)庫危險物進行全面排查。儀隴縣政府聘請具有資質(zhì)的湖南豐信焰火公司對鑫和有限公司廠區(qū)危險物質(zhì)進行全面排查并安全有序處置。湖南豐信焰火公司按要求制訂了處置方案，該處置方案經(jīng)儀隴縣政府組織專家評審?fù)ㄟ^后，由儀隴縣公安局依法組織銷毀，銷毀工作于2019年4月29日全面結(jié)束。 
　?。?yīng)急救援評估 
　　事故發(fā)生后，鎮(zhèn)、縣兩級政府均在20分鐘內(nèi)接到事故報告，證明信息處理及時，沒有遲報、瞞報、漏報現(xiàn)象；從兩級政府均在第一時間啟動了應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場，并采取了相應(yīng)的應(yīng)急措施看，說明應(yīng)急響應(yīng)、應(yīng)急聯(lián)動及時，縣政府調(diào)度指揮有效；從設(shè)置警戒線、初步探明死亡情況、處理過程、善后工作、輿情控制、宣傳報道、死亡賠償、殘留危險物品銷毀工作看，說明應(yīng)急處置總體得力、有序、控制有效。 
　　三、事故原因和性質(zhì) 
　?。ㄒ唬┲苯釉?nbsp;
　　搬運工李云龍駕駛電瓶車違規(guī)進入^①正在進行繞引/包裝作業(yè)的34號工房門口，在倒車過程中因操作不當(dāng)，致使電瓶車尾部下方的牙包（后輪驅(qū)動電機和減速機機械部位）與位于34號工房外1號爆炸點位置的引線產(chǎn)品發(fā)生摩擦，導(dǎo)致1號炸點的引線發(fā)生燃爆。 
　?、佟稛熁ū窆こ淘O(shè)計安全規(guī)范》（GB 50161—2009）7.2.5 機動車不應(yīng)直接進入1.1級和1.3級建筑物內(nèi)，裝卸作業(yè)宜在各級危險性建筑物門前不小于2.5m以外處進行。 
　　34號工房區(qū)域爆炸后，爆炸波通過34號與33號之間的通道走廊（違規(guī)放置有引線），導(dǎo)致位于33號工房的3號爆炸點引線發(fā)生殉爆，形成第二次燃爆。 
　?。ǘ╅g接原因 
　　1.鑫和有限公司未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，現(xiàn)場管理混亂，事故隱患突出。 
　?。?）未落實安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程^①，致使隱患排查治理流于形式。鑫和有限公司未明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍、責(zé)任清單，法定代表人彭安政、實際控制人楊志強及安全生產(chǎn)管理人員不清楚其安全生產(chǎn)管理職責(zé)，從業(yè)人員不清楚自己的崗位安全職責(zé)；未落實進出廠登記制度^②，從業(yè)人員上下班簽到不全，且部份從業(yè)人員上班簽到時上下班一起簽；34號工房監(jiān)控設(shè)施無法正常使用，無任何信息^③；濕式制引中轉(zhuǎn)庫房無人管理、登記、分發(fā)半成品，由繞引工自己領(lǐng)取，且無人監(jiān)督；繞復(fù)引工房濕引和復(fù)引違規(guī)同時進行操作；隱患排查治理臺賬、安全風(fēng)險分級管控和事故隱患排查治理雙重預(yù)防機制臺賬弄虛作假。 
　?、佟稛熁ū裆a(chǎn)經(jīng)營安全規(guī)定》（原國家安全監(jiān)管總局令第93號）第六條 生產(chǎn)企業(yè)、批發(fā)企業(yè)應(yīng)當(dāng)建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全安全生產(chǎn)工作責(zé)任體系，制定并落實符合法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程?！?nbsp;
　　②《煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營安全規(guī)定》（原國家安全監(jiān)管總局令第93號）第十七條 生產(chǎn)企業(yè)、批發(fā)企業(yè)應(yīng)當(dāng)建立從業(yè)人員、外來人員、車輛進出廠（庫）區(qū)登記制度，對進出廠（庫）區(qū)的從業(yè)人員、外來人員、車輛如實登記記錄，隨時掌握廠（庫）區(qū)人員和車輛的情況。禁止無關(guān)人員和車輛進入廠（庫）區(qū)……。 
　?、邸稛熁ū裆a(chǎn)經(jīng)營安全規(guī)定》（原國家安全監(jiān)管總局令第93號）第十六條第二款 
　　生產(chǎn)企業(yè)、批發(fā)企業(yè)的危險品生產(chǎn)區(qū)、總倉庫區(qū)，應(yīng)當(dāng)確保二十四小時有人值班，并保持監(jiān)控設(shè)施有效、通信暢通。 
　?。?）違規(guī)超員超量^①生產(chǎn)。34號工房定員1人，從死傷者位置分布分析，該工房防護屏障所在區(qū)域內(nèi)實為3人。33號工房定量為15kg，但從 33號工房監(jiān)控視頻畫面暴露，事故發(fā)生前，每臺架子上正在繞制的引線卷12個（兩臺共兩個木架，分成24卷），工房左側(cè)防護屏障邊有1個帶引線木架，搬運工運來帶引線木架8件（按6kg/件計）；因此按該工房11個帶引線木架計，再結(jié)合存放于其他部位的藥量，該工房共有藥量約80kg，為工房定量的5.33倍。 
　　通過視頻^②類比，發(fā)現(xiàn)與34號工房相同工藝的36號工房（未發(fā)生事故）嚴(yán)重超量，除每臺架子上的正在繞制的12個引線卷（兩套設(shè)備共24卷，合計約12kg藥量）外，還存有成品干引線8件（24卷/件，500m/卷），約為72kg藥量；另有繞有濕引的木架2架，按6kg/件計，約為12kg。匯總計算推測該工房的總存藥量約為120kg，是定量（36號工房定量為15kg）的8倍。 
　　（3）危險工序作業(yè)使用無特種作業(yè)操作資質(zhì)人員^③。事故中死亡的4名危險工序作業(yè)人員，僅陽奉珍持有特種作業(yè)操作證 
　?、佟稛熁ū褡鳂I(yè)安全技術(shù)規(guī)程》（GB 11652-2012）第6.6條“紙引火線上漿、繞引每棟工房定員2人，定量15千克，單人單間，引錠與人應(yīng)分離，隔墻應(yīng)密封”。 
　　根據(jù)四川創(chuàng)安太平科技有限公司《安全現(xiàn)狀評價報告》（2016年9月）中的安全技術(shù)參數(shù)表核定，高氯酸鉀紙引線繞引/包裝工房定員為1人/棟，定量為15kg/棟。 
　?、谑鹿拾l(fā)生后，公安部門提取了鑫和有限公司生產(chǎn)廠區(qū)監(jiān)控錄像數(shù)據(jù)硬盤6個，并進行了恢復(fù)讀取，有3個通道無視頻，經(jīng)檢查視頻監(jiān)控設(shè)施未正常工作。經(jīng)查，34號工房視頻監(jiān)控設(shè)施在3月15日就不能正常使用，故調(diào)查組未能提取到34號工房的視頻監(jiān)控資料。 
　　③《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（原國家安全監(jiān)管總局令第30號）附件 
　　特種作業(yè)目錄10煙花爆竹安全作業(yè) 指從事煙花爆竹生產(chǎn)、儲存中的藥物混合、造粒、篩選、裝藥、筑藥、壓藥、搬運等危險工序的作業(yè)。10.3引火線制造作業(yè) 指從事引火線的制引、漿引、漆引、切引等作業(yè)。 
　　^①外，其他3人均無特種作業(yè)操作證。 
　?。?）未按照規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)。鑫和有限公司未按照國家有關(guān)規(guī)定^②對新進從業(yè)人員李云龍等進行“三級” 安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，只安排人帶李云龍熟悉電瓶車在廠區(qū)運行線路后就安排其上崗；2019年春節(jié)后復(fù)工，該公司計劃安排3天時間對從業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)，實際只是3月1日下午召開安全會，以會代訓(xùn)進行培訓(xùn)，由于當(dāng)時回廠人員較少，該公司就用以前開會簽名（未填寫時間）作為復(fù)工培訓(xùn)名冊應(yīng)付安全檢查。 
　　2.雙勝鎮(zhèn)日常安全檢查流于形式，未及時發(fā)現(xiàn)并消除重大生產(chǎn)安全事故隱患。 
　　在日常安全檢查中，雙勝鎮(zhèn)安辦未對鑫和有限公司開展從業(yè)人員資格情況檢查，也未發(fā)現(xiàn)長期存在大量使用無從業(yè)資格人員、編造虛假的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)記錄、各工序間藥物超量等重大事故隱患問題；且未按要求落實駐廠安全監(jiān)管員制度。 
　　3.儀隴縣應(yīng)急管理局未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，未依法督促 
　?、?017年10月13日，陽奉珍經(jīng)培訓(xùn)考核合格取得煙花爆竹安全作業(yè)特種作業(yè)操作證。 
　　2017年8月5日-8月14日，陽奉珍參加了四川省煙花爆竹安全監(jiān)督質(zhì)量監(jiān)測站舉辦的2017年第十一期特種作業(yè)人員培訓(xùn)，培訓(xùn)時間72學(xué)時；2017年8月14日上午9時，陽奉珍在四川省煙花爆竹安全監(jiān)督質(zhì)量監(jiān)測站機考室參加機考；2017年8月14日下午1時30分，陽奉珍在四川省煙花爆竹安全監(jiān)督質(zhì)量監(jiān)測站實作模擬考場參加實際操作考試，理論和實際操作考核合格。 
　?、凇吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。 
　　《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（原國家安全監(jiān)管總局令第3號，第63號、第80號修正）第十三條 第二款煤礦、非煤礦山、危險化學(xué)品、煙花爆竹、金屬冶煉等生產(chǎn)經(jīng)營單位新上崗的從業(yè)人員安全培訓(xùn)時間不得少于72學(xué)時，每年再培訓(xùn)的時間不得少于20學(xué)時。 
　　企業(yè)及時消除重大生產(chǎn)安全事故隱患。 
　　儀隴縣應(yīng)急管理局（原儀隴縣安全監(jiān)管局）未認(rèn)真對鑫和有限公司特種作業(yè)人員持證上崗情況開展檢查，致使本應(yīng)發(fā)現(xiàn)該公司存在長期大量使用無從業(yè)資格工人的情況而沒有及時發(fā)現(xiàn)；未對安全教育培訓(xùn)真實性、培訓(xùn)學(xué)時等情況進行核查；未嚴(yán)格按照《煙花爆竹作業(yè)安全技術(shù)規(guī)程》的規(guī)定，督促鑫和有限公司及時發(fā)現(xiàn)并消除超員超量的重大安全事故隱患。 
　　4.儀隴縣委政府未有效督促應(yīng)急管理局正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。 
　　儀隴縣委政府未進一步牢固樹立安全發(fā)展理念，安全發(fā)展紅線意識較為淡薄，未有效督促儀隴縣應(yīng)急管理局正確履行安全監(jiān)管職責(zé)，及時發(fā)現(xiàn)和督促消除鑫和有限公司存在的重大安全事故隱患。 
　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 
　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，儀隴縣鑫和引線有限公司“3?19”較大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 
　　四、對事故相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議 
　?。ㄒ唬┙ㄗh免于責(zé)任追究人員 
　　1.李云龍，男，駕駛電瓶車違規(guī)進入正在進行繞（復(fù)）引作業(yè)的34號工房門口，在倒車過程中因操作不當(dāng)，致使電瓶車尾部下方的牙包（后輪驅(qū)動電機和減速機機械部位）與位于34號工房外的引線產(chǎn)品發(fā)生摩擦，導(dǎo)致事故發(fā)生，因此對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)主要直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。 
　　2.唐勝雙，男，在搬運半成品過程中，未按照定量要求轉(zhuǎn)運半成品，造成33號、34號工房存放藥量超過定量規(guī)定，因此對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)重要直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。 
　　3.陽奉珍，女，在34號工房同時進行繞復(fù)引作業(yè)，造成34號工房存放藥量超過定量規(guī)定，因此對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)一般直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。 
　　4.華遠(yuǎn)平，男，在33號工房同時進行繞復(fù)引作業(yè)，造成33號工房存放藥量超過定量規(guī)定，因此對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)一般直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。 
　?。ǘ┙ㄗh追究刑事責(zé)任人員 
　　1.楊志強，男，鑫和有限公司實際控制人，分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機關(guān)依法處理。 
　　2.彭安政，男，鑫和有限公司法定代表人，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機依法處理。 
　　3.周越平，男，鑫和有限公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn) 
　　工作，兼任安全生產(chǎn)管理科科長，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機關(guān)依法處理。 
　　4.周爽，中共黨員，儀隴縣應(yīng)急管理局（原安全監(jiān)管局）危險化學(xué)品安全監(jiān)督股負(fù)責(zé)人。周爽作為鑫和有限公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理直接責(zé)任人，參與入股該企業(yè)，不正確履行監(jiān)管職責(zé)，對該公司長期大量使用無從業(yè)資格工人、安全教育培訓(xùn)造假、藥物超量等重大事故隱患，未及時發(fā)現(xiàn)、督促辦理、采取措施。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十七條、二十九條、九十四條和《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條之規(guī)定，擬給予其開除黨籍、開除公職處分，并移送檢察機關(guān)審查起訴。 
　?。ㄈ┙ㄗh給予黨紀(jì)、政務(wù)和組織處理人員 
　　1.李小紅，雙勝鎮(zhèn)政府鎮(zhèn)安辦主任，在對鑫和有限公司開展安全生產(chǎn)檢查時，未發(fā)現(xiàn)其長期存在大量使用無從業(yè)資格人員、編造虛假的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)記錄、各工序間藥物超量等重大事故隱患問題，存在履職不到位的問題，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，根據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第二條、第三條，依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第九項之規(guī)定，擬給予其政務(wù)記過處分。 

　　2.毛盛杜，中共黨員，雙勝鎮(zhèn)黨委委員、政府副鎮(zhèn)長，分管安全工作，在對鑫和有限公司開展安全生產(chǎn)檢查過程中，未對作業(yè)人員的從業(yè)資格情況開展檢查，也未發(fā)現(xiàn)長期存在大量使用無從業(yè)資格人員、編造虛假的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)記錄、各工序間藥物超量等重大事故隱患問題；未按要求落實駐廠安全監(jiān)管員制度，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第二條、第三條、第六條之規(guī)定，擬給予其政務(wù)警告處分。 
　　3.余茂華，儀隴縣應(yīng)急管理局（原安全監(jiān)管局）危險化學(xué)品安全監(jiān)督股工作人員，在參與對鑫和有限公司進行安全檢查過程中，未正確履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對應(yīng)該發(fā)現(xiàn)且能夠發(fā)現(xiàn)的生產(chǎn)安全事故隱患未能及時發(fā)現(xiàn)，致使未能及時督促消除該公司長期使用無特種作業(yè)操作證人員作業(yè)、未按照國家規(guī)定開展安全教育培訓(xùn)和超員超量作業(yè)等重大事故隱患，對該事故負(fù)有直接責(zé)任，根據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第二條、第三條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第九項之規(guī)定，擬給予其政務(wù)記過處分。 
　　4.張朝，中共黨員，儀隴縣安全生產(chǎn)監(jiān)察執(zhí)法大隊（以下簡稱執(zhí)法大隊）副大隊長，2018年1月至2019年1月主持大隊工作（大隊長廖文泉脫產(chǎn)掛職二道鎮(zhèn)黨委副書記，工作人員張鑫脫產(chǎn)任二道鎮(zhèn)明光村駐村第一書記），因執(zhí)法大隊開展執(zhí)法檢查需由2名以上具備執(zhí)法資格的人員參與，張朝曾向原縣安全監(jiān)管局反映過多次，要求增派人員參與執(zhí)法，因人員緊缺，原儀隴縣安全監(jiān)管局至事故發(fā)生前未能及時將人員配備到位。因此，執(zhí)法大隊僅在2018年11月19日對鑫和有限公司開展過1次執(zhí)法檢查，未達到2018年安全生產(chǎn)監(jiān)察執(zhí)法計劃規(guī)定的抽查頻次（每季度1次）；同時，檢查中也未發(fā)現(xiàn)該公司長期存在大量使用無從業(yè)資格工人等重大生產(chǎn)安全事故隱患，存在安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察履職不到位的問題，副大隊長張朝作為負(fù)責(zé)人，擬對其進行批評教育。 
　　5.王紅雨，中共黨員，儀隴縣應(yīng)急管理局黨組成員、副局長，2008年6月至今分管煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營安全監(jiān)管工作，未正確履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，未及時發(fā)現(xiàn)和督促鑫和有限公司整改長期使用無特種作業(yè)操作證人員作業(yè)、未按照國家規(guī)定開展安全教育培訓(xùn)和超員超量作業(yè)等重大事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，擬給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分并按程序免去其儀隴縣應(yīng)急管理局黨組成員、副局長職務(wù)。 
　　6.彭安林，中共黨員，儀隴縣應(yīng)急管理局局長，主持全面工作，未認(rèn)真督促?；?、執(zhí)法大隊依法對鑫和有限公司開展安全執(zhí)法檢查，未及時發(fā)現(xiàn)和督促其整改長期使用無特種作業(yè)操作證人員作業(yè)、未按照國家規(guī)定開展安全教育培訓(xùn)和超員超量作業(yè)等重大事故隱患，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，擬給予其黨內(nèi)警告處分。 
　　7.吳翰林，中共黨員，南充市本屆人大代表，儀隴縣政府副縣長，2019年2月至今協(xié)助分管全縣安全生產(chǎn)工作，對重點行業(yè)安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，對本次事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。鑒于其任職時間短，協(xié)助分管安全工作僅1個月，在事故發(fā)生后，積極主動參與善后處理工作，防止次生事故發(fā)生。根據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條，《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》第十八條、第十九條之規(guī)定，擬對其進行批評教育。 
　　8.李虹波，中共黨員，儀隴縣本屆人大代表，儀隴縣委常委、常務(wù)副縣長，分管安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真督促縣主管部門履職，對全縣?；沸袠I(yè)未開展全覆蓋檢查，特別是對鑫和有限公司重大安全隱患情況掌握了解不深入、不細(xì)致，導(dǎo)致本次事故發(fā)生，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。鑒于其本人在事故發(fā)生后，主動作為、積極參與善后處置工作，較短時間內(nèi)妥善處理賠付、死者家屬安撫，有效防止次生事故發(fā)生，未造成不良社會影響。根據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條，《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》第十八條、第十九條之規(guī)定，擬對其進行誡勉談話。 
　?。ㄋ模┙ㄗh給予行政處罰人員 
　　1.周越平，男，鑫和有限公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作，兼任安全生產(chǎn)管理科科長，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局報省應(yīng)急管理廳依法撤銷周越平安全生產(chǎn)管理知識和能力考核合格證。 
　　2.陳然，女，鑫和有限公司專職安全員，負(fù)責(zé)收集整理安全生產(chǎn)管理資料工作，編造虛假的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)記錄，對事故發(fā)生負(fù)有一般管理責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局報省應(yīng)急管理廳依法撤銷陳然安全生產(chǎn)管理知識和能力考核合格證。 

　?。ㄎ澹┙ㄗh給予行政處罰單位 
　　儀隴縣鑫和引線有限公司未按照規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)，使用無特種作業(yè)操作證人員從事煙花爆竹危險工序作業(yè)，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除超員超量生產(chǎn)、安全規(guī)章制度和操作規(guī)程不落實等事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局給予行政處罰；同時建議由儀隴縣人民政府依法予以關(guān)閉。 
　　（六）其他處理建議 
　　責(zé)成儀隴縣委、縣政府向市委、市政府作出深刻檢討，儀隴縣應(yīng)急管理局向儀隴縣委、縣政府作出深刻檢討，并舉一反三，引以為戒，采取有力措施，避免類似事故再次發(fā)生。 
　　五、事故防范和整改措施 
　　針對事故暴露出的問題，為深刻汲取事故教訓(xùn)，強化煙花爆竹企業(yè)安全管理，市紀(jì)委監(jiān)委專門拍攝了事故警示教育片，加強對全市安全生產(chǎn)監(jiān)管干部警示教育，從緊從嚴(yán)壓實安全生產(chǎn)責(zé)任，抓好各項安全工作落實落地。同時，為防范遏制同類事故再次發(fā)生，提出以下具體整改措施： 

　?。ㄒ唬┻M一步強化安全紅線意識 
　　各地、各有關(guān)部門要進一步牢固確立安全發(fā)展的科學(xué)理念，以對黨和人民高度負(fù)責(zé)的精神，始終堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，要按照《南充市黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實施辦法》，切實擔(dān)起“促一方發(fā)展，保一方平安”的政治責(zé)任，切實把安全生產(chǎn)責(zé)任制落到實處；要堅持黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)，堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，認(rèn)真分析研判安全風(fēng)險，研究解決具體困難，落實風(fēng)險防范措施，通過組織暗查暗訪、督導(dǎo)促檢查等方式，加強對本行政區(qū)域內(nèi)煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患和違法行為，要立即督促有關(guān)單位及時處置和排除。 
　?。ǘ┻M一步深化煙花爆竹安全專項整治 
　　各地要組織對轄區(qū)煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)開展定員、定量執(zhí)行情況的專項檢查，嚴(yán)厲打擊超許可范圍、超人員、超藥量和擅自改變工房用途的違法違規(guī)行為；加強危險工（庫）房、重點作業(yè)場所視頻監(jiān)控、智能識別等技防手段的運用，嚴(yán)防生產(chǎn)現(xiàn)場粉塵積聚和監(jiān)控、報警設(shè)施失靈等問題；督促企業(yè)嚴(yán)格按照《煙花爆竹工程設(shè)計安全規(guī)范》（GB50161-2009）、《煙花爆竹作業(yè)安全技術(shù)規(guī)程》（GB11652-2012）等強制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范開展生產(chǎn)經(jīng)營活動，嚴(yán)防超能力突擊生產(chǎn)；建立安全檢查臺賬，對檢查發(fā)現(xiàn)的“三超一改”違法違規(guī)行為，依據(jù)《煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營安全規(guī)定》（原國家安全監(jiān)管總局令第93號）第三十八條的規(guī)定，一律依法按規(guī)定上限處罰。 
　　（三）進一步提升煙花爆竹作業(yè)人員專業(yè)素質(zhì) 
　　切實提高煙花爆竹從業(yè)人員自我安全保護的意識和能力，從源頭上遏制煙花爆竹事故，煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營單位要按照《安全生產(chǎn)法》、《煙花爆竹安全管理條例》和《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)章，建立健全安全培訓(xùn)制度，加強對新進員工的安全教育培訓(xùn)，保證其具備本崗位安全操作、自救互救以及應(yīng)急處置所需的知識和技能后。有培訓(xùn)條件的，要自己組織對職工特別是從事藥物混合、造粒、篩選、裝藥、筑藥、壓藥、切引、搬運等危險工序作業(yè)人員的培訓(xùn)；沒有培訓(xùn)條件的，要按照有關(guān)部門的要求，組織職工到有關(guān)部門確定的培訓(xùn)機構(gòu)進行培訓(xùn)。 
　　各級應(yīng)急管理部門要加強培訓(xùn)的組織協(xié)調(diào)，積極創(chuàng)造條件，組織開展“送教上門”活動，并要強化對安全培訓(xùn)情況的監(jiān)督檢查，督促企業(yè)落實對煙花爆竹從業(yè)人員的安全培訓(xùn)。 
　?。ㄋ模┻M一步加強安全風(fēng)險管控 
　　各地要根據(jù)煙花爆竹行業(yè)特點，加強對煙花爆竹企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員、危險工序從業(yè)人員、特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)及全員教育培訓(xùn)情況和員工持證上崗情況；安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實情況，企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程是否健全并有效落實；職工出入廠登記管理制度和藥物領(lǐng)用登記管理制度等各項制度建立及落實情況，安全生產(chǎn)操作規(guī)程制定及執(zhí)行情況；《煙花爆竹企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》落實情況，特別是“三庫四防”（中轉(zhuǎn)庫、藥物總庫、成品總庫和防爆、防火、防雷、防靜電）達標(biāo)情況；煙花爆竹監(jiān)控設(shè)施是否符合《煙花爆竹企業(yè)監(jiān)控系統(tǒng)通用技術(shù)條件》，確保對1.1級工房、藥物、半成品、成品倉庫的出入口，工作人員5人以上的工房等實施全面監(jiān)控，達到杜絕“三超一改”、違章作業(yè)、違規(guī)進入等情況發(fā)生，達到監(jiān)控保存在30日且能完全回放功能要求，達到保障安全生產(chǎn)目的。企業(yè)是否存在分包轉(zhuǎn)包、“三超一改”、貼牌生產(chǎn)假冒產(chǎn)品等違法違規(guī)行為；帶藥危險工序是否使用超齡員工，是否執(zhí)行高溫雷雨等惡劣天氣停產(chǎn)制度；隱患排查自查自改制度落實情況，是否依法建立臺賬，達到自查、自改、自報和閉環(huán)管理；是否執(zhí)行產(chǎn)品流向信息管理制度、產(chǎn)品出廠時嚴(yán)格查驗購貨方煙花爆竹運輸資質(zhì)和運輸證等合法手續(xù)；使用的電瓶車是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)，電氣線路是否規(guī)范，通行路線不得進入1.1級防爆區(qū)域內(nèi)，是否定期清理工房內(nèi)藥物粉塵。 
　　（五）進一步督促企業(yè)全面履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任 
　　煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營單位要認(rèn)真汲取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，切實抓好安全生產(chǎn)工作。一是建立健全覆蓋企業(yè)各層級、各部門、各類人員的全員崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，全面落實領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門責(zé)任和全員責(zé)任，明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍、責(zé)任清單，健全并落實企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。二是加強安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，對從業(yè)人員按照規(guī)定組織開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。特種作業(yè)人員必須具備特種崗位作業(yè)的專業(yè)技能，持證上崗。 
　?。┻M一步加強作業(yè)現(xiàn)場的生產(chǎn)安全管理 
　　針對煙花爆竹行業(yè)的高危性，生產(chǎn)經(jīng)營單位要遵從“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，確保作業(yè)現(xiàn)場的絕對安全。加強對工房人員配置、藥物定量、成品和半成品存放的管理，嚴(yán)禁在同一工房內(nèi)同時進行繞復(fù)引作業(yè)，嚴(yán)禁在搬運作業(yè)過程中對成品和半成品碰撞、拖拉、摩擦、翻滾和震動，嚴(yán)禁煙花爆竹運輸車輛在搬運作業(yè)過程中不按規(guī)定停放，切實加強日常安全檢查，采取安全監(jiān)控、巡查檢查等措施，及時發(fā)現(xiàn)、糾正違反操作規(guī)程和規(guī)章制度的行為。 

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