濟南鋆晟建材有限公司“3.11”一般機械傷害事故調(diào)查報告
2019年3月11日上午10時10分左右,位于濟陽街道辦事處(洼里王村)的濟南鋆晟建材有限公司院內(nèi),山東海力特凱特機械科技有限公司為該公司安裝混凝土攪拌樓(站),進行調(diào)試驗收過程中發(fā)生一起機械傷害事故,事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約160萬元。
一、事故發(fā)生單位概況及相關(guān)人員情況
(一)事故發(fā)生單位概況:
濟南鋆晟建材有限公司。經(jīng)濟類型:有限責任公司(自然人投資或控股);法定代表人:楊宏香;總經(jīng)理:菅仲軍;統(tǒng)一社會信用代碼:9137012697452161H;公司住所:山東省濟南市濟陽區(qū)濟陽街道辦事處洼里王村(省道248線東濟德公路南)。注冊資本:兩仟萬元整;成立日期:2009年11月16日。經(jīng)營范圍:商品混凝土生產(chǎn)、銷售;建材銷售;普通貨車道路運輸;集裝箱道路運輸;冷藏車道路運輸;罐車道路運輸;建筑工程機械與設備租賃服務(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動)。
山東海力特凱特機械科技有限公司。經(jīng)濟類型:其他有限責任公司;法定代表人:李兆偉;統(tǒng)一社會信用代碼:91370921MA3N3QDW5R;住所:山東省泰安市寧陽縣磁窯經(jīng)濟開發(fā)區(qū)(海力華鴻汽車制動配件有限公司院內(nèi));注冊資本:兩仟萬元整;成立時間:2018年05月10日。經(jīng)營范圍:無人機研發(fā)、生產(chǎn)、銷售(憑許可證經(jīng)營);建筑機械設備、礦山機械設備、化工機械設備、輸送設備、工業(yè)自動系統(tǒng)、脫硫系統(tǒng)設備及環(huán)保除塵設備研發(fā)、制造、銷售(不含特種設備);齒輪變速箱及其配套設備研發(fā)、制造、加工、銷售及技術(shù)服務;非標金屬結(jié)構(gòu)件的研發(fā)加工、安裝;鋼結(jié)構(gòu)加工、安裝;農(nóng)業(yè)機械技術(shù)開發(fā)、技術(shù)推廣、技術(shù)咨詢服務;農(nóng)業(yè)機械服務;農(nóng)機具、教學用模型、儀器儀表、金屬材料、五金產(chǎn)品、建材、電器元件、計算機、電子產(chǎn)品(衛(wèi)星地面接受設施除外)、辦公設備耗材銷售;進出口貿(mào)易(進出口國營貿(mào)易管理貨物除外)。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動)。
(二)相關(guān)人員情況:
菅仲軍,濟南鋆晟建材有限公司總經(jīng)理,公司實際控制人。
楊宏香,濟南鋆晟建材有限公司法定代表人(菅仲軍妻子)。
楊延軍,濟南鋆晟建材有限公司生產(chǎn)廠長,現(xiàn)場負責人。
孫西峰,個人,濟南鋆晟建材有限公司雇用維修作業(yè)人員(包清工)。
王延華,在濟南鋆晟建材有限公司維修作業(yè)的維修工。
李兆偉,山東海力特凱特機械科技有限公司法定代表人,總經(jīng)理,公司控股。
二、事故經(jīng)過及救援情況
(一)事故經(jīng)過
2018年12月22日,濟南鋆晟建材有限公司(以下簡稱鋆晟建材)與山東海力特凱特機械科技有限公司(以下簡稱海力特公司)簽訂購銷合同,購置一套型號為HZS270混凝土攪拌設備。根據(jù)合約海力特公司于2019年2月14日開始給鋆晟建材發(fā)運設備并派人進行安裝,2月28日安裝完畢,進入驗收調(diào)試階段。鋆晟建材于2019年2月底將公司設備設施的檢維修業(yè)務承包給孫西峰(包清工)。孫西峰從勞務市場找到王延華、石興良等工人實施檢維修作業(yè)。按照安裝調(diào)試進度,新購置的攪拌設備3月11日上午進行帶負荷試機。8時許,海力特公司的安裝工張?zhí)?、張洪波對設備進行現(xiàn)場巡查后,電話告知鋆晟建材操作室的操作員李延清啟動攪拌機、提升機輸送帶、平皮帶、配料機等攪拌設備。試機期間,孫西峰安排兩名維修工石興良、王延華用槽鋼對提升機輸送帶的支架進行加固。王延華負責下料,石興良負責焊接。上午10時10分左右,石興良、王延華焊接完提升機輸送帶下端支架上的一根斜撐后,王延華拿槽鋼測量尺寸時,槽鋼上端卡在轉(zhuǎn)動的傳輸帶上,槽鋼下端卡在傳輸帶支架基座處,傳輸帶帶動槽鋼將王延華擠在已經(jīng)焊好的斜撐和槽鋼中間,造成王延華胸部受傷。
(二)事故救援處置情況
事故發(fā)生后,孫西峰撥打了120急救電話?,F(xiàn)場人員孫西峰、石興良、楊好同、楊光樹等人用倒鏈松開傳輸帶的配重,將王延華救出。救護車將王延華送往濟陽區(qū)中醫(yī)院進行搶救。11時10分左右,王延華經(jīng)搶救無效死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本次事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約160萬元。
死者基本情況表
姓 名 | 性別 | 年齡 | 工種 | 傷害 程度 | 家庭住址 |
王延華 | 男 | 56歲 | 農(nóng)民工 | 死亡 | 山東省濟南市濟陽區(qū)垛石鎮(zhèn)前王村 |
四、事故發(fā)生原因及性質(zhì):
(一)直接原因
王延華在運轉(zhuǎn)著的提升機傳輸帶下對支架進行加固作業(yè),傳輸帶帶動槽鋼對王延華身體造成擠壓,是造成事故的直接原因。
(二)間接原因
1.山東海力特凱特機械科技有限公司在為鋆晟建材安裝調(diào)試混凝土攪拌站過程中,公司現(xiàn)場人員張?zhí)?、張洪波對雙方簽訂的合同中安全要求內(nèi)容不清楚,未嚴格遵守雙方合同第五、2、(1)條,關(guān)于“設備驗收后賣方將設備移交買方管理和使用”的約定。在驗收調(diào)試階段,兩人未嚴格落實安全責任?,F(xiàn)場未設置安全警示標志,未及時發(fā)現(xiàn)維修人員冒險作業(yè)行為,并嚴格制止。海力特公司未制定設備安裝調(diào)試有關(guān)的安全技術(shù)規(guī)范和注意事項,現(xiàn)場未劃定安全警示區(qū)域,未認識到設備未移交前公司應有的安全管理的責任,履職不到位。
2.濟南鋆晟建材有限公司履行安全生產(chǎn)主體責任不到位,混凝土攪拌設備安裝調(diào)試現(xiàn)場安全管理混亂。未組織孫西峰及維修工石興良、王延華等人進行安全培訓。未對檢維修作業(yè)現(xiàn)場進行安全檢查。生產(chǎn)廠長楊延軍在試機時發(fā)現(xiàn)傳送帶支架晃動,認為不夠牢固,匯報給公司總經(jīng)理菅仲軍.由于生產(chǎn)任務緊張,為使新設備盡快投產(chǎn),菅仲軍未與賣方溝通,就安排孫西峰對攪拌站提升機傳輸帶支架進行加固作業(yè),協(xié)同設備方加快安裝調(diào)試進程。作業(yè)期間雙方均未安排專人進行安全技術(shù)協(xié)調(diào)。公司管理人員違章指揮,維修工人冒險作業(yè),人員安全意識淡薄、安全素質(zhì)低下,安全管理存在重大隱患。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定,此事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議
(一)對相關(guān)人員責任認定和處理建議
1.王延華,違規(guī)在運行的設備上進行危險作業(yè),被傳送帶擠壓致死,對此次事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡,建議免于責任追究。
2.孫西峰,現(xiàn)場維修作業(yè)的負責人,在雇用兩名維修人員時,未查實兩人是否持有特種作業(yè)操作資格證,未嚴格履行安全管理責任,在未保證安全的情況下,安排兩名工人從事維修作業(yè),對此次事故負有責任。建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。
3.楊延軍,濟南鋆晟建材有限公司生產(chǎn)廠長,不熟悉海力特公司與鋆晟建材關(guān)于設備安裝驗收調(diào)試階段安全管理的相關(guān)約定,在發(fā)現(xiàn)孫西峰、石興良、王延華等人員的危險操作時未加制止,履行安全管理職責不到位。建議由濟南鋆晟建材有限公司依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度對其進行處理。
4.菅仲軍,作為濟南鋆晟建材有限公司主要負責人,在生產(chǎn)任務緊張的情況下,忽視安全工作,違反與海力特公司合同中有關(guān)設備安裝變更的有關(guān)規(guī)定,私自安排人員對設備進行加固作業(yè),對事故發(fā)生負有責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定,建議由濟南市濟陽區(qū)應急管理局對其處上一年年收入30%的罰款。
5.李兆偉,作為山東海力特凱特機械科技有限公司主要負責人,在設備安裝過程中未制定嚴格的安全操作注意事項,未認真履行與買方達成的有關(guān)合約,對本廠人員教育管理不到位,對設備驗收調(diào)試階段工作指導不力。對事故的發(fā)生負有責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定,建議由濟南市濟陽區(qū)應急管理局對其處上一年年收入30%的罰款。
(二)對有關(guān)單位責任認定和處理建議
1.山東海力特凱特機械科技有限公司。未嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任,在設備安裝驗收調(diào)試等活動中,未制定有關(guān)的安全操作規(guī)程,未設置警示標識,對現(xiàn)場安裝人員安全教育培訓不到位,在設備未交付買方前,未嚴格履行安全義務,對事故負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項之規(guī)定, 建議由濟南市濟陽區(qū)應急管理局對其處20萬元的罰款。
2.濟南鋆晟建材有限公司。未嚴格遵守與賣方達成的合同約定,搶工期,違章指揮,違規(guī)作業(yè),安全管理工作混亂,對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項之規(guī)定, 建議由濟南市濟陽區(qū)應急管理局對其處20萬元的罰款。
六、事故防范和整改措施建議
針對事故暴露出的問題,為認真吸取事故教訓,舉一反三,有效預防類似事故的發(fā)生,提出以下防范措施和建議:
1.山東海力特凱特機械科技有限公司,要認真吸取事故教訓,制定設備安裝的有關(guān)安全技術(shù)規(guī)范,根據(jù)實際情況完善與買方的購銷合同,明確相互的安全責任義務。對在廠外安裝人員加強安全教育培訓,提高安全防范意識,增強設備未交付前的主體責任,堵塞安全漏洞,防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
2.濟南鋆晟建材有限公司,要認真學習并切實遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī),杜絕違規(guī)操作,要做到抓生產(chǎn)同時抓安全,不安全不生產(chǎn)。全面加強教育培訓,切實加強和提高人員的安全素質(zhì),在打牢安全基礎(chǔ)上下功夫。杜絕此類事故的發(fā)生。
3.濟南市濟陽區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局要全面加強行業(yè)監(jiān)管,開展本行業(yè)的安全大檢查,督促有關(guān)企業(yè)建立安全生產(chǎn)風險分級管控和隱患排查治理長效機制,切實履行好監(jiān)管責任。
4.濟陽街道辦事處要經(jīng)常開展轄區(qū)企業(yè)安全檢查活動,及時發(fā)現(xiàn)安全問題,履行好安全管理的屬地責任。
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