2019年6月6日凌晨5時(shí)29分，某冶煉廠熔鑄工序307班鋅錠碼垛作業(yè)線機(jī)械臂主操手（小組長(zhǎng)）金某在自動(dòng)碼錠機(jī)組未停機(jī)情況下，從未關(guān)閉的隔離欄安全門進(jìn)入自動(dòng)碼錠機(jī)作業(yè)區(qū)域，在機(jī)械臂作業(yè)半徑內(nèi)進(jìn)行場(chǎng)地衛(wèi)生清掃。

事故直接原因初步分析

  金某違反云某有限公司《機(jī)械臂安全環(huán)保技術(shù)操作規(guī)范》Q/YCQXJ3060.新增-2019中4.3.5“嚴(yán)禁在機(jī)械臂作業(yè)時(shí)進(jìn)入作業(yè)區(qū)域空間” ，以及5.3.2.3“機(jī)械臂斷電后，操作人員方可進(jìn)入作業(yè)半徑內(nèi)”的規(guī)定，違章進(jìn)入自動(dòng)碼錠機(jī)機(jī)械臂作業(yè)半徑區(qū)域進(jìn)行清掃作業(yè)。

 事故暴露出的問(wèn)題

（一）違反“十條禁令”行為未能得到有效遏制和杜絕，金某違反第八條“嚴(yán)禁違章穿越或進(jìn)入正在運(yùn)轉(zhuǎn)的設(shè)備設(shè)施”，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）對(duì)《機(jī)械臂安全環(huán)保技術(shù)操作規(guī)范》、《機(jī)械臂技術(shù)規(guī)范》教育培訓(xùn)不到位，未組織有針對(duì)性的復(fù)崗培訓(xùn)考試，培訓(xùn)質(zhì)量不高，員工安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)。

（三）安全防護(hù)設(shè)施不完善，隔離欄安全門與機(jī)械臂未有效連鎖。

（四）現(xiàn)場(chǎng)人員未能清晰掌握機(jī)械臂手臂發(fā)生人員困住的解救措施，應(yīng)急處置能力不足。