事故經(jīng)過：

2010年5月26日，中油燃料油股份有限公司與中國(guó)聯(lián)合石油有限責(zé)任公司（與中石油國(guó)際事業(yè)有限公司合署辦公）簽訂了事故涉及原油的代理采購確認(rèn)單。在原油運(yùn)抵大連港一周前，中油燃料油股份有限公司得知此批原油硫化氫含量高，需要進(jìn)行脫硫化氫處理，于7月8日與天津輝盛達(dá)石化技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱天津輝盛達(dá)公司）簽訂協(xié)議，約定由天津輝盛達(dá)公司提供“脫硫化氫劑”，由上海祥誠商品檢驗(yàn)技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱上海祥誠公司）負(fù)責(zé)加注作業(yè)。7月9日，中國(guó)聯(lián)合石油有限責(zé)任公司原油部向大連中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)有限公司下達(dá)原油入庫通知，注明硫化氫脫除作業(yè)由上海祥誠公司協(xié)調(diào)。7月11日至14日，大連中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)有限公司、上海祥誠公司大連分公司和中石油大連石化分公司石油儲(chǔ)運(yùn)公司的工作人員共同選定原油罐防火堤外2號(hào)輸油管道上的放空閥作為“脫硫化氫劑”的臨時(shí)加注點(diǎn)。

7月15日15時(shí)30分左右，“宇宙寶石”油輪開始向國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)公司原油罐區(qū)卸油，卸油作業(yè)在兩條輸油管道同時(shí)進(jìn)行。7月15日15時(shí)45分，外籍“宇宙寶石”號(hào)油輪開始向原油庫卸油。

20時(shí)左右，上海祥誠公司和輝盛達(dá)公司作業(yè)人員開始通過原油罐區(qū)內(nèi)一條輸油管道（內(nèi)徑0.9米）上的排空閥，向輸油管道中注入“脫硫化氫劑”。天津輝盛達(dá)公司人員負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)7月16日13時(shí)左右，油輪暫停卸油作業(yè)，但注入脫硫劑的作業(yè)沒有停止。上海祥誠公司和天津輝盛達(dá)公司現(xiàn)場(chǎng)人員在得知油輪停止卸油的情況下，繼續(xù)將剩余的約22.6噸“脫硫化氫劑”加入管道，18時(shí)左右，在注入了88立方米脫硫劑后，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員加水對(duì)脫硫劑管路和泵進(jìn)行沖洗。18時(shí)8分左右，靠近脫硫劑注入部位的輸油管道突然發(fā)生爆炸，引發(fā)火災(zāi)，造成部分輸油管道、附近儲(chǔ)罐閥門、輸油泵房和電力系統(tǒng)損壞和大量原油泄漏。事故導(dǎo)致儲(chǔ)罐閥門無法及時(shí)關(guān)閉，火災(zāi)不斷擴(kuò)大。原油順地下管溝流淌，形成地面流淌火，火勢(shì)蔓延。事故造成103號(hào)罐和周邊泵房及港區(qū)主要輸油管道嚴(yán)重?fù)p壞，部分原油流入附近海域。

直接原因：

中石油國(guó)際事業(yè)有限公司（中國(guó)聯(lián)合石油有限責(zé)任公司）下屬的大連中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)有限公司同意、中油燃料油股份有限公司委托上海祥誠公司使用天津輝盛達(dá)公司生產(chǎn)的含有強(qiáng)氧化劑過氧化氫的“脫硫化氫劑”，違規(guī)在原油庫輸油管道上進(jìn)行加注“脫硫化氫劑”作業(yè)，并在油輪停止卸油的情況下繼續(xù)加注，造成“脫硫化氫劑”在輸油管道內(nèi)局部富集，發(fā)生強(qiáng)氧化反應(yīng)，導(dǎo)致輸油管道發(fā)生爆炸，引發(fā)火災(zāi)和原油泄漏。

間接(管理)原因：

1、上海祥誠公司違規(guī)承攬加劑業(yè)務(wù)。 2、天津輝盛達(dá)公司違法生產(chǎn)“脫硫化氫劑”，并隱瞞其危險(xiǎn)特性。 3、中國(guó)石油國(guó)際事業(yè)有限公司（中國(guó)聯(lián)合石油有限責(zé)任公司）及其下屬公司安全生產(chǎn)管理制度不健全，未認(rèn)真執(zhí)行承包商施工作業(yè)安全審核制度。 4、中油燃料油股份有限公司未經(jīng)安全審核就簽訂原油硫化氫脫除處理服務(wù)協(xié)議。 5、中石油大連石化分公司及其下屬石油儲(chǔ)運(yùn)公司未提出硫化氫脫除作業(yè)存在安全隱患的意見。 6、中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司和中國(guó)石油天然氣股份有限公司對(duì)下屬企業(yè)的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位。 7、大連市安全監(jiān)管局對(duì)大連中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)有限公司的安全生產(chǎn)工作監(jiān)管檢查不到位。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理和李克強(qiáng)、周永康、張德江、馬凱、孟建柱等中央領(lǐng)導(dǎo)同志立即作出重要指示。受黨中央、國(guó)務(wù)院委托，中共中央政治局委員、國(guó)務(wù)院副總理張德江同志連夜率國(guó)務(wù)院有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志緊急趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指揮指導(dǎo)事故滅火救援工作，要求盡快查明事故原因，依法依規(guī)追究事故責(zé)任，并舉一反三，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作；安全監(jiān)管總局、公安部要將此事故迅速通報(bào)全國(guó)，責(zé)令各地區(qū)、各部門和單位吸取教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、銷售等環(huán)節(jié)的安全管理，特別是對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品集中的工業(yè)園區(qū)，要采取有力措施，確保安全。遼寧省和大連市在公安部等有關(guān)部門的指導(dǎo)下，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有關(guān)負(fù)責(zé)同志靠前指揮，先后調(diào)集3000余名消防官兵、348臺(tái)各類消防車輛、17艘海上消防船只參與撲救。在張德江副總理的直接指揮下，采取“滅、堵、防”的科學(xué)撲救方法，千方百計(jì)控制火勢(shì)，采取多種措施保護(hù)附近的液體化工產(chǎn)品罐區(qū)，想方設(shè)法切斷泄漏源。經(jīng)過全體參戰(zhàn)人員的頑強(qiáng)撲救，17日9時(shí)45分，事故現(xiàn)場(chǎng)明火基本被撲滅，救援工作取得決定性勝利。

防范措施：

“7.16”事故經(jīng)濟(jì)損失和社會(huì)影響重大，周邊海域受到污染，教訓(xùn)極為深刻。其后，中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司在大連所屬企業(yè)又相繼發(fā)生了3起事故，充分暴露出中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司在大連所屬部分企業(yè)在危險(xiǎn)化學(xué)品管理中存在嚴(yán)重問題。為深刻吸取該4起事故教訓(xùn)，全面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品管理，有效防范和堅(jiān)決遏制重特大事故的發(fā)生，努力促進(jìn)全國(guó)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，現(xiàn)提出以下要求： （一）立即組織開展對(duì)已投用石油庫的安全檢查。地方各級(jí)人民政府和有關(guān)企業(yè)要立即組織對(duì)建成投用的所有石油庫進(jìn)行全面安全檢查，檢查油庫在規(guī)劃布局、油庫設(shè)計(jì)、本質(zhì)安全、管理體制和管理責(zé)任落實(shí)、規(guī)章制度建立、人員素質(zhì)、安全生產(chǎn)、應(yīng)急管理等方面存在的問題和隱患，限期徹底整改。各地區(qū)要對(duì)石油庫開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，全面查找、消除安全隱患，對(duì)規(guī)模大、品種多、風(fēng)險(xiǎn)高、處于敏感區(qū)域的石油庫，要督促企業(yè)采取有效措施提高安全設(shè)防等級(jí)。 （二）組織對(duì)石油庫擬建和在建項(xiàng)目進(jìn)行全面清理整頓。地方各級(jí)人民政府要組織相關(guān)部門，對(duì)本轄區(qū)內(nèi)擬建和已批準(zhǔn)在建的石油庫建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行全面清理整頓。清理整頓工作要重點(diǎn)檢查在建石油庫是否依法依規(guī)履行了相關(guān)項(xiàng)目核準(zhǔn)和相關(guān)審查手續(xù)，選址、布局是否滿足安全需要，是否全面吸取了“7.16”事故教訓(xùn)，進(jìn)一步完善設(shè)計(jì)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要采取有針對(duì)性的防范措施，確保新建、在建石油庫滿足安全要求。要組織對(duì)石油庫擬建項(xiàng)目再次進(jìn)行安全論證，不能確保安全的，嚴(yán)禁建設(shè)。 （三）地方各級(jí)人民政府要認(rèn)真貫徹落實(shí)新修訂的《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第591號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)規(guī)劃專門用于危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存的區(qū)域，合理布局專門區(qū)域內(nèi)的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存裝置，統(tǒng)籌解決區(qū)域安全及相關(guān)應(yīng)急處置等問題，提高區(qū)域抗御危險(xiǎn)化學(xué)品事故災(zāi)害的能力；對(duì)新建危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存專門區(qū)域，要編制安全等專項(xiàng)規(guī)劃。 （四）危險(xiǎn)化學(xué)品單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。要堅(jiān)決貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，全面落實(shí)《國(guó)務(wù)院通知》要求，切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；完善安全生產(chǎn)管理體制機(jī)制和安全生產(chǎn)責(zé)任制等各項(xiàng)管理制度；強(qiáng)化工藝、設(shè)備、物資采購及檢維修等專業(yè)管理，嚴(yán)格執(zhí)行各類安全操作規(guī)程和規(guī)定，持續(xù)深入排查各類安全生產(chǎn)事故隱患；切實(shí)加強(qiáng)對(duì)供應(yīng)商、承包商的管理；建立和完善變更管理有關(guān)制度，切實(shí)加強(qiáng)變更管理，嚴(yán)格防范由各類變更帶來的事故風(fēng)險(xiǎn)，做到不安全不生產(chǎn)。 （五）地方各級(jí)安全監(jiān)管部門要切實(shí)履行安全監(jiān)管職責(zé)，充分發(fā)揮危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議機(jī)制的作用，聯(lián)合相關(guān)部門，全面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管。地方各級(jí)人民政府和有關(guān)部門要按照新修訂的《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》，切實(shí)履行各自的危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理職責(zé)，積極采取有效措施切實(shí)加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理。要建立和完善危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議制度，加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)溝通，齊抓共管，形成聯(lián)合執(zhí)法的合力。對(duì)連續(xù)發(fā)生事故的地區(qū)和企業(yè)，要采取更加嚴(yán)厲的監(jiān)管措施。要從加強(qiáng)規(guī)劃選址、項(xiàng)目設(shè)計(jì)、日常監(jiān)管和應(yīng)急管理等方面全面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全工作，建立更加高效的風(fēng)險(xiǎn)管理和應(yīng)急救援體系，防范危險(xiǎn)化學(xué)品事故，確保人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。