事故經(jīng)過(guò)：

依照施工進(jìn)度安排，2010年11月27日計(jì)劃對(duì)安裝的P02A泵進(jìn)行單機(jī)試運(yùn)。11月28日，某建筑工程公司聯(lián)系并協(xié)調(diào)煉油廠做P02A泵單機(jī)試運(yùn)工作，并安排3名現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作，分別是張某（安裝技術(shù)員）、劉某（電氣技術(shù)員）、邊某（鉗工）。在該項(xiàng)作業(yè)中，煉油廠負(fù)責(zé)對(duì)污水提升池事故泵P02A進(jìn)行流程貫通操作。在接到施工單位單機(jī)試運(yùn)通知后，煉油廠生產(chǎn)調(diào)度室主任羅某會(huì)同安全環(huán)?？乒こ處焺⒛痴业矫摿蜓b置操作班長(zhǎng)李某，對(duì)外部貫通條件、啟泵前的工藝和冷卻水系統(tǒng)進(jìn)行檢查確認(rèn)。

當(dāng)時(shí)，污水提升池液位為3.73m，外部貫通條件、工藝流程和冷卻水系統(tǒng)已經(jīng)落實(shí)，滿(mǎn)足啟泵基本要求，于是李某安排人員辦理用電票，9時(shí)45分電機(jī)送電完成。施工單位電氣技術(shù)員劉某現(xiàn)場(chǎng)啟動(dòng)了P02A泵。該泵試轉(zhuǎn)5～7min后，李某發(fā)現(xiàn)泵出現(xiàn)振動(dòng)，并伴有異常雜音，于是命令劉某緊急停泵，但發(fā)現(xiàn)無(wú)法現(xiàn)場(chǎng)停泵，便喊在附近巡檢的黃某去變電所通知停電，電氣操作員范某、李某某在變電所內(nèi)切斷了電機(jī)電源。該泵停運(yùn)約1min后，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生閃爆。

直接原因：

P02A泵在試運(yùn)中軸瓦破碎，使軸套和軸瓦研磨產(chǎn)生高溫，點(diǎn)燃了泵軸防護(hù)罩內(nèi)的殘油，進(jìn)而引爆了污水池內(nèi)的油氣。這是事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

1.某建筑安裝工程有限公司未按要求完成設(shè)備安裝工作，致使配套的污水池未與主體工程同時(shí)中交，在含有可燃?xì)怏w環(huán)境下組織單機(jī)試運(yùn)工作，試運(yùn)過(guò)程中由于電氣安裝不合格，運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)異常，泵未能及時(shí)停運(yùn)下來(lái)，導(dǎo)致事故發(fā)生。這是事故發(fā)生的重要原因。 2.設(shè)備運(yùn)行管理存在缺陷。該泵在首次投用時(shí)，施工單位在沒(méi)有通知泵廠家的情況下，直接啟動(dòng)污水提升泵，使得在投用該泵時(shí)出現(xiàn)機(jī)械故障未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而引發(fā)事故的擴(kuò)大。 3.污水池及污水提升泵設(shè)計(jì)存在缺陷，沒(méi)有考慮在可燃?xì)怏w存在的條件下，當(dāng)泵自身出現(xiàn)機(jī)械故障發(fā)熱或發(fā)出火花時(shí)能夠引爆周?chē)h(huán)境中可燃?xì)怏w的危害。 4.煉油廠對(duì)裝置配套設(shè)施和輔助單元開(kāi)工重視程度不夠，對(duì)作業(yè)中可能出現(xiàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有識(shí)別出污油池可能散發(fā)可燃?xì)怏w的危害性，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全條件確認(rèn)和啟動(dòng)前安全檢查不系統(tǒng)，沒(méi)有及時(shí)制止施工單位在該環(huán)境下單機(jī)試車(chē)作業(yè)。 5.煉油廠在新裝置開(kāi)工生產(chǎn)指揮管理上存在脫節(jié)。煉油廠生產(chǎn)科在確認(rèn)污水輸送外部貫通條件具備后，生產(chǎn)調(diào)度室主任羅某在車(chē)間設(shè)備管理人員未抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)情況下，會(huì)同廠安全環(huán)保科工程師劉某和當(dāng)班班長(zhǎng)李某進(jìn)行啟泵前的工藝和安全條件確認(rèn)工作。

防范措施：

1.從設(shè)計(jì)方面對(duì)污水池進(jìn)行重新設(shè)計(jì)。 （1）對(duì)污水提升池進(jìn)行重新設(shè)計(jì)，在原有污水提升池內(nèi)設(shè)置一個(gè)小水池，保證在正常生產(chǎn)工況下將含油污水通過(guò)提升泵連續(xù)送出裝置至440#污水處理裝置，盡量減少含油污水在污水池內(nèi)的停留時(shí)間，減少油氣揮發(fā)量，避免可燃?xì)怏w聚集。小水池設(shè)置低液位聯(lián)鎖、高液位報(bào)警。裝置事故狀態(tài)下，事故水通過(guò)小水池溢流進(jìn)大的污水池，然后通過(guò)提升泵送出裝置至450#污水事故池。 （2）對(duì)提升泵進(jìn)行重新設(shè)計(jì)，由長(zhǎng)軸液下泵改為液上泵，將污水提升泵的設(shè)計(jì)位置由提升池上方移到污水提升池外部，與提升池保持一定安全距離，避免轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備和電氣設(shè)備與可燃?xì)怏w直接接觸。 （3）對(duì)污水提升池頂蓋結(jié)構(gòu)重新進(jìn)行設(shè)計(jì)，采用弱頂結(jié)構(gòu)，污水池頂部設(shè)置兩個(gè)呼吸閥并增設(shè)阻火器。同時(shí)在提升池周邊適當(dāng)位置增設(shè)獨(dú)立避雷設(shè)施和靜電消除設(shè)施，以保證提升池防雷和防靜電安全要求。 2.從管理上加強(qiáng)對(duì)工程項(xiàng)目建設(shè)及開(kāi)工過(guò)程安全管理。 （1）加強(qiáng)設(shè)計(jì)審查，邀請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)污水池及提升泵設(shè)計(jì)中存在的疑問(wèn)或隱患進(jìn)行技術(shù)論證，深入進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)價(jià)，消除設(shè)計(jì)中存在的隱患。 （2）加強(qiáng)供應(yīng)商和物資采購(gòu)管理。嚴(yán)格審查供應(yīng)商資質(zhì)，強(qiáng)化資源市場(chǎng)管理，對(duì)各類(lèi)新材料和新設(shè)備的使用應(yīng)充分進(jìn)行論證，嚴(yán)把物資采購(gòu)質(zhì)量關(guān)，對(duì)采購(gòu)的物資實(shí)行質(zhì)量聯(lián)檢制度，推行“使用單位、施工單位、采購(gòu)單位、監(jiān)理單位和施工主管部門(mén)”五方聯(lián)檢制度，對(duì)特殊設(shè)備的采購(gòu)實(shí)行駐廠驗(yàn)收和駐廠監(jiān)造管理，確保產(chǎn)品質(zhì)量符合現(xiàn)場(chǎng)安全運(yùn)行要求。 （3）強(qiáng)化承包商安全管理，嚴(yán)格落實(shí)承包商準(zhǔn)入制度，嚴(yán)把承包商隊(duì)伍資質(zhì)準(zhǔn)入關(guān)、安全合同關(guān)、HSE業(yè)績(jī)關(guān)、人員素質(zhì)關(guān)、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督關(guān)、施工管理關(guān)，不符合規(guī)定和條件的一律清除現(xiàn)場(chǎng)。嚴(yán)格執(zhí)行項(xiàng)目中交和試車(chē)制度，不具備條件不能進(jìn)行中交和驗(yàn)收，深入做好“工程交生產(chǎn)、生產(chǎn)交檢修、檢修交生產(chǎn)”三個(gè)界面安全管理，積極做好“三查四定”工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題并進(jìn)行整改，消除遺留安全隱患。 （4）加強(qiáng)新裝置或新設(shè)施試生產(chǎn)管理，認(rèn)真執(zhí)行啟動(dòng)前安全檢查管理規(guī)范，對(duì)新裝置或新設(shè)施投用前進(jìn)行安全檢查，新設(shè)備試運(yùn)行前必須安排廠家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)指導(dǎo)，投用時(shí)屬地單位設(shè)備管理人員要親自負(fù)責(zé)，各直線(xiàn)責(zé)任部門(mén)和人員確認(rèn)檢查合格后，方可投用新裝置或新設(shè)施。 3.加強(qiáng)工藝安全管理，嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)受控制度。 （1）嚴(yán)格控制上游裝置排污，減少含油污水的排放，建立上下游聯(lián)動(dòng)機(jī)制，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，減少污水中的油含量和污水停留時(shí)間。 （2）對(duì)加氫三車(chē)間正在開(kāi)車(chē)的三套裝置立即安排退守到穩(wěn)態(tài)，強(qiáng)化生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)和工程建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，保證現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督力量。 （3）對(duì)操作規(guī)程和操作卡進(jìn)行修訂完善，在每個(gè)操作步驟前增加工藝安全風(fēng)險(xiǎn)提示和操作風(fēng)險(xiǎn)提示，使各生產(chǎn)裝置風(fēng)險(xiǎn)管理與實(shí)際工作更加有機(jī)結(jié)合。 4.強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高全員安全意識(shí)。 （1）對(duì)公司現(xiàn)行運(yùn)轉(zhuǎn)同類(lèi)設(shè)備進(jìn)行系統(tǒng)排查，并組織專(zhuān)家進(jìn)行技術(shù)論證，對(duì)存在隱患的設(shè)備進(jìn)行徹底整改，保證本質(zhì)安全。 （2）開(kāi)展HAZOP評(píng)價(jià)工作，組織專(zhuān)業(yè)人員對(duì)公司新建裝置開(kāi)展HAZOP評(píng)價(jià)工作，系統(tǒng)排查工藝安全隱患，提高裝置本質(zhì)安全度。 （3）深入開(kāi)展全員“風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別大排查”和“操作規(guī)程回頭看”活動(dòng)。公司專(zhuān)門(mén)召開(kāi)會(huì)議并下發(fā)文件，立即在公司范圍內(nèi)深入開(kāi)展一次地毯式“風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別大排查”和“操作規(guī)程回頭看”活動(dòng)，從崗位員工、班組、車(chē)間到廠逐層進(jìn)行排查，重點(diǎn)排查工藝設(shè)計(jì)、崗位操作、裝置管理、上下游聯(lián)系等方面，制定整改措施，教育員工提高安全意識(shí)。