事故經(jīng)過：

2011年3月29日7時50分許，早班安全員測定爐內(nèi)煤氣值數(shù)為34PPM（安全值數(shù)為24PPM）。8時10分許，北京法耳邁特公司施工人員辦理受限空間作業(yè)票后進入9號鍋爐爐內(nèi)作業(yè)。隨后，作業(yè)人員在爐內(nèi)上端測定煤氣值數(shù)為54PPM。上午11時30分許，當班安全員李鴻強（事故中死亡）在巡查到9號鍋爐8米平臺的施工現(xiàn)場時，發(fā)現(xiàn)鍋爐“人孔”處有一名法耳邁特工人爬了出來并暈倒，于是立即喊人救援。聞訊趕到現(xiàn)場的二車間副主任武瑞生開始組織救援，同時在8號爐4米平臺工作的司爐工孫新開聽訊后趕到現(xiàn)場，武瑞生便安排孫新開到控制室叫人救援，自己跑去向廠長報告。孫新開到7號機控制室后，向鍋爐二車間主任任允太和當班班長報告9號鍋爐出事了，二人立即趕往現(xiàn)場。同時，車間主任任允太讓孫新開通知正在就餐的員工前去救援。二人到達現(xiàn)場后，看到“人孔”外躺著一個人，而“人孔”卻被爐膛內(nèi)的三名法耳邁特工人堵住。車間主任一邊打電話向廠長趙凌俊報告，一邊組織在場人員施救。先后有5名員工從爐膛12米高的北側“高過人孔”進入爐膛施救（其中4名員工系未經(jīng)安排自行進入）。

電業(yè)公司負責人趙凌俊接到報告后，馬上用手機通知了電廠副廠長張貴鋒和集團公司安委會主任段曉東，并于11時40分許趕到事故現(xiàn)場?？吹杰囬g主任和副廠長張貴峰等人已開始組織施救，并已救出三名施工人員，便跑到9號鍋爐8米平臺?？吹?號鍋爐水封區(qū)域地面有水，立即安排人員給9號鍋爐水封加水，檢查引風機擋板是否在開啟狀態(tài)，調(diào)集電廠安全防護器具，通知其他車間員工到現(xiàn)場救援。至11時50分許，救援人員先后從爐膛內(nèi)救出六人（含本廠施救人員三名：李鴻強、耿強、降凌富）。12時10分，法耳邁特公司現(xiàn)場負責人核對人數(shù)時，仍有兩名作業(yè)人員在爐膛內(nèi)，救援人員再次進入爐膛搜索，將兩名作業(yè)人員救出。至12時20分許，經(jīng)核對確認作業(yè)人員和施救人員全部救出。其中，死亡10人，受傷7人。

當天上午12時36分，介休市安監(jiān)局接到事故報告后，隨即向介休市政府作了報告，市政府立即啟動應急救援預案。介休市、晉中市領導均在第一時間趕到事故現(xiàn)場，迅速成立了事故救援指揮部，有序展開救援工作。當天下午，副省長任潤厚帶領省直有關部門負責同志趕赴現(xiàn)場，指導救援工作。

直接原因：

煤氣持續(xù)進入爐前管道自爐膛周圍斷口處向外泄漏，在爐膛負壓作用下，被吸入爐內(nèi)，并在較短的時間聚集，造成爐內(nèi)施工人員及施救人員一氧化碳中毒，是導致事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

安泰電業(yè)公司企業(yè)安全主體責任不落實，施工期間未按照進入受限空間作業(yè)許可要求，采取安全可靠的隔斷裝置，阻止一氧化碳進入密閉空間，是事故發(fā)生的主要原因。 該公司在安全生產(chǎn)和施工作業(yè)中存在的主要問題是：①在同時實施節(jié)能工程和鍋爐改造兩個項目交叉作業(yè)中，未制定安全有效的防范措施；②在現(xiàn)場監(jiān)護人員發(fā)現(xiàn)閥門錯裝、測定爐內(nèi)一氧化碳濃度超標等重大安全隱患后，未及時查找原因，排除事故隱患，未有效制止作業(yè)人員進入爐內(nèi)作業(yè)；③事故發(fā)生后施救措施不當，現(xiàn)場人員在自行施救中發(fā)生本公司3人中毒死亡的次生災害；④2×25MW機組目前尚未竣工驗收，未取得發(fā)電類業(yè)務許可證，屬于無證機組；⑤電業(yè)公司安全生產(chǎn)管理機構不健全，崗位責任制、職工安全培訓等項制度不落實，現(xiàn)場監(jiān)護人員安全意識、自我防護意識淡薄；⑥項目簽約把關不嚴，與不具備施工資質的北京法耳邁特公司簽訂工程合同。 太原嘉能公司在閥門安裝中未按照“當閥門與管道以法蘭或螺紋方式連接時，閥門應在關閉狀態(tài)下安裝”的規(guī)定，閥門安裝后未作檢查，導致9號鍋爐2號（東北角）調(diào)節(jié)閥泄漏。施工中該公司未安排施工現(xiàn)場安全管理人員，未制定煤氣管路作業(yè)安全措施，這也是事故發(fā)生的一個主要原因。 北京法耳邁特公司不具備施工資質，作業(yè)人員在得知爐內(nèi)煤氣超標后，未要求甲方排除安全隱患；且在進入爐內(nèi)作業(yè)發(fā)現(xiàn)煤氣超標的情況下，未及時撤出爐內(nèi)作業(yè)人員，這也是事故發(fā)生的主要原因之一。

防范措施：

（一）要強化對電力行業(yè)特別是對自備電廠的安全監(jiān)管。事故調(diào)查組在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，電力行業(yè)企業(yè)安全監(jiān)管尤其在市縣一級存在職責不明確的問題。因此，我們建議：要把安全生產(chǎn)監(jiān)管責任落實到監(jiān)管部門、分管領導、具體監(jiān)管人員。省、市、縣要進一步按照分級、屬地管理的原則，對已取得相應《電力業(yè)務許可證》或已通過并網(wǎng)安全性評價后從事發(fā)電業(yè)務的企業(yè)（單位），發(fā)證或許可部門負責安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作；縣級以上經(jīng)濟綜合主管部門負責其余從事電力業(yè)務的企業(yè)（單位）的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作；各級安監(jiān)部門依法對電力行業(yè)企業(yè)進行綜合監(jiān)管。從而消除電力行業(yè)安全監(jiān)管盲區(qū)，強化安全監(jiān)管責任，避免相互扯皮，確保電力行業(yè)安全生產(chǎn)。 （二）要強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實。電力行業(yè)企業(yè)，特別是設有自備電廠的企業(yè)，要統(tǒng)籌安排部署對冶煉、焦化、電力、煤氣及其管網(wǎng)的安全管理工作，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標準規(guī)程，認真落實《企業(yè)法定代表人安全生產(chǎn)承諾書》，層層簽訂《安全生產(chǎn)目標責任書》。充實完善安全生產(chǎn)管理機構，配齊配強安全監(jiān)管人員，落實安全生產(chǎn)管理制度，強化對從業(yè)人員教育培訓，增強自我保護意識。 （三）要強化安全專項整治和隱患排查治理。要把消除重大安全隱患、防大事故作為各行業(yè)專項整治工作的重中之重，對各級檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要一一登記在冊，并跟蹤督查整改落實情況，做到問題不解決不撒手，隱患不消除不罷休。安泰集團公司要對高爐煤氣管網(wǎng)壓力與電廠管道設計不匹配、#7、#8號機組證照不全等問題進行徹底整改，真正消除安全隱患。 （四）要強化企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理。嚴格落實企業(yè)領導干部現(xiàn)場帶班等制度，及時現(xiàn)場解決安全生產(chǎn)中遇到的突出問題，堅持不安全不生產(chǎn)，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律的現(xiàn)象發(fā)生，全面提高現(xiàn)場工作應對和處置突發(fā)事件的能力。 （五）要完善企業(yè)應急救援預案并強化應急演練。要完善和充實各種有針對性的應急預案，建立完善企業(yè)安全生產(chǎn)預警機制，強化應急演練，做好應急值守等工作，防止在危害因素不明或防護措施不完善的情況下冒險作業(yè)和盲目施救，提高應急處置能力，確保施救工作快速、有效、科學、安全。