事故經(jīng)過(guò)：

11月19日7時(shí)左右，操作人員發(fā)現(xiàn)作為裝置換熱載體的道生油儲(chǔ)罐內(nèi)壓力偏高，懷疑位于四樓平臺(tái)的道生油冷凝器泄漏。7時(shí)30分左右，三聚氰胺裝置停車(chē)、道生油降溫、在冷凝器氣相入口和液相出口加裝盲板后，由設(shè)備制造廠家對(duì)漏點(diǎn)進(jìn)行焊接并經(jīng)水壓試驗(yàn)合格。為盡快完成維修任務(wù)，車(chē)間組織兩個(gè)班的保全工和有關(guān)人員共19人（均為企業(yè)內(nèi)部員工）在現(xiàn)場(chǎng)同時(shí)進(jìn)行拆除冷凝器氣相入口盲板和冷凝器封頭復(fù)位作業(yè)。14時(shí)左右，維修人員在拆除盲板時(shí)發(fā)生爆燃，造成4人當(dāng)場(chǎng)死亡、15人受傷，其后受傷人員中又有11人因搶救無(wú)效死亡。

直接原因：

經(jīng)初步分析，此次事故直接原因是：該公司在對(duì)三聚氰胺裝置冷凝系統(tǒng)的道生油冷凝器進(jìn)行緊急維修時(shí)，因操作不當(dāng)，導(dǎo)致冷凝器中殼層的打壓用水進(jìn)入熱氣冷卻器內(nèi)，造成器內(nèi)道生油（含聯(lián)苯26.5%、聯(lián)苯醚73.5%，當(dāng)時(shí)器內(nèi)溫度為246℃）突沸噴出后爆燃，事故詳細(xì)原因正在進(jìn)一步調(diào)查。

間接(管理)原因：

一是裝置的主要設(shè)備道生油冷凝器設(shè)計(jì)制造存在固有缺陷，給生產(chǎn)運(yùn)行留下安全隱患（該換熱器自2011年7月開(kāi)車(chē)以來(lái)已泄漏六次）。二是對(duì)檢維修環(huán)節(jié)的安全管理不嚴(yán)格，沒(méi)有完善的檢維修作業(yè)安全規(guī)章制度和操作規(guī)程，事故現(xiàn)場(chǎng)維修人員多、交叉作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。三是未對(duì)裝置開(kāi)車(chē)后反復(fù)出現(xiàn)的設(shè)備異常及時(shí)采取有效措施進(jìn)行徹底整治。

防范措施：

（一）嚴(yán)格化工裝置建設(shè)及運(yùn)行的安全管理。化工企業(yè)要依據(jù)國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行裝置設(shè)計(jì)和設(shè)備選型，加強(qiáng)設(shè)備采購(gòu)管理，保證裝置和設(shè)備的本質(zhì)安全，從源頭上消除事故隱患；要加強(qiáng)試生產(chǎn)階段的安全管理，及時(shí)認(rèn)真分析、研究解決試生產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)的異常情況，對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題要先停產(chǎn)查清原因并消除隱患后再恢復(fù)生產(chǎn)。地方各級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)要督促企業(yè)認(rèn)真執(zhí)行化工建設(shè)項(xiàng)目有關(guān)安全管理規(guī)定，尤其是對(duì)可能影響安全生產(chǎn)的關(guān)鍵工藝、重點(diǎn)設(shè)備要嚴(yán)格安全設(shè)計(jì)，加強(qiáng)試生產(chǎn)階段安全管理，確保安全。 （二）狠抓化工企業(yè)檢維修環(huán)節(jié)安全管理。化工企業(yè)要加強(qiáng)危險(xiǎn)場(chǎng)所直接作業(yè)環(huán)節(jié)安全管理，盡量避免交叉作業(yè)，建立和完善拆裝盲板、動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等危險(xiǎn)作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程，明確作業(yè)流程和審批制度；加強(qiáng)裝置局部停工檢修安全管理，作業(yè)前要明確現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)人，做好安全檢修方案及安全技術(shù)交底，開(kāi)展作業(yè)危害識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定切實(shí)可行的安全防范措施并認(rèn)真予以落實(shí)，交付檢修前要進(jìn)行安全條件確認(rèn)；作業(yè)過(guò)程中要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)護(hù)和安全檢查，嚴(yán)防物料“跑、冒、竄、爆”，盡量減少現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員數(shù)量。 （三）督促化工企業(yè)深入開(kāi)展隱患排查治理工作。地方各級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)要督促化工企業(yè)認(rèn)真落實(shí)全國(guó)安全隱患排查治理現(xiàn)場(chǎng)會(huì)精神和《國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于全面排查整治危險(xiǎn)化學(xué)品和煙花爆竹企業(yè)安全隱患的通知》（安委辦〔2011〕26號(hào)）要求，進(jìn)一步建立健全化工事故隱患排查治理制度，持續(xù)深入地開(kāi)展隱患排查治理工作，嚴(yán)格做到治理責(zé)任、措施、資金、期限和應(yīng)急預(yù)案“五落實(shí)”；對(duì)重大隱患要實(shí)行掛牌督辦，并跟蹤落實(shí)。要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存設(shè)施的安全監(jiān)控和危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源的安全管理，切實(shí)落實(shí)責(zé)任、強(qiáng)化安全措施。 （四）強(qiáng)化冬季安全生產(chǎn)管理?；て髽I(yè)要針對(duì)冬季化工企業(yè)事故高發(fā)的特點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。要落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)干部現(xiàn)場(chǎng)帶班制度，加強(qiáng)基層領(lǐng)導(dǎo)干部、技術(shù)人員和操作人員對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的巡回檢查，發(fā)現(xiàn)隱患和異?，F(xiàn)象及時(shí)處理，把事故消滅在萌芽狀態(tài)。要切實(shí)加強(qiáng)防凍防凝工作，對(duì)防凍防凝的重點(diǎn)部位要落實(shí)責(zé)任，加大檢查頻率，確保保溫伴熱措施發(fā)揮應(yīng)有功效，防止因凍裂、凍凝引發(fā)泄漏、火災(zāi)事故。地方各級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)要加大力度、增加頻次，強(qiáng)化對(duì)化工企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，督促化工企業(yè)全面落實(shí)冬季安全生產(chǎn)工作要求，特別是雨雪、嚴(yán)寒冰凍等惡劣氣候下防范事故的各項(xiàng)措施，確保安全生產(chǎn)。