事故經(jīng)過(guò)：

一車間共有8臺(tái)反應(yīng)釜，自北向南單排布置，依次為1至8號(hào)。事發(fā)當(dāng)日，1至5號(hào)反應(yīng)釜投用，6至8號(hào)反應(yīng)釜停用。

2月28日8時(shí)40分左右，1號(hào)反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏自燃著火，當(dāng)班工人使用滅火器緊急撲滅火情。其后20多分鐘內(nèi)，又發(fā)生三至四次同樣火情，均被當(dāng)班工人撲滅。9時(shí)4分許，1號(hào)反應(yīng)釜突然爆炸，爆炸所產(chǎn)生的高強(qiáng)度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號(hào)反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。

事故發(fā)生后，一車間被全部炸毀，北側(cè)地面被炸成一東西長(zhǎng)14.70米，南北長(zhǎng)13.50米的橢圓形爆坑，爆坑中心深度3.67米。8臺(tái)反應(yīng)釜中，兩臺(tái)被炸碎，三臺(tái)被炸成兩截或大片，三臺(tái)反應(yīng)釜完整。一車間西側(cè)的二車間框架主體結(jié)構(gòu)損毀嚴(yán)重，設(shè)備、管道嚴(yán)重受損；東側(cè)動(dòng)力站西墻被摧垮，控制間控制盤(pán)損毀嚴(yán)重；北側(cè)圍墻被推倒；南側(cè)六車間北側(cè)墻體受損；整個(gè)廠區(qū)玻璃多被震碎。經(jīng)計(jì)算，事故爆炸當(dāng)量相當(dāng)于6.05噸TNT。

直接原因：

克爾公司從業(yè)人員不具備化工生產(chǎn)的專業(yè)技能，一車間擅自將導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限由215℃提高至255℃，使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點(diǎn)（270℃）。1號(hào)反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏著火后，當(dāng)班人員處置不當(dāng)，外部火源使反應(yīng)釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達(dá)到硝酸胍的爆燃點(diǎn)，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)的硝酸銨急劇分解爆炸。1號(hào)反應(yīng)釜爆炸產(chǎn)生的高強(qiáng)度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號(hào)反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引發(fā)次生爆炸，從而引發(fā)強(qiáng)烈爆炸。

間接(管理)原因：

1、安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)。企業(yè)負(fù)責(zé)人對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，貫徹執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)不到位，管理人員配備不足，單純追求產(chǎn)量和效益，錯(cuò)誤實(shí)行車間生產(chǎn)的計(jì)件制，造成超能力生產(chǎn)，嚴(yán)重違反工藝指標(biāo)進(jìn)行操作。技術(shù)、生產(chǎn)、設(shè)備、安全分管負(fù)責(zé)人嚴(yán)重失職，對(duì)違規(guī)拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)，擅自提高導(dǎo)熱油溫度等違規(guī)行為，聽(tīng)之任之，不予以制止和糾正。當(dāng)一車間出現(xiàn)2011年10月28日，1號(hào)反應(yīng)釜發(fā)生噴料著火；2011年11月23日，7號(hào)反應(yīng)釜導(dǎo)熱油管道保溫層著火；2012年2月16日，2號(hào)反應(yīng)釜內(nèi)著火等三次異常情況后，不認(rèn)真研究分析異常原因，放縱不管，失去整改機(jī)會(huì)，最終未能防范事故的發(fā)生。 2、企業(yè)管理混亂，生產(chǎn)組織嚴(yán)重失控。公司技術(shù)、生產(chǎn)、安全等分管副職不認(rèn)真履行職責(zé)，生產(chǎn)、設(shè)備、技術(shù)、安全等部門(mén)人員配備不足，無(wú)法實(shí)施有效管理，機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)。車間班組未配備專職管理人員，有章不循，管理失控。企業(yè)生產(chǎn)原料、工藝設(shè)施隨意變更，未經(jīng)安全審查，擅自將原料尿素變更為雙氰胺。未制定改造方案，未經(jīng)相應(yīng)的安全設(shè)計(jì)和論證，增設(shè)一臺(tái)導(dǎo)熱油加熱器，改造了放料系統(tǒng)。設(shè)備維護(hù)不到位，在反應(yīng)釜溫度計(jì)損壞無(wú)法正常使用時(shí)，不是研究制定相應(yīng)的防范措施，而是擅自將其拆除，造成反應(yīng)釜物料溫度無(wú)法即時(shí)監(jiān)控。生產(chǎn)組織不合理，一車間經(jīng)常滯留夜班生產(chǎn)的硝酸胍，事故當(dāng)日，反應(yīng)釜爆炸引發(fā)滯留的硝酸胍爆炸，造成重大人員傷亡。 3、車間管理人員、操作人員專業(yè)知識(shí)低。公司車間主任和重要崗位員工全部來(lái)自周邊農(nóng)村，多為初中以下文化程度，缺乏化工生產(chǎn)必備的專業(yè)知識(shí)和技能，未經(jīng)有效安全教育培訓(xùn)即上崗作業(yè)，把危險(xiǎn)程度較低的生產(chǎn)過(guò)程變成了高度危險(xiǎn)的生產(chǎn)過(guò)程；針對(duì)突發(fā)異常情況，缺乏有效應(yīng)對(duì)的知識(shí)和能力。車間主任張召朋為加快物料熔融速度和反應(yīng)速度，完成生產(chǎn)任務(wù)，擅自將絕不可以突破的工藝控制指標(biāo)（兩套導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限）調(diào)高，使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度（270℃）。車間操作人員對(duì)反應(yīng)釜溫度計(jì)的至關(guān)重要作用毫無(wú)認(rèn)識(shí)，生產(chǎn)過(guò)程中，在出現(xiàn)因投入的硝酸銨物料塊較大，反應(yīng)釜攪拌器帶動(dòng)塊狀硝酸銨對(duì)溫度計(jì)套管產(chǎn)生撞擊，頻繁導(dǎo)致溫度計(jì)套管彎曲或溫度指示不準(zhǔn)等情況時(shí)，擅自拆除了溫度計(jì)，導(dǎo)致對(duì)反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度失去了即時(shí)監(jiān)控。 4、企業(yè)隱患排查走過(guò)場(chǎng)。企業(yè)隱患排查治理工作不深入、不認(rèn)真，對(duì)技術(shù)、生產(chǎn)、設(shè)備等方面存在的隱患和問(wèn)題視而不見(jiàn)，甚至當(dāng)上級(jí)和相關(guān)部門(mén)檢查時(shí)弄虛作假，將已經(jīng)拆除的反應(yīng)釜溫度計(jì)臨時(shí)裝上應(yīng)付檢查，蒙混過(guò)關(guān)。對(duì)反應(yīng)釜溫度缺乏即時(shí)監(jiān)控、釜底連接短管缺乏保溫等隱患，尤其是反應(yīng)釜噴料、導(dǎo)熱油管路著火等異常情況的內(nèi)在隱患，以及導(dǎo)熱油溫度提高的危險(xiǎn)性等不重視，不分析研究，不及時(shí)認(rèn)真整改。 5、相關(guān)部門(mén)監(jiān)管不力。對(duì)克爾公司這樣發(fā)展速度快，各項(xiàng)管理存在嚴(yán)重缺陷的企業(yè)，缺乏有力跟進(jìn)指導(dǎo)和具體幫助，屬地管理存在漏洞，客觀上助長(zhǎng)了企業(yè)的畸形發(fā)展，埋下了重大事故隱患。安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、工信、發(fā)改等部門(mén)以及企業(yè)所在生物產(chǎn)業(yè)園管委會(huì)監(jiān)管力量不足，化工、醫(yī)藥專業(yè)人才少，現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)難以發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的專業(yè)性問(wèn)題，加之企業(yè)弄虛作假，未能對(duì)企業(yè)的安全工作實(shí)施有效監(jiān)督和指導(dǎo)，未能有效監(jiān)督企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。 6、政府監(jiān)管不力?？h鄉(xiāng)政府對(duì)化工生產(chǎn)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)重點(diǎn)化工企業(yè)的特殊性重視不夠，有重發(fā)展輕安全傾向，未能有效監(jiān)管相關(guān)部門(mén)和監(jiān)督企業(yè)落實(shí)生產(chǎn)安全主體責(zé)任。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，省、市、縣三級(jí)政府緊急成立了現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援指揮部，組織協(xié)調(diào)有關(guān)救援隊(duì)伍開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)搜救和清理工作。調(diào)動(dòng)安全監(jiān)管、公安、武警、特警、消防、醫(yī)療救護(hù)、電力、商務(wù)、民政等各種救援人員1000余人次，動(dòng)用各種特種機(jī)械及救援車輛200余臺(tái)次，歷經(jīng)80多小時(shí)的連續(xù)奮戰(zhàn)，清理倒塌廠房建筑垃圾1000多立方米，清運(yùn)危險(xiǎn)爆炸品3余噸，清理出21具尸體和144塊尸塊。從滄州大化、石家莊煉油廠、河北壓力容器研究院等單位緊急協(xié)調(diào)6名安全專家，全程參與事故現(xiàn)場(chǎng)搜救和清理工作。公安部門(mén)組織警力搜集事故現(xiàn)場(chǎng)周邊的人體組織、毛發(fā)、血跡等，進(jìn)行DNA比對(duì)，并采集20份現(xiàn)場(chǎng)土樣，排除了人為破壞因素。至3月3日12時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)搜救工作全部結(jié)束。 現(xiàn)場(chǎng)搜救工作結(jié)束后，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援指揮部研究制定了《廠區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品處置方案》，對(duì)該公司尚存的34種共計(jì)710噸硝基胍、硝酸銨、硫酸等危險(xiǎn)化學(xué)品以及二車間和十車間29釜約17噸未放料的液態(tài)硝基胍進(jìn)行妥善處置。至3月13日，將公司廠區(qū)及庫(kù)房?jī)?nèi)具有易燃、易爆或腐蝕性的危險(xiǎn)化學(xué)品全部運(yùn)出廠區(qū)；二車間和十車間未放完料的液態(tài)硝基胍處置完畢；將其它剩余危險(xiǎn)化學(xué)品就地封存。 至此，事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置工作圓滿結(jié)束，未發(fā)生次生事故。

防范措施：

（一）開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治。針對(duì)全省2009年以來(lái)首次取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)，涉及重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化學(xué)品、重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化工工藝及構(gòu)成重大危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)，全面開(kāi)展專項(xiàng)整治活動(dòng)。組織專家全面檢查企業(yè)工廠布局、生產(chǎn)工藝技術(shù)、設(shè)備設(shè)施、自動(dòng)化控制水平的安全可靠性，全面檢查企業(yè)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置、安全管理人員配備、人員素質(zhì)、安全管理、責(zé)任制度、操作規(guī)程落實(shí)的滿足性。特別是對(duì)涉及爆炸性危險(xiǎn)化學(xué)品的企業(yè)，徹底排查企業(yè)防火防爆防雷防靜電條件。對(duì)未經(jīng)許可擅自改變?cè)?、產(chǎn)品的，擅自改變工藝、設(shè)備的，擅自變更工藝指標(biāo)的，超能力組織生產(chǎn)的，一律責(zé)令其停產(chǎn)整頓，并暫扣其安全生產(chǎn)許可證。對(duì)責(zé)令停產(chǎn)整頓的企業(yè)拒不實(shí)施停產(chǎn)的，一律由當(dāng)?shù)卣枰躁P(guān)閉。治理和糾正企業(yè)安全生產(chǎn)違規(guī)違章行為，推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和政府安全監(jiān)管主體責(zé)任的落實(shí)，有效防范同類事故的發(fā)生。 （二）提高危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)準(zhǔn)入門(mén)檻。政府和相關(guān)部門(mén)要嚴(yán)格按照《危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》（國(guó)家安全監(jiān)管總局令第41號(hào)）、《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法》（國(guó)家安全監(jiān)管總局令第45號(hào)）規(guī)定從嚴(yán)控制危險(xiǎn)化學(xué)品項(xiàng)目和企業(yè)的設(shè)立，全面提升行業(yè)準(zhǔn)入條件，提高行業(yè)整體安全水平。企業(yè)生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施及聯(lián)鎖控制、外部條件、安全距離、平面布局、人員配備等安全生產(chǎn)條件應(yīng)高于規(guī)定要求。新建危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目必須進(jìn)入化工園區(qū)，未進(jìn)園區(qū)的，發(fā)改部門(mén)不予審批、核準(zhǔn)或備案，規(guī)劃部門(mén)不予出具規(guī)劃許可意見(jiàn)；把爆炸性危險(xiǎn)化學(xué)品納入重點(diǎn)監(jiān)管范圍，涉及危險(xiǎn)化工工藝、重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)裝置未實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化控制的，大型高度危險(xiǎn)裝置未裝設(shè)緊急停車系統(tǒng)的，一律不予安全許可；立即組織開(kāi)展現(xiàn)有企業(yè)安全設(shè)計(jì)診斷，對(duì)現(xiàn)有企業(yè)未經(jīng)過(guò)正規(guī)設(shè)計(jì)的在役化工裝置布局、工藝技術(shù)及流程、主要設(shè)備和管道、自動(dòng)化控制、公用工程等進(jìn)行設(shè)計(jì)復(fù)核，督促企業(yè)全面整改。對(duì)現(xiàn)有安全設(shè)施存在明顯缺陷，到期未完成整改的，堅(jiān)決責(zé)令停產(chǎn)整改。加強(qiáng)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、安全評(píng)價(jià)等項(xiàng)目相關(guān)單位的管理，嚴(yán)格審查項(xiàng)目工藝技術(shù)的安全可靠性，全面系統(tǒng)論證項(xiàng)目安全設(shè)計(jì)內(nèi)容，提高項(xiàng)目建設(shè)質(zhì)量和企業(yè)本質(zhì)安全水平。對(duì)不負(fù)責(zé)任、弄虛作假的相關(guān)單位，依法予以嚴(yán)肅處理。 （三）切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)安全管理。企業(yè)要按照相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范性文件的規(guī)定和要求，結(jié)合自身安全生產(chǎn)特點(diǎn)，制定適用的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)安全管理。一是建立健全安全、生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備等管理機(jī)構(gòu)，足額配備具有化工或相關(guān)專業(yè)知識(shí)的管理人員，在車間設(shè)置專兼職安全管理人員。二是建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，嚴(yán)格落實(shí)主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人以及各職能部門(mén)、各級(jí)管理人員和崗位操作人員的安全生產(chǎn)責(zé)任。三是依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，針對(duì)工藝、技術(shù)、設(shè)備設(shè)施特點(diǎn)和原材料、產(chǎn)品的特性，不斷完善操作規(guī)程。四是制定并嚴(yán)格執(zhí)行變更管理制度，對(duì)工藝、設(shè)備、原料、產(chǎn)品等變更，嚴(yán)格履行變更手續(xù)。五是合理組織生產(chǎn)，嚴(yán)禁超能力生產(chǎn)，嚴(yán)格按相關(guān)規(guī)定和物質(zhì)特性確定生產(chǎn)場(chǎng)所原料、產(chǎn)品的滯留量，做到原料隨用隨領(lǐng)，產(chǎn)品隨時(shí)運(yùn)走。六是加強(qiáng)對(duì)設(shè)備設(shè)施的日常維護(hù)保養(yǎng)和檢驗(yàn)檢測(cè)，確保設(shè)備設(shè)施完好有效、運(yùn)行可靠。七是嚴(yán)禁邊生產(chǎn)邊施工建設(shè)，對(duì)確實(shí)不能避免的，要采取有效的安全防范措施，嚴(yán)格控制施工人員數(shù)量，確保生產(chǎn)、施工人員安全。 （四）全面提高從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)。嚴(yán)控從業(yè)人員準(zhǔn)入條件，強(qiáng)化培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員素質(zhì)。提高操作人員準(zhǔn)入門(mén)檻，涉及“兩重點(diǎn)一重大”（重點(diǎn)危險(xiǎn)化工工藝、重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品、重大危險(xiǎn)源）的裝置，要招錄具有高中以上文化程度的操作人員、大專以上的專業(yè)管理人員，確保從業(yè)人員的基本素質(zhì)；要持續(xù)不斷地加強(qiáng)員工培訓(xùn)教育，使其真正了解作業(yè)場(chǎng)所、工作崗位存在的危險(xiǎn)有害因素，掌握相應(yīng)的防范措施、應(yīng)急處置措施和安全操作規(guī)程，切實(shí)增強(qiáng)安全操作技能。 （五）深入排查治理事故隱患。企業(yè)要建立長(zhǎng)期的隱患排查治理和監(jiān)控機(jī)制，組織各職能部門(mén)的專業(yè)人員和操作人員定期進(jìn)行隱患排查，建立事故隱患報(bào)告和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)從業(yè)人員自覺(jué)排查、消除事故隱患，形成全面覆蓋、全員參與的隱患排查治理工作機(jī)制，使隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化，做到隱患整改的措施、責(zé)任、資金、時(shí)限和預(yù)案“五到位”，確保事故隱患徹底整改。要加強(qiáng)安全事件的管理，深入分析涉險(xiǎn)事故、未遂事故等安全事件的內(nèi)在原因，制定有針對(duì)性的整改措施，防患于未然，把事故消滅在萌芽狀態(tài)。 （六）全面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管工作。各級(jí)政府要建立健全危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管工作協(xié)調(diào)機(jī)制，支持、督促負(fù)有危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管職責(zé)的有關(guān)部門(mén)依法履行職責(zé)，全面落實(shí)政府安全監(jiān)管責(zé)任。各職能部門(mén)要進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，全面提升監(jiān)管水平，針對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)的危險(xiǎn)特性和專業(yè)技術(shù)要求，配備具有大專以上化工專業(yè)學(xué)歷的人員，對(duì)涉及“兩重點(diǎn)一重大”的危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)實(shí)行定期監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決企業(yè)在生產(chǎn)、發(fā)展中存在的突出問(wèn)題。