事故經(jīng)過(guò)：

4月18日上午，白班班長(zhǎng)何魯帶領(lǐng)陶方義、慈正和、吳世文等人對(duì)相關(guān)設(shè)備進(jìn)行檢查、調(diào)試、準(zhǔn)備原料做前期準(zhǔn)備。13時(shí)許，公司副總經(jīng)理王陸生來(lái)到車間現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)生產(chǎn)，此時(shí)何魯對(duì)二層平臺(tái)合成釜（已投入1500kg甲苯和300kg對(duì)硝基苯胺）進(jìn)行攪拌升溫回流用以溶解對(duì)硝基苯胺和脫去甲苯中水份。18時(shí)許，王陸生離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)；18時(shí)30分左右，何魯吃飯遇見(jiàn)王陸生，王陸生交代后回廠宿舍休息。何魯晚飯后回到車間，看分水工作已經(jīng)完成，遂向三層平臺(tái)固光配料釜（里面存有已經(jīng)抽進(jìn)去的270kg甲苯溶劑）投固體光氣。19時(shí)10分左右，夜班班長(zhǎng)汪石富提前來(lái)到二車間準(zhǔn)備交接班，看見(jiàn)何魯在三層平臺(tái)緊固配料釜投料口螺栓，隨后開(kāi)啟攪拌器和蒸汽閥門通蒸汽加熱，操作完畢后來(lái)到二層操作平臺(tái)與汪石富進(jìn)行交接班。19時(shí)30分左右，現(xiàn)場(chǎng)人員聽(tīng)見(jiàn)配料釜投料口處發(fā)出類似汽車輪胎爆裂聲，隨后大量微黃色氣體冒出，何魯立即由二層平臺(tái)跑向三層平臺(tái)關(guān)閉蒸汽閥門，隨后跑離現(xiàn)場(chǎng)至二車間外真空泵旁；汪石富等現(xiàn)場(chǎng)其他人員先后跑出二車間，在撤離過(guò)程中不同程度吸入光氣。此時(shí)從一車間下班路過(guò)二車間的何衛(wèi)兵在救護(hù)其子何魯時(shí)吸入了光氣。

直接原因：

（1）用蒸汽對(duì)配料釜直接加熱，致使固體光氣在高溫下分解成光氣并發(fā)生泄露； （2）企業(yè)非法生產(chǎn)，且生產(chǎn)裝置、生產(chǎn)工藝存在安全隱患。

間接(管理)原因：

（1）企業(yè)安全管理存在漏洞。未依法辦理安全設(shè)施“三同時(shí)”安全許可手續(xù)，不具備從事產(chǎn)品生產(chǎn)的安全生產(chǎn)條件。 （2）企業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位。未對(duì)職工進(jìn)行有效培訓(xùn)，沒(méi)有如實(shí)告知從業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。 （3）企業(yè)防范救援工作不力。針對(duì)性的個(gè)體勞動(dòng)防護(hù)用品和應(yīng)急防護(hù)器材配置不到位。事故發(fā)生后，應(yīng)急救援處置不力，沒(méi)有及時(shí)采取吸氧等有效救援措施，而讓工人去打吊水輸液，從而使傷者病情加重并錯(cuò)失了最佳救援時(shí)機(jī)。

防范措施：

1.安徽中升藥業(yè)有限公司要認(rèn)真吸取“4.18”事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《職業(yè)病防治法》、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理辦法》、國(guó)家安全監(jiān)管總局《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全管理規(guī)定》等安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，立即拆除非法違法生產(chǎn)裝置設(shè)施，杜絕違法違規(guī)行為。要進(jìn)一步健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全管理制度和各崗位安全操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行。要強(qiáng)化主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員和從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育，如實(shí)告知從業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；做好勞動(dòng)保護(hù)用品和應(yīng)急救援設(shè)施配備并落實(shí)員工正確佩戴和使用。要制訂切實(shí)可行的整改措施方案并報(bào)市安全監(jiān)管部門組織評(píng)審后實(shí)施。 2.各危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位要嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章，認(rèn)真履行危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”和職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”手續(xù)。加大對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)力度，保證培訓(xùn)質(zhì)量，確保員工達(dá)到崗位操作水平要求。主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員和特種作業(yè)人員必須經(jīng)培訓(xùn)考核合格并取得相關(guān)證書后方可上崗作業(yè)。要完善應(yīng)急救援預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案并定期進(jìn)行演練，提高從業(yè)人員安全責(zé)任意識(shí)和防范事故能力。要按照《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導(dǎo)則》，建立隱患排查制度，安排專職人員負(fù)責(zé)隱患排查工作，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)上報(bào)并整改，有效防范類似事故發(fā)生。 3.東至縣香隅化工園管委會(huì)及東至縣有關(guān)部門要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，建立和完善企業(yè)安全生產(chǎn)承諾制度、企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)管理工作報(bào)告制度、園區(qū)企業(yè)違法違規(guī)行為舉報(bào)制度、隱患排查治理制度，督促企業(yè)合法合規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。要按照《國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)化工園區(qū)安全管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》，進(jìn)一步加強(qiáng)園區(qū)安全管理；嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家安全監(jiān)管總局等四部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展提升危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域本質(zhì)安全水平專項(xiàng)行動(dòng)的通知》，制定工作計(jì)劃，周密部署化工園區(qū)企業(yè)安全設(shè)施設(shè)計(jì)診斷工作，提升企業(yè)本質(zhì)安全。