事故經(jīng)過：

2012年11月20日9點左右，興爾泰化工公司合成車間主任李建軍安排精煉工段再生器加銅，集團公司吊車司機劉自力操作吊車配合加銅。操作工康生才、徐永生在再生器上面，合成車間主任李建軍在再生器上部回流罐的鋼梯平臺上指揮作業(yè)。10時10分左右，吊車把銅瓦吊入再生器，負(fù)責(zé)摘吊鉤的康生才爬在再生器入孔摘自制吊鉤沒有摘掉，就自行跳入再生器中摘吊鉤，隨即發(fā)生氣體中毒。李建軍在沒有佩戴任何防護用具的情況下，進入再生器中救人也發(fā)生氣體中毒。操作工徐永生爬在入孔看到二人倒下，就喊：快來救人，罐內(nèi)的人被熏倒了，隨后自己也被熏暈。此時在地面負(fù)責(zé)掛鉤的馮佳和在壓縮機崗位檢修的劉澤民聞聲趕上來，在未搞清再生器內(nèi)是何種氣體及氣體濃度的情況下，戴上過濾式防毒面具進入再生器救人，也被熏倒。

聞聲趕來的安全科長郭德鵬看到現(xiàn)場情況后制止了下罐救人，他和調(diào)度長袁治國在入孔上方也被熏倒了。調(diào)度薛志華聞訊后馬上給公司主管生產(chǎn)的副經(jīng)理曹杰打電話（10時13分），告知再生器發(fā)生了事故，公司經(jīng)理陳青云、副經(jīng)理曹杰相繼趕到事故現(xiàn)場組織施救，并向120急救中心求救。

維修工郭紅兵戴著長管式防毒面具下再生器救人，感到呼吸困難，叫喊后被人拉出入孔。薛志華又戴著長管式防毒面具下再生器救人，救上來馮佳、劉澤民，因體力不支，在別人的幫助下出再生器。合成車間副主任趙剛佩戴長管式防毒面具下到再生器救出李建軍，因有中毒癥狀出再生器。造氣車間副主任楊鋒戴著長管式防毒面具下到再生器救出康生才。10時20分左右中寧縣人民醫(yī)院救護車趕到，在現(xiàn)場組織對已經(jīng)抬下再生器的馮佳做人工呼吸、心肺復(fù)蘇施救，發(fā)現(xiàn)馮佳已無呼吸、無心跳、無頸部脈搏動。隨后，劉澤民、李建軍、康生才3人被抬下，醫(yī)生采取了同樣手段施救，3人均無呼吸、無心跳，經(jīng)診斷有4人已經(jīng)死亡。救護車將袁治國、郭德鵬2人送往中寧縣人民醫(yī)院救治，隨后于當(dāng)晚8時轉(zhuǎn)入寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院繼續(xù)治療。

直接原因：

11月18日，壓縮機啟動，精煉工段油氣分離器出口閥門未完全關(guān)閉（按照當(dāng)時的流程，該閥門應(yīng)處于關(guān)閉狀態(tài)），煤氣經(jīng)該閥門進入銅塔竄入再生器。11月20日上午,康生才等人使用自制的鋼筋掛鉤吊銅瓦，康生才在入孔處摘鉤未摘掉，在未采取任何防護措施的情況下跳入再生器中摘鉤發(fā)生一氧化碳中毒窒息。李建軍未采取任何防護措施，其他人在未采取可靠的防護措施的情況下盲目施救，導(dǎo)致事故擴大。

間接(管理)原因：

1.興爾泰化工公司安全責(zé)任不落實，安全管理混亂。該公司安全管理規(guī)章制度不健全（缺少安全例會、安全費用和煤氣安全管理等制度），安全投入不足、安全設(shè)施（指一氧化碳等有毒有害氣體泄漏測漏報警裝置）和防護器材配備不齊全。企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)場管理和檢查缺失，停車檢修時，沒有用盲板將有毒有害介質(zhì)有效隔離；檢修后重新開車，沒有制定完善的開車方案，未履行領(lǐng)導(dǎo)簽字、審核手續(xù)，也未建立有效的生產(chǎn)指揮系統(tǒng)；開車時沒有確認(rèn)相關(guān)閥門的狀態(tài)，造成開車時設(shè)備運行狀態(tài)不明（再生器已經(jīng)存在一氧化碳等有毒氣體卻未被發(fā)現(xiàn)）；且工序打通過程沒有記錄，改變加銅工藝后未制定詳細(xì)的安全操作規(guī)程，作業(yè)隨意性大。 2.興爾泰化工公司安全培訓(xùn)教育不到位。員工對崗位特別是進入受限空間的危險有害因素識別不全，安全意識淡薄，缺乏應(yīng)急救援的基本常識，事故發(fā)生時未能正確選用氣體防護設(shè)施，救援過程中使用的濾毒罐和長管式防毒面具防護不可靠。 3.興爾泰化工公司對《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）的相關(guān)規(guī)定不甚了解，沒有按規(guī)定建立煤氣調(diào)度室和煤氣防護站，也沒有對煤氣設(shè)施進行嚴(yán)格界定，主要煤氣設(shè)施缺少必要的安全信號和安全聯(lián)鎖裝置。 ４.中寧縣工業(yè)園區(qū)管委會對園區(qū)安全監(jiān)管機構(gòu)建設(shè)重視不夠，管委會安全環(huán)保部成立時間晚（2012年9月成立），事故發(fā)生前，連上級部門的相關(guān)安全生產(chǎn)工作部署和文件都沒有及時向所轄企業(yè)進行傳達(dá)貫徹。

防范措施：

（一）興爾泰化工公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守《安全生產(chǎn)法》、《職業(yè)病防治法》、《危險化學(xué)品安全管理條例》及《寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)，建立健全安全管理制度和安全操作規(guī)程，切實加強安全生產(chǎn)管理，強化安全教育，加大安全投入，進一步完善自動化控制系統(tǒng)，嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，努力提高企業(yè)本質(zhì)安全水平，確保類似事故不再發(fā)生。 興爾泰化工公司應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》，建立煤氣調(diào)度室和煤氣防護站，配備必要的人員、救援設(shè)施及特種作業(yè)器具，切實做好本單位危險作業(yè)防護和救援工作。從事煤氣生產(chǎn)、儲存、輸送、使用、維護檢修的作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，持證上崗。 （二）各危險化學(xué)品從業(yè)單位要加強對作業(yè)人員和救援人員應(yīng)急知識的培訓(xùn)，使其了解中毒、窒息等事故可能發(fā)生的場所、危害性、特點，掌握自救、互救知識，防止盲目施救。特別是要加強對從事清淤、維修作業(yè)的臨時工、農(nóng)民工、外包單位人員的安全生產(chǎn)和應(yīng)急知識培訓(xùn)，提高安全意識和應(yīng)急處置能力。 各類生產(chǎn)經(jīng)營單位，尤其是從事危險作業(yè)的單位，要嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)和工程技術(shù)人員值班值守制度，嚴(yán)格動火、進入受限空間等安全作業(yè)許可，加強試生產(chǎn)、開停車安全管理和泄漏安全管理，加強現(xiàn)場巡檢和重要參數(shù)監(jiān)控。要根據(jù)本單位的實際情況，為相關(guān)從業(yè)人員配備防護面具、自救器等防護裝備，以及有毒有害氣體檢測儀器。同時，應(yīng)加強對防護、救援裝備的管理和維護，防止老化失效。 （三）各級政府和有關(guān)部門要針對本行政區(qū)域內(nèi)危險化學(xué)品企業(yè)特點，制定有針對性的應(yīng)急預(yù)案并定期組織開展應(yīng)急演練，不斷健全和完善應(yīng)急預(yù)案。建立危險化學(xué)品應(yīng)急專家隊伍，加大應(yīng)急投入，完善應(yīng)急物資和應(yīng)急裝備儲備，提高危險化學(xué)品事故應(yīng)急處置能力。 各市、縣（區(qū)）安監(jiān)局要督促引導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)結(jié)合自身特點，有針對性地組織開展應(yīng)急演練，使作業(yè)人員掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相關(guān)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容，提高企業(yè)和從業(yè)人員的應(yīng)急處置能力。 （四）切實加強工業(yè)園區(qū)的安全監(jiān)管。各級政府要進一步明確工業(yè)園區(qū)管委會的安全監(jiān)管職責(zé)。各工業(yè)園區(qū)管委會要按照安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”和“屬地監(jiān)管”的原則要求，認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，建立健全安全監(jiān)管機構(gòu)，切實加強對園區(qū)內(nèi)各企業(yè)的日常安全監(jiān)管和指導(dǎo)。各級安全監(jiān)管部門要加強對工業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)工作的協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，主動協(xié)助工業(yè)園區(qū)管委會規(guī)范園區(qū)安全監(jiān)管工作，確保園區(qū)安全穩(wěn)定。