事故經過：

2月19日6時30分，三班班長張進按照程序，安排北塔更換配方的試生產工作。6時31分，停止向熔融器加返料。6時40分，停止向熔融器輸送硝酸銨溶液，走空熔融器。7時16分，啟動硝酸銨輸送泵，開始向熔融器內加硝酸銨溶液。7時20分許，造粒主操曹小貴在操作室發(fā)現1#混合槽溫度達到201℃，但隨著硝酸銨溶液的進入，溫度緩慢下降，就未將這一情況向班長張進報告。當1#混合槽的料漿達到工作液位時，張進通知曹小貴向1#混合槽加入硫酸鉀和氯化鉀配比后的混合粉料。

7時30分許，張進到中控室，發(fā)現1#混合槽的溫度達到190℃，用對講機安排曹小貴將加熱蒸汽閥關小。蒸汽閥關小后，張進觀察到1#混合槽溫度在加大粉料投入量后逐漸回落至186℃左右，即離開中控室去查看2#混合槽的放料情況，當返回中控室時，一班班長楊培峰已來接班。張進未將1#混合槽溫度超高的情況告知楊培峰，也未向林朝云報告。

7時40分，林朝云在中控室發(fā)現2#混合槽溫度偏高（190℃～200℃），在通知張進安排人員給2#混合槽加水降溫的同時，趕往2#混合槽，看到曹小貴正在給2#混合槽加水，并在操作室觀察到溫度已降至100℃左右，安排曹小貴關閉加水閥后離開，下塔去參加公司的調度會。在車間門口遇到工藝員梁勇，告之2#混合槽溫度偏高已作加水處理，讓他上塔按新配方組織試生產，隨后離開。其間，前來上班的一班人員與三班人員相繼完成交接班。

與林朝云分手后，梁勇來到中控室，發(fā)現1#混合槽溫度偏高、2#混合槽溫度偏低。于是上塔進操作室,安排關閉1#混合槽加熱蒸汽閥、加大粉料投入量。約5分鐘后，1#混合槽溫度不僅未降，反而還在上升，趕緊到96米層分氣包處將1#混合槽蒸汽進氣閥關死?；氐讲僮魇視r電腦顯示1#混合槽液位已達31%（正常工作液位為30%），2#混合槽液位也達7%（正常工作液位12%）且還在繼續(xù)上漲，即準備進行造粒。喊聲“換造粒機去”，就帶領造粒副操覃功和、李超、李家云來到造粒機處。用電動葫蘆將造粒機提起后，發(fā)現噴頭還在旋轉，于是到操作室要張小波關閉造粒機電源。當其返回正準備更換造粒機時，張小波對梁勇喊道：1#混合槽液位上漲很快。與此同時，梁勇發(fā)現有料漿沿著墻壁流下，并伴有黑煙。梁勇喊快跑，并跑向樓梯處，隨后聽到一聲悶響，發(fā)生燃爆。

直接原因：

由于北塔1#混合槽物料溫度長達1小時19分鐘高于工藝規(guī)程控制上限175℃，7時9分至8時9分，實際溫度介于185℃-200℃之間運行，且物料停留時間過長，導致物料中硝酸銨受熱分解，溫度持續(xù)上漲，8時22分瞬間最高溫度達629.95℃，期間1#和2#混合槽相繼冒槽，料漿流至100.5米層和96米層平臺，發(fā)生高溫分解燃爆。

間接(管理)原因：

1.富升公司安全生產主體責任不落實，未批先建，違規(guī)組織項目建設和試生產，是事故發(fā)生的主要原因。 （1）安全意識淡薄，安全法規(guī)、制度不落實。富升公司安全生產主體責任不落實，未設置專門的安全管理機構；未認真貫徹執(zhí)行國家有關安全生產的法律、法規(guī)和危險化學品生產、儲存建設項目的有關規(guī)定；在硝基復合肥試生產過程中，組織實施工作不到位。有關生產管理人員對危險性認識不足，出現異常工況時沒有嚴格執(zhí)行操作規(guī)程；在交接班時更改配方，延長了物料在混合槽內停留時間。 （2）設施設計存在缺陷。工藝流程設計中物料投放順序不正確，將影響硝酸銨熱穩(wěn)定性的鉀鹽投入1#混合槽;在詳細設計中未認真落實安全設施設計審查時專家提出的意見，未設計自動聯鎖控制系統(tǒng)；熔融器及1#、2#混合槽的溫度和液位等報警參數設置不全；加熱蒸汽自動調節(jié)系統(tǒng)與實際不匹配。 （3）未嚴格執(zhí)行試生產規(guī)定。未對建設單位、總承包商、設計單位、監(jiān)理單位、施工單位等相關方的安全管理范圍與職責進行明確界定；試生產前未組織設計、施工、監(jiān)理單位以及專家對試生產方案進行審查；未組織開展“三查四定”工作；單機試車結束后，未經設計單位簽字確認就聯動試車；試生產方案和崗位操作規(guī)程缺乏針對性和操作性；試生產方案沒有報市安監(jiān)部門備案。 （4）教育培訓不到位。新裝置投用前安全操作培訓不到位，從業(yè)人員不熟悉作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素和職業(yè)危害，缺乏異常工況識別判定、應急處置、避險避災、自救互救的技能和方法。 2．當地政府及監(jiān)管部門對安全生產紅線意識不強，監(jiān)管不到位，是事故發(fā)生的重要原因。湖北枝江經濟開發(fā)區(qū)在項目建設中不重視安全生產，對區(qū)域內企業(yè)安全生產監(jiān)督檢查不力。枝江市安監(jiān)局對富升公司未履行安全生產主體責任的檢查及糾正不力，對硝基復合肥項目建設及試生產管理不到位。枝江市人民政府對安全生產重視不夠，強化安全生產的組織協(xié)調機制不健全，對安全生產的監(jiān)督管理還存在薄弱環(huán)節(jié)。宜昌市安監(jiān)局對督促檢查地方加強危險化學品安全生產監(jiān)管工作不到位。

應急救援：

事故發(fā)生后，梁勇迅速與北塔造粒主操張小波、南塔造粒主操易小龍及開完調度會正在上塔的車間主任林朝云一起進行緊急處置，關閉硝酸銨進料泵，將北塔系統(tǒng)物料泄放到事故處理槽并加水處理，安排南塔緊急停車，啟用消防水源進行滅火、降溫，撥打119報警，電話報告富升公司經理陳克兵。8時25分，陳克兵在辦公室接到林朝云的電話，迅速趕到中控室參與事故現場處置，并電話向三寧公司值班領導報告事故情況。 8時37分，現場明火撲滅。 8時32分，枝江市消防大隊接到報警，8時50分趕到現場參與救援。清理現場時，發(fā)現5人死亡（3人在96米層，2人墜塔死亡），2人受傷。 8時40分，三寧公司派車與120救護車一起將 2名傷者送到醫(yī)院救治。 枝江市人民政府接到事故報告后，立即啟動危險化學品事故應急救援預案。宜昌市副市長袁衛(wèi)東和枝江市市委書記許志華、市長文媛第一時間趕到現場，調集消防、醫(yī)療、安監(jiān)、環(huán)保等部門迅速展開傷者救治、現場控制、環(huán)境監(jiān)測等工作。 13時50分，事故搜救和現場處置工作結束。

防范措施：

（一）落實主體責任，強化企業(yè)安全管理。各類生產經營企業(yè)特別是化工企業(yè)必須深刻吸取事故教訓，堅持安全發(fā)展。要嚴格遵守《安全生產法》、《危險化學品安全管理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，強化安全生產主體責任，建立、健全安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度；依法設立專門的安全管理機構，按照不少于從業(yè)人員2%的比例配備專職安全生產管理人員；涉及“兩重點一重大”裝置的專業(yè)管理人員必須具有大專以上學歷，操作人員必須具有高中以上文化程度；在項目建設中把安全生產放在首位，認真執(zhí)行安全設施“三同時”制度，保障安全生產投入，確保滿足安全生產環(huán)境和條件；要進一步強化試生產安全管理，嚴格按照標準和規(guī)程，科學編制各項方案和預案并精心組織實施，選派責任心強、經驗豐富的管理和生產技術人員跟班作業(yè)，及時處置試生產過程中的異常和突發(fā)情況。 （二）加大政府監(jiān)管力度，強化開發(fā)區(qū)安全管理。各地區(qū)特別是宜昌市、枝江市要從事故中深刻吸取教訓，認真落實黨的十八屆四中全會精神，強化依法治安，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，落實安全發(fā)展，堅持安全第一，切實解決好安全生產在地方經濟建設和社會發(fā)展中的“擺位”問題，堅守安全生產“紅線”。招商引資、上項目要嚴把安全生產關，對達不到安全條件的，堅決不允許建設和生產；要切實理順開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管體制，建立健全安全監(jiān)管機構，加強基層執(zhí)法力量；要切實解決對開發(fā)區(qū)安全生產違法違規(guī)企業(yè)放松監(jiān)管、大開綠燈、聽之任之的問題，嚴防安全監(jiān)管“盲區(qū)”；要指導企業(yè)加強安全管理，幫助基層和企業(yè)解決安全生產難題。 （三）落實部門監(jiān)管責任，切實加強執(zhí)法檢查監(jiān)督。各行業(yè)部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的原則，認真履行職責，把好準入和監(jiān)督關。負有安全監(jiān)管職責的部門，要嚴格執(zhí)行國家法律法規(guī)和產業(yè)政策，認真落實安全設施建設“三同時”制度，嚴把設計審查關,加強試生產的監(jiān)管，對建設項目驗收活動和驗收結果加強監(jiān)督核查。宜昌市、枝江市要認真研究加強化工行業(yè)安全生產工作的措施，科學制定并適時調整化工園區(qū)建設規(guī)劃，開展全面的隱患排查整改，對涉及“兩重點一重大”的危險化學品的建設項目、化工行業(yè)新工藝、新產品安全性不確定的項目，必須建設生產安全自動化控制系統(tǒng)，并保證狀態(tài)完好。安監(jiān)部門要選調具有化工專業(yè)知識和實際工作經驗的人員充實到安監(jiān)部門中來，加強化工行業(yè)安全監(jiān)管。充分運用隱患排查“兩化”系統(tǒng)和“網格化”管理手段，消除各類事故隱患。 （四）加強安全設計管理，從設計源頭遏制事故發(fā)生。嚴格執(zhí)行《國家安全監(jiān)管總局、住房城鄉(xiāng)建設部關于進一步加強危險化學品建設項目安全設計管理的通知》（安監(jiān)總管三〔2013〕76號）規(guī)定，新建化工裝置必須設計裝備自動化控制系統(tǒng)，建設單位必須委托具備國家規(guī)定資質等級的設計單位承擔建設項目工程設計，應要求設計單位對設計進行危險與可操作性（HAZOP）審查。設計單位應建立安全設計責任制，要把滿足裝置安全平穩(wěn)運行作為安全設計的目標，加強安全設計過程管理，積極采用國內外先進的安全技術和風險管理辦法，努力提高本質安全設計水平，并嚴格按照《危險化學品建設項目安全設施設計專篇編制導則》（安監(jiān)總廳管三〔2013〕39號）的要求編制設計專篇，設計人員對建設項目的安全設計終身負責。 （五）大力加強教育培訓，提高從業(yè)人員安全意識和能力。各類企業(yè)特別是化工企業(yè)要高度重視安全教育培訓工作，嚴格執(zhí)行“三級”安全教育培訓制度，主要負責人、安全管理人員和特種作業(yè)人員必須持證上崗。采用新工藝、新技術、新材料、新設備時，必須對從業(yè)人員進行專門培訓，讓從業(yè)人員了解安全技術特點，掌握安全防護知識。要開展多種形式的教育培訓活動，學習有關法律法規(guī)、崗位操作規(guī)程，開展應急演練，切實增強安全意識，提高操作技能，提升應急處置能力。負有安全監(jiān)管職能的部門，要加強對企業(yè)安全教育培訓情況的監(jiān)督檢查，依法查處未按規(guī)定進行安全生產教育和培訓的行為。