事故經(jīng)過：

4月2日下午17時(shí)50分許，中原特鋼煉鋼公司準(zhǔn)備對(duì)P91鋼進(jìn)行真空吹氧脫碳作業(yè)。17時(shí)53分VOD罐開始抽真空，17時(shí)56分開始吹氧作業(yè)，在吹氧過程中發(fā)現(xiàn)蒸汽壓力低于正常值，機(jī)電室主任陳繼平打電話通知?jiǎng)幽芄具\(yùn)行室提升蒸汽壓力，17時(shí)58分，蒸汽壓力恢復(fù)正常，18時(shí)10分停止吹氧作業(yè)。機(jī)修工段長(zhǎng)孫文川發(fā)現(xiàn)蒸汽壓力異常，與維修鉗工胡艷通、李志永先后進(jìn)入真空泵房進(jìn)行巡檢。吹氧作業(yè)結(jié)束后，準(zhǔn)備下班的機(jī)修工段技術(shù)員黃文先想與孫文川一道回家，發(fā)現(xiàn)孫文川不在操作室，經(jīng)詢問維修電工王艷忠得知可能在真空泵房，于是黃文先在18時(shí)10分許進(jìn)入真空泵房，發(fā)現(xiàn)孫文川躺在二樓樓梯口，叫他無反應(yīng)，趕緊打電話通知魏向軍。魏向軍趕到現(xiàn)場(chǎng)后，發(fā)現(xiàn)孫文川暈倒在地，黃文先在給孫文川做胸外按壓，魏向軍打電話通知王艷忠前來幫忙施救，并給煉鋼公司書記賈二強(qiáng)打電話。

直接原因：

設(shè)計(jì)單位在改造項(xiàng)目進(jìn)行設(shè)計(jì)時(shí)存在重大缺陷。西安鵬遠(yuǎn)公司在VOD精煉爐及其配套設(shè)施設(shè)備改造項(xiàng)目設(shè)計(jì)、施工時(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行《煉鋼安全規(guī)程》（AQ2001—2004）11.1.5的要求,在采用真空吹氧脫碳精煉工藝時(shí)，未將蒸汽噴射真空泵的水封池密閉，且未設(shè)風(fēng)機(jī)與排氣管和排氣管未引至高出廠房2～4m。所在區(qū)域也未設(shè)置“警惕煤氣中毒”、“不準(zhǔn)停留”等警示標(biāo)識(shí)標(biāo)牌。

間接(管理)原因：

中原特鋼公司未認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)家頒布實(shí)施的煉鋼安全規(guī)程，且在采用新的煉鋼工藝時(shí)未分析辨識(shí)所產(chǎn)生的危險(xiǎn)有害因素，也未向職工進(jìn)行安全技術(shù)交底。

應(yīng)急救援：

賈二強(qiáng)接到魏向軍電話后，立即通知現(xiàn)場(chǎng)附近的機(jī)電室主任陳繼平，18時(shí)19分陳繼平邊撥打急救電話，邊趕往事故現(xiàn)場(chǎng)。陳繼平趕到事故現(xiàn)場(chǎng)后，打開二樓平臺(tái)通往真空泵房的房門，發(fā)現(xiàn)魏向軍和王艷忠倒在真空泵房二樓門口，迅速返回組織附近員工進(jìn)行救援。18時(shí)21分許煉鋼工人于德鴻、值班廠長(zhǎng)馮輝、檢驗(yàn)員郭海濱、經(jīng)理趙鵬、副經(jīng)理李明濤、經(jīng)理助理宗健等人趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，啟動(dòng)煉鋼公司應(yīng)急處置預(yù)案，趙鵬負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)指揮，賈二強(qiáng)負(fù)責(zé)對(duì)外溝通協(xié)調(diào)，李明濤負(fù)責(zé)通風(fēng)、施救，呂官復(fù)迅速接上壓縮空氣管，李明濤向真空泵房門口處先局部通風(fēng)，于德鴻、郭海濱、宗健等人開始進(jìn)行施救。18時(shí)22分許于德鴻先后將倒在門口的魏向軍和王艷忠拽出門外，門外接應(yīng)人員對(duì)救出的2人進(jìn)行胸部按壓實(shí)施急救。于德鴻看見上方樓梯口還有人暈倒，煉鋼工王洛生此時(shí)繼續(xù)打開二樓老泵房平臺(tái)門口處壓縮空氣閥門，李明濤等人向真空泵房吹壓縮空氣。于德鴻和馮輝兩人先后進(jìn)入到泵房?jī)?nèi)，把黃文先和孫文川先后抬出。趙鵬組織將魏向軍、王艷忠和黃文先先行轉(zhuǎn)移至開闊的澆注跨平臺(tái)，同時(shí)不間斷地對(duì)黃文先和孫文川進(jìn)行胸部按壓實(shí)施心肺復(fù)蘇急救，并對(duì)鼻和面部吹壓縮空氣。在確認(rèn)真空泵房?jī)?nèi)無人后，趙鵬、賈二強(qiáng)分別向總經(jīng)理王志林、公司副總經(jīng)理王怡群、安全環(huán)保部部長(zhǎng)王廣洲、武裝保衛(wèi)部部長(zhǎng)李華等人進(jìn)行了匯報(bào)。隨后經(jīng)對(duì)當(dāng)班機(jī)修人員進(jìn)行清查，發(fā)現(xiàn)當(dāng)班的機(jī)修工李志永、胡艷通2人無法聯(lián)絡(luò)上。于是繼續(xù)向泵房輸送壓縮空氣后，于德鴻和馮輝2人第三次進(jìn)入搜索，在3樓平臺(tái)上發(fā)現(xiàn)其2人暈倒在地，18時(shí)36分許將其2人從3樓轉(zhuǎn)移至2樓樓梯口處，趙鵬等人在樓梯口接應(yīng)，將人員救出至煉鋼平臺(tái)上，并進(jìn)行胸部按壓急救。18時(shí)43分，煉鋼公司安全員周小軍繼續(xù)撥打120電話，請(qǐng)求補(bǔ)充救援車輛。18時(shí)45分許，第一輛救護(hù)車趕到煉鋼公司，現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員與煉鋼公司員工共同對(duì)救出的6人進(jìn)行急救。此時(shí)，總經(jīng)理王志林、副總經(jīng)理張會(huì)明、安全環(huán)保部部長(zhǎng)助理張文晶、武裝保衛(wèi)部部長(zhǎng)李華等相關(guān)人員已陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。18時(shí)55分許，武裝保衛(wèi)部部長(zhǎng)李華組織消防隊(duì)員佩戴空氣呼吸器進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)偵查。2名消防隊(duì)員從1樓檢查到6層沒有發(fā)現(xiàn)其他人員。19時(shí)10分許，市消防支隊(duì)王屋中隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)，指揮員帶領(lǐng)2名隊(duì)員佩戴空氣呼吸器對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了全面搜索，確認(rèn)事故現(xiàn)場(chǎng)沒有其他受困人員。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)初期急救，6名事故受傷人員分別被送往濟(jì)源市第三人民醫(yī)院和濟(jì)源市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。經(jīng)搶救無效，孫文川于4月3日0點(diǎn)15分死亡,李志永于4月3日1點(diǎn)30分死亡，胡艷通于4月3日4點(diǎn)20分死亡。

防范措施：

中原特鋼公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，針對(duì)VOD真空泵房存在的設(shè)計(jì)缺陷，根據(jù)專家提出的安全隱患意見要制定出詳細(xì)的整改方案，整改后在未經(jīng)驗(yàn)收通過之前不得采用VOD煉鋼工藝。 （一）冷凝循環(huán)水池進(jìn)行封閉，并安裝風(fēng)機(jī)與排氣管，排氣管引至高出廠房2～4m；頂層排氣口應(yīng)與房間進(jìn)行隔離；在循環(huán)水池上方安裝一氧化碳?xì)怏w自動(dòng)報(bào)警儀，且符合標(biāo)準(zhǔn)要求；四周墻體全部拆除，呈敞開式；該水池納入有限空間安全管理。 （二）真空泵房一層與二層之間應(yīng)采取隔離措施，管道與樓板間隙進(jìn)行密封；對(duì)蒸汽調(diào)節(jié)閥等關(guān)鍵設(shè)備應(yīng)安裝攝像頭進(jìn)行監(jiān)控；泵房?jī)?nèi)所有廢棄管道應(yīng)全部拆除，房屋鋼架、泵體、管道等進(jìn)行防腐處理；泵房電氣設(shè)備設(shè)施應(yīng)按照防爆標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改造，并加裝通風(fēng)裝置且泵房區(qū)域應(yīng)設(shè)安全標(biāo)志標(biāo)識(shí)和職業(yè)危害告知牌，參照有限空間或危險(xiǎn)區(qū)域安全管理。 （三）VOD爐操作室應(yīng)安裝一氧化碳?xì)怏w自動(dòng)報(bào)警儀，按要求配備必要的應(yīng)急裝備；對(duì)進(jìn)入真空泵房的巡檢人員應(yīng)配備安全可靠的防護(hù)器具。 （四）修訂完善VOD爐安全作業(yè)操作規(guī)程；制定有針對(duì)性的VOD爐生產(chǎn)及真空泵房應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)對(duì)所有員工的安全教育培訓(xùn)，并定期組織演練。 （五）加強(qiáng)設(shè)備管理，日常檢修、維護(hù)、保養(yǎng)應(yīng)在生產(chǎn)停止運(yùn)行時(shí)進(jìn)行。 （六）舉一反三，強(qiáng)化安全技術(shù)研究、組織專業(yè)人員進(jìn)一步識(shí)別作業(yè)過程危險(xiǎn)源，并及時(shí)向職工進(jìn)行技術(shù)交底，如除塵系統(tǒng)檢修作業(yè)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)分析等。