事故經(jīng)過：

2015年4月10日22時57分，運行一部主控室崗位操作員通過視頻監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)加氫裂化裝置汽提塔附近泵區(qū)著火，立即通知外操到現(xiàn)場查看，經(jīng)外操現(xiàn)場確認，為產品汽提塔（C-1201）塔底泵P-1202A泄漏著火，立即用對講機通知內操，內操啟動緊急停車系統(tǒng)，同時報火警和生產調度。

著火發(fā)生第一時間，加氫裂化裝置室內操作人員立即啟動《加氫裂化著火事故預案》，迅速實施緊急泄壓、停2臺加熱爐、關閉瓦斯界區(qū)閥門，切斷一二級進料，停壓縮機、關閉界區(qū)閥門、輕烴系統(tǒng)泄壓等停工操作步驟。23時30分火勢減弱后，23時32分內操室內關閉9#閥組及四路進料閥組控制閥，23時37-41分外操現(xiàn)場關閉P-1202出口相鄰最近的E-1106處9#閥組及四路進料閥組，切斷P-1202后路；23時42-56分相繼關閉2#、6#、7#部位閥組相關閥門，隔離與C-1201塔頂氣相關管線；23時57分-0時16分相繼關閉C-1201進料相關的3#、4#、5#閥組閥門，C-1201被徹底隔離；0時17-20分現(xiàn)場關閉V-1201酸性水的8#閥組，隔離V-1201；0時32分聯(lián)系裝置保運人員調通C-1201、V-1201氮氣吹掃線盲板，對系統(tǒng)吹入氮氣。23時35分-1時30分C-1201塔底切斷閥手動關閉。

直接原因：

此次著火的直接原因是產品汽提塔（C-1201）塔底泵P-1202A密封失效，泄漏著火。 通過對P-1202A泵解體檢查，發(fā)現(xiàn)驅動端軸承內環(huán)嚴重扭曲斷裂，軸承滾珠嚴重磨損變形，軸承已損壞。軸承損壞是導致泵密封快速失效的主要原因。機泵在高速運轉過程中，由于軸承損壞，設備產生劇烈振動，導致機械雙密封快速失效，介質泄漏，遇摩擦產生高溫的軸承體，引發(fā)著火。

間接(管理)原因：

1.物資采購質量把關缺少有效檢測手段 大連西太的該型號軸承由供應商作為儲備定額物資進庫，質檢員按有關規(guī)定對其外觀進行目測，無有效技術手段對軸承質量進行驗證，不能及時發(fā)現(xiàn)該軸承可能存在的質量問題。 經(jīng)調查，該泵軸承型號為SKF+6213，于2014年4月16日由大連恩斯恩軸承銷售有限公司提供物資（寄售訂單明細編號20140400294，供應商為中石油集團合格供應商）入庫，生產廠家為法國工廠生產（該批次產品已提供原產地證明），該泵于2015年1月17日，更換該軸承，按照中石油集團要求，2月3日，完成次高溫泵雙密封改造，4月10日發(fā)生泄漏。該軸承損壞件經(jīng)送權威機構進行鑒定分析認為，造成軸承失效的主要原因是滾球硬度偏低和出現(xiàn)局部剝離現(xiàn)象，剝離碎片阻礙軸承正常轉動并產生大量摩擦熱導致軸承快速損壞。分析項目主要包括外觀檢查與測量、化學成分分析、金相檢驗、硬度測試、剝離表面形貌分析、斷口分析等。主試驗分析結果如下： （1）失效軸承整體存在嚴重過熱變色現(xiàn)象； （2）內圈變形嚴重并發(fā)生斷裂； （3）個別滾球局部表面存在剝離現(xiàn)象； （4）個別滾球變形嚴重； （5）滾球和內圈硬度偏低。 通過與瓦軸集團檢測試驗中心、洛陽軸承研究所有限公司檢測中心反復溝通、探討，確認：只能對損壞軸承做出損壞程度方面的鑒定結論，無法對損壞前的軸承質量做出鑒定結論。 事故調查組組織石化企業(yè)設備技術人員、專家，經(jīng)對軸承運行、損壞程度進行分析、研究，結合美國ITR公司對西太平洋石化27臺轉動機泵進行振動檢測，發(fā)現(xiàn)3臺泵存在不對中等問題的情況，專家認為軸承的損壞主要可能存在以下原因：一是個別軸承存在質量上的缺陷，在運行中出現(xiàn)損壞；二是軸承在檢維修安裝方面可能存在缺陷，造成運行過程中出現(xiàn)故障。為防止運轉設備軸承損壞應重點在上述兩個方面采取防范措施。 2.泵進出口閥門設計無遠程關閉功能，不能及時切斷物料。對裝置內高風險設備存在的風險辨識不足，風險防范措施不全面。 經(jīng)調查，著火發(fā)生第一時間，加氫裂化裝置室內操作人員發(fā)出關閉塔C-1201塔底電動切斷閥指令，在火勢減弱后，副班長帶領外操現(xiàn)場確認電動切斷閥電纜線已過火，閥門并未關閉。于是開始手動關閉塔底電動切斷閥，以切斷泵P-1202A進料，延長了泵體泄漏著火時間。大連西太由于對裝置內高風險設備存在的風險辨識不足，泵進出口閥門設計無遠程關閉功能，汽提塔底電動切斷閥電纜過火失效，不能及時切斷物料，防范措施不全面。 3.機泵運行異常情況監(jiān)控措施不嚴密 按照公司崗位員工巡檢管理規(guī)定，班長和副班長的巡檢時間是規(guī)定時間的前后1小時內巡檢完畢，操作員的巡檢時間是規(guī)定時間的前后半小時內巡檢完畢。通過調取電子巡檢系統(tǒng)記錄查證，當天加氫裂化外操 1人、副班長1人，外操規(guī)定巡檢時間為22時至23時，實際在22時04分28秒巡檢至泵區(qū)，記錄密封無泄漏，設備運行狀態(tài)正常，22時16分最后巡檢結束。規(guī)定班長聯(lián)合巡檢時間為22時至24時，當班班長在22時52分50秒巡檢完重油加氫的最后一站，去往下一站加氫裂化裝置，在巡檢至加氫裂化界區(qū)時發(fā)現(xiàn)加氫裂化火情（與此同時內操已通過視頻監(jiān)控發(fā)現(xiàn)火情并報警），加氫裂化崗位副班長的規(guī)定巡檢時間是23時30分，巡檢尚未進行。當班操作員均按照規(guī)定時間、規(guī)定地點進行了巡檢，滿足相關巡檢管理規(guī)定要求。通過調取加氫裂化裝置DCS數(shù)據(jù)，所有溫度、壓力、流量等工藝技術指標均處于正常范圍，未進行工藝調整，裝置操作無異常。但是，大連西太巡檢質量有待提高，對高危泵防泄漏有效監(jiān)管手段存在不足，未能及時發(fā)現(xiàn)P-1202A軸承出現(xiàn)的異常情況；機泵運行狀態(tài)監(jiān)測管理不足，未及時發(fā)現(xiàn)產品汽提塔底泵P-1202A運行狀態(tài)異常變化。

應急救援：

大連市政府曹愛華常務副市長、劉巖副市長帶領市安監(jiān)局、市公安消防局、市環(huán)保、市應急辦、金州新區(qū)等有關部門負責人第一時間趕到事故現(xiàn)場組織搶險救援工作。大連市啟動了危險化學品事故應急救援預案，成立了搶險救援指揮部，調集公安、消防和企業(yè)開展事故應急救援工作。 大連市公安消防、大連市應急救援基地、大連港出動消防車64臺。救援人員對事故裝置、管線及框架實施冷卻保護，并對地面明火和上方管線著火進行撲救。23時30分火勢減弱，凌晨1時35分泵明火熄滅。為防止可燃氣體聚積，導致次生事故，采取消防冷卻控制燃燒方式留明火（火苗高度約1m），4時50分管線余火完全熄滅。無人員傷亡。 事故發(fā)生后，企業(yè)立即啟動三級防控系統(tǒng)，冷卻產生的消防水全部進入廠內污水處理場和污水緩存罐，經(jīng)大連市、金州新區(qū)環(huán)保部門對大氣進行監(jiān)測，指標全部合格，沒有造成環(huán)境污染。

防范措施：

（一）大連西太采取防范措施 1.加強備品備件檢查檢驗，把住質量關。企業(yè)要深刻吸取“4·10”火災事故的沉痛教訓，舉一反三，要以小見大，抓小防大，要深刻剖析企業(yè)安全生產存在的深層次問題，制定相應的對策措施，堅決防范類似事故的發(fā)生。一是嚴格檢查供應商、生產企業(yè)提供的設備、備品備件的檢驗、檢測證明，規(guī)范流通渠道，入庫前認真檢查每個產品外觀質量。二是對批量采購的軸承、密封材料隨機抽出產品送到有檢測資質的機構進行檢驗，合格后再使用。 2.增設機泵密封泄漏報警設施，出現(xiàn)泄漏及時處理。采取在次高溫泵介質密封部位增加泄漏測試報警，對密封運行情況進行實時監(jiān)控，當介質側或大氣側密封失效時，測試系統(tǒng)中的壓力降低，壓力開關（壓力變送器中控設定低報）報警，操作人員可以迅速發(fā)現(xiàn)，做出停泵或者切換備泵處理。 3.加強現(xiàn)場的安全監(jiān)控。一是在重點部位增加帶有歷史趨勢的可燃氣體監(jiān)測報警器，及時分析可燃氣體監(jiān)測變化及趨勢，發(fā)現(xiàn)問題及時處置。二是增加關鍵機泵軸承溫度和振動在線監(jiān)測，使操作人員能第一時間掌握泵的運行狀態(tài)，并采取措施規(guī)避泄漏風險。三是對重點機泵或者裝置設置帶有溫度、流量、壓力的歷史趨勢的記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時處置。進一步提升安全生產受控水平。 4. 加強一線員工的培訓，提高應急處置能力。要加強車間、班組員工的安全教育和培訓，增強操作和現(xiàn)場事故應急處理技能。要加強車間、班組員工操作規(guī)程培訓，提高對崗位設施的正確操作技能；加強員工對崗位危險點、危險源的全面掌握、事故應急技能培訓，增加“雙盲”演練方式，提高基層、班組員工對突發(fā)事件的應急響應和實戰(zhàn)救援能力。做到應急指揮統(tǒng)一、響應及時、措施正確、施救科學，堅決防范小事故演變成大事故。 5.強化巡檢管理，提高巡檢質量。企業(yè)對巡檢路線和巡檢內容進行重新梳理，一是延長現(xiàn)場巡檢時間，由原每次巡檢30分鐘，增加為45分鐘；二是根據(jù)不同裝置、季節(jié)，明確不同的檢查內容；三是配備電子巡檢議，對高危機泵做好及時檢測振動、溫度變化情況，及時發(fā)現(xiàn)異常及時處置。 6.落實職業(yè)健康安全管理體系的有效運行。企業(yè)對發(fā)生事故的機泵、閥門等問題要全面、真實反饋至安全管理體系的審核認證機構，認證機構應依照控制、程序文件進行重點審查，對查出的問題限時完成整改，使安全管理體系對應企業(yè)的每個環(huán)節(jié)，做到有效、持續(xù)改進。 （二）石化企業(yè)進一步加強機泵、閥門安全管理 大連石化公司、福佳大化、逸盛大化、恒力石化等企業(yè)要樹立泄漏就是事故的理念，認真做好機泵和閥門的防泄漏管理，防范事故發(fā)生。一是梳理機泵和閥門執(zhí)行的國家標準和國際標準，提出嚴格的相關標準，納入到企業(yè)機泵、閥門的技術標準之中，并嚴格執(zhí)行。二是嚴把機泵、閥門采購質量關。對現(xiàn)有的生產、供應商進行梳理，對出現(xiàn)過產品問題的供應商、生產企業(yè)列出清單，實施嚴格控制。三是對易燃易爆部位的機泵和閥門，要制定針對性強的應急預案，并定期開展現(xiàn)場泄漏處置演練。四是要根據(jù)通過的介質、溫度、壓力及波動范圍，確定選擇相適應的型號、材質、溫度、壓力的機泵、閥門，確保滿足工藝的需要。五是加強機泵運行維護保養(yǎng)，保證潤滑質量，定期維護，保證正常工況運行，加強運行振動、溫度檢測。六是保證安裝質量，按照規(guī)定壽命和使用周期及時檢修、更換，嚴格檢驗、檢測。嚴防機泵、閥門故障引發(fā)泄漏、著火、爆炸事故。