事故經(jīng)過：

2015年6月28日7時45分許早交接班，凈化班班長楊紅義向一分廠凈化工段長劉磊磊報告脫硫脫碳工序三氣換熱器發(fā)生泄漏，劉磊磊將上述情況報告給一分廠副廠長郝建成后到現(xiàn)場查看。期間，一分廠廠長助理李科在控制室聽操作工賈宇紅報告三氣換熱器有泄漏，也到現(xiàn)場查看泄漏情況。8時30分左右，李科遇到劉磊磊，二人爬上換熱器平臺查看，發(fā)現(xiàn)三氣換熱器脫硫器進口右側(cè)同一條焊縫有兩個漏點，相隔約4至5厘米。劉磊磊用手感覺漏點泄漏情況，發(fā)現(xiàn)有氣體吹動發(fā)涼，隨后對漏點進行標記并用手機進行拍照，拉起警戒線后離開。

查看后，8時56分左右，李科也向一分廠副廠長郝建成報告了泄漏情況，并囑咐巡檢工遠離泄漏現(xiàn)場。郝建成接到報告后，到分管生產(chǎn)安全的副總經(jīng)理翟成龍辦公室進行了報告，同時翟成龍通知生產(chǎn)管理中心主任白永強，三人在翟成龍辦公室商議后，翟成龍決定停車，但未明確采取緊急停車。郝建成按正常停車程序分別電話通知凈化工段長劉磊磊對凈化系統(tǒng)進行降壓、氣化工段長薛金旺做好停車準備。9時左右，郝建成離開翟成龍辦公室，在路上碰見合成工段長王建文，告訴他準備停車；之后又去了泄漏現(xiàn)場和劉磊磊查看泄漏情況；隨后與劉磊磊一起到了變換工段安排變換工段停車，同時提醒該工段做氣氣換熱器保溫的外來施工人員蘇鵬飛、黃烏日娜、田存保、馬明偉等人注意安全；最后去了氣化工段和氨庫進行巡檢。此時，凈化工段北面的空分工段也有外來施工人員郭俊春正在進行施工作業(yè)。

在此之前，生產(chǎn)管理中心主任白永強于8點50分簽發(fā)檢維修作業(yè)票證，同意在三氣換熱器南側(cè)約7米處高壓脫硫泵房對高壓脫硫貧液泵A泵進行檢修作業(yè)。約9時左右，張金剛、胡江2名檢維修作業(yè)人員在辦理了檢維修作業(yè)票證后，進入高壓脫硫泵房進行維修作業(yè)。隨后，檢修副班長周紅旗電話通知常玉鵬、王書天、梁所明、趙新偉、賀迎春等5人去高壓脫硫泵房幫忙。

10時04分56秒，三氣換熱器發(fā)生第一次爆炸燃燒，聽到爆炸聲響后，張金剛、王書天、梁所明、賀迎春等4名檢修作業(yè)人員立即從高壓脫硫泵房跑出。由于三氣換熱器炸口朝向脫硫泵房，泄出的脫硫氣在泵房內(nèi)聚集，在第一次爆炸明火的作用下，約7秒鐘后高壓脫硫泵房發(fā)生第二次爆炸，造成脫硫高壓泵房內(nèi)常玉鵬、胡江、趙新偉3名檢維修作業(yè)人員死亡，其中1人死于巡檢房內(nèi)，另外2人死于巡檢房西側(cè)；張金剛、王書天、梁所明、賀迎春4名檢維修作業(yè)人員在逃出時受傷。由于第一次爆炸產(chǎn)生碎片的撞擊，以及富含氫氣明火的灼烤，三氣換熱器南側(cè)上方的一段脫硫富液壓力管道發(fā)生塑性爆裂，引發(fā)第三次爆炸。爆炸沖擊波震碎空分工段外墻玻璃，造成外來施工人員郭俊春受傷。爆炸發(fā)生后，變換工段外來施工人員蘇鵬飛慌忙逃生，從施工高處跳落受傷。

直接原因：

該三氣換熱器從投入運行到爆炸前，脫硫氣入口聯(lián)箱兩側(cè)人字焊縫處四次出現(xiàn)裂紋泄漏，設備存在明顯質(zhì)量問題。此次爆炸是由于在前四次未修焊過的脫硫氣進口封頭角接焊縫處存在貫通的陳舊型裂紋，引發(fā)低應力脆斷導致脫硫氣瞬間爆出。因脫硫氣中氫氣含量較高，爆出瞬間引起氫氣爆炸著火。由于炸口朝向脫硫泵房，泄出的脫硫氣流量很大，在泵房內(nèi)瞬時聚集達到爆炸極限，引起連環(huán)爆炸，致使傷亡事故發(fā)生。

間接(管理)原因：

1．開封空分公司未嚴格按照國家相關(guān)要求對事故設備的生產(chǎn)制造、出廠檢驗、售后維修等各環(huán)節(jié)進行嚴格把控。 （1）該三氣換熱器的設計文件只規(guī)定了對接焊接接頭的探傷檢驗要求，未規(guī)定角接焊接接頭的質(zhì)量控制和檢驗要求。制造出廠技術(shù)文件也無角接焊接接頭的質(zhì)量檢驗資料。調(diào)查組委托中國兵器工業(yè)金屬材料理化檢測中心按相關(guān)規(guī)定和程序，從爆炸后破裂口處的母材和初始熔敷金屬取樣進行分析檢測。檢測結(jié)果顯示，母材成份可以認定是設計圖紙標示的材料5083；焊材成份硅含量是標準規(guī)定的18倍，鎂含量是標準規(guī)定的1/5，因此不能認定是設計圖紙標示的材料ER5356。由于焊接材料鎂含量過低，制造過程中極易產(chǎn)生裂紋，同時設計圖紙未規(guī)定檢驗要求，致使存在致命缺陷的三氣換熱器產(chǎn)品投入了使用，并在之后三年多的時間里，屢次出現(xiàn)焊縫開裂泄漏的情況，最終導致了斷裂爆炸。 （2）開封空分公司對事故設備長期存在的隱患未按照法律法規(guī)進行處理。在2013年7月份發(fā)現(xiàn)三氣換熱器第一次出現(xiàn)裂紋泄漏后，相關(guān)人員未引起足夠重視，未對該設備質(zhì)量安全進行整體檢查，未查明原因進行修復，喪失了消除事故隱患的第一次時機。2014年12月，2015年2月和3月份連續(xù)三次開裂泄漏后，開封空分公司沒有依照《特種設備安全法》有關(guān)要求進行徹底檢查消除隱患。特別是同一性缺陷反復出現(xiàn)，開封空分公司應當主動召回，但該公司未按相關(guān)規(guī)定進行處理，又喪失了消除事故隱患的后幾次時機。 2.九鼎化工公司安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責任不落實，未按照國家相關(guān)要求對事故壓力容器進行維護管理，在發(fā)現(xiàn)泄漏后，處置措施不當，導致眾多人員傷亡事故發(fā)生。 （1）九鼎化工公司生產(chǎn)區(qū)域安全管理混亂，各項安全管理規(guī)章制度嚴重不落實，企業(yè)主要負責人及相關(guān)人員履職不到位。按照《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》（TSG R2004—2009）有關(guān)規(guī)定，發(fā)生爆炸的三氣換熱器屬于一類壓力容器。該公司設備管理部門及有關(guān)人員未按照《特種設備安全法》、《特種設備安全監(jiān)察條例》等有關(guān)法律法規(guī)對該特種設備進行管理維護，未進行全面檢查徹底消除安全隱患，日常管理維護工作流于形式。企業(yè)主要負責人、安全管理人員安全意識淡薄，對泄漏危險認識不足，在設備多次發(fā)生泄漏的情況下，未能按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強化工企業(yè)泄漏管理的指導意見》（安監(jiān)總管三〔2014〕94號）有關(guān)要求，實施泄漏檢測及維修全過程管理。在生產(chǎn)系統(tǒng)設計不能將該三氣換熱器單獨切除出系統(tǒng)的情況下，發(fā)現(xiàn)泄漏未果斷進行緊急停車，而采取了常規(guī)停車，錯過了避免事故發(fā)生的最佳時機。 （2）由于泄漏隱患長期存在，造成企業(yè)各級員工麻痹大意，違章指揮、冒險作業(yè)。在公司生產(chǎn)管理部門開出檢修作業(yè)票，安排員工在鄰近泄漏源的泵房內(nèi)進行檢修作業(yè)時，未認真排查作業(yè)場所安全隱患。在得知三氣換熱器發(fā)生泄漏的情況下，公司有關(guān)部門仍然未按規(guī)定停止作業(yè)，及時將泄漏現(xiàn)場周邊員工撤離，造成較大人員傷亡。 3.河南省鍋檢院開封分院具體負責該設備的駐廠監(jiān)檢，相關(guān)檢驗人員未嚴格按照特種設備安全技術(shù)規(guī)范進行檢驗，審核簽發(fā)把關(guān)不嚴，出具了《壓力容器產(chǎn)品安全性能監(jiān)督檢驗證書》，致使存在制造缺陷的產(chǎn)品進入使用環(huán)節(jié)。 4.鄂爾多斯市、準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)特種設備安全監(jiān)察部門對企業(yè)未將該三氣換熱器納入特種設備安全管理的情況監(jiān)督檢查不夠，未督促企業(yè)消除特種設備事故隱患；準格爾旗、準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)安監(jiān)部門未有效督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)隱患排查治理工作制度，及時消除事故隱患。 5.準格爾旗委、旗人民政府，準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委、開發(fā)區(qū)管委會屬地安全監(jiān)管職責落實不到位，督促指導安全生產(chǎn)監(jiān)管部門履行職責不到位。

應急救援：

10時10分，九鼎化工公司立即啟動應急預案，組織現(xiàn)場救援，并撥打119報警電話請求消防部門立即支援。10時13分左右，伊東集團消防救護大隊到達現(xiàn)場，與隨后到達的準格爾旗礦區(qū)公安消防大隊共同研究制定了滅火控制方案，并進行滅火救援。10時21分左右，受傷人員撤離現(xiàn)場并送到醫(yī)院治療，10時35分火勢基本得到控制，11時20分左右火勢徹底撲滅。隨后，伊東集團消防救護大隊副大隊長弓毅調(diào)派礦山救護小隊進入火災現(xiàn)場偵查，搜尋失蹤人員。11時26分，在泵房內(nèi)西南方向發(fā)現(xiàn)3名遇難者尸體。九鼎化工公司總工程師張武、安環(huán)部部長姜志有帶領(lǐng)應急救援小組將尸體搬運至120救護車送往醫(yī)院。 10時15分，鄂爾多斯公安消防支隊指揮中心接到準格爾旗礦區(qū)消防大隊長張發(fā)電話請求支援報告后，就近調(diào)派準格爾旗一中隊、二中隊救援力量，于11時40分到達事故現(xiàn)場進行支援, 對現(xiàn)場進行監(jiān)護，防止發(fā)生次生事故。6月30日晚11時，各消防救援隊伍全部撤離企業(yè)。

防范措施：

（一）事故責任單位 1. 全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。事故責任單位要深刻吸取事故教訓，從根本上強化安全生產(chǎn)責任意識，真正落實企業(yè)主體責任和主要負責人的安全生產(chǎn)職責，確保企業(yè)安全生產(chǎn)責任體系“五落實五到位”。堅決貫徹執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《特種設備安全法》等相關(guān)法律法規(guī)，建立健全并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，堅決克服重生產(chǎn)、重效益、輕質(zhì)量、輕安全的思想，擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展的位置。要切實加強安全管理機構(gòu)和安全責任體系建設，明確每個崗位和每名員工的安全生產(chǎn)職責，并嚴格落實。應依法保證安全生產(chǎn)投入，杜絕生產(chǎn)設備帶病運行，建立特種設備安全技術(shù)檔案，按規(guī)定進行管理維護，提升本質(zhì)安全水平。要加強安全教育培訓，加強安全生產(chǎn)標準化建設，加強現(xiàn)場安全管理，特種作業(yè)人員均要持證上崗，堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律的現(xiàn)象，全面提高企業(yè)的安全保障能力。 2.認真持久徹底地開展安全隱患排查和治理。切實按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)危險化學品企業(yè)事故隱患排查治理實施導則的通知》（安監(jiān)總管三〔2012〕103號）具體要求，落實《導則》內(nèi)容，建立隱患排查治理工作責任制，完善隱患排查治理制度，要依法落實企業(yè)主要負責人是隱患排查治理第一責任人的責任，保證事故隱患整改措施、責任、資金、時限和預案的落實。實行誰檢查、誰簽字、誰負責，做到不打折扣、不留死角、不走過場。事故責任單位要對所有生產(chǎn)、銷售、使用的設備進行全面的檢查，確保各類生產(chǎn)設施設備性能完好。在事故隱患未消除和得到安全確認前，限期更新、改造或者停止使用。特種設備生產(chǎn)企業(yè)應嚴格依照《特種設備安全法》有關(guān)要求，對存在危及安全的同一性缺陷的產(chǎn)品主動召回。要規(guī)范隱患排查工作程序，實時監(jiān)控重大隱患，形成隱患排查治理常態(tài)化機制。 3.切實加強生產(chǎn)裝置設備的防泄漏安全管理。按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強化工企業(yè)泄漏管理的指導意見》（安監(jiān)總管三〔2014〕94號）有關(guān)要求，建立和完善泄漏檢測、報告、處理、消除等閉環(huán)管理制度，提升泄漏防護等級，發(fā)現(xiàn)泄漏要立即處置、及時登記、盡快消除，不能立即處置的要采取相應的防范措施并建立設備泄漏臺賬，限期整改。要立即全面開展泄漏危險源辨識與風險評估，完善應急預案，并組織演練，完善事故處置物資儲備。對于高風險、不能及時消除的泄漏，要果斷停車處置，嚴防生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。 4.特種設備檢驗檢測機構(gòu)要嚴格按照相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標準實施法定檢驗和相關(guān)檢測等技術(shù)服務，保證檢驗工作質(zhì)量，對檢驗檢測工作過程中發(fā)現(xiàn)的安全隱患或問題及時報告相關(guān)部門。 （二）特種設備安全監(jiān)管部門 5.各級特種設備安全監(jiān)管部門要進一步強化責任意識，嚴格落實《特種設備安全法》、《特種設備安全監(jiān)察條例》有關(guān)規(guī)定，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求, 加強對特種設備生產(chǎn)、使用企業(yè)的安全監(jiān)管，督促企業(yè)落實質(zhì)量安全主體責任，強化安全管理體系建設，強化重大安全問題報告制度，強化現(xiàn)場執(zhí)法和監(jiān)督檢查。要進一步強化企業(yè)使用符合國家標準的特種設備，規(guī)范企業(yè)對特種設備的日常管理和維護使用，嚴查監(jiān)管漏洞、消除監(jiān)管盲區(qū)，依法督促企業(yè)辦理特種設備使用登記手續(xù)，對未按要求辦理使用登記手續(xù)的，要加大執(zhí)法檢查力度，從嚴查處。要嚴肅處理特種設備檢驗機構(gòu)為不符合國家標準的特種設備登記、不按規(guī)定查驗、降低檢驗標準、減少檢驗項目、篡改檢驗數(shù)據(jù)、偽造檢驗結(jié)果，或者不檢驗、檢驗不合格即出具檢驗合格報告的行為。要積極配合地方政府、安全監(jiān)管部門開展安全生產(chǎn)工作，及時開展有針對性的專項檢查和隱患治理，進一步強化全區(qū)化工行業(yè)特種設備全方位安全監(jiān)管。 （三）安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門 6.各級安全監(jiān)管部門要認真查找事故發(fā)生的深層次原因，舉一反三、強化安全監(jiān)管。要加大執(zhí)法監(jiān)管力度，認真開展安全生產(chǎn)大檢查、落實專項治理，確保取得實效。要采用“四不兩直”的方式深入基層、深入現(xiàn)場進行檢查，深查企業(yè)安全管理狀況及開展隱患排查治理情況，認真整治安全生產(chǎn)中的突出問題，監(jiān)督企業(yè)全面落實主體責任。對違法違規(guī)和不落實整改措施的企業(yè)要嚴格落實停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰和嚴厲追責的“四個一律”執(zhí)法措施, 并列入“黑名單”向社會公開曝光。要加強安全生產(chǎn)宣傳教育培訓工作，督促企業(yè)認真吸取血的教訓，使每位員工安全生產(chǎn)意識真正入腦、入心，堅決杜絕“三違”行為。要切實推進安全生產(chǎn)標準化工作，監(jiān)督企業(yè)切實落實標準化建設、標準化生產(chǎn)、標準化作業(yè)、標準化管理，提升本質(zhì)安全水平。要進一步貫徹落實近期國家安監(jiān)總局在危險化學品安全監(jiān)管方面頒布的法律法規(guī)、重要文件，再梳理、再排查本地區(qū)貫徹落實、完成情況，要求專人負責，建立臺賬，未完成或落實不到位的，嚴肅追究責任，確保各項工作落實到位。 （四）地方人民政府 7.地方人民政府，要堅決貫徹黨中央、國務院關(guān)于加強安全生產(chǎn)工作的重大決策部署和習近平總書記、李克強總理等中央領(lǐng)導同志的一系列重要指示精神，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，切實解決好安全生產(chǎn)在地方經(jīng)濟建設和社會發(fā)展中的“擺位”問題，堅守安全生產(chǎn)“紅線”。要結(jié)合地方實際，把安全生產(chǎn)與轉(zhuǎn)變經(jīng)濟發(fā)展方式、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整升級、城鎮(zhèn)化建設有機結(jié)合起來；要處理好安全與發(fā)展、安全與效益、速度與素質(zhì)、增長與質(zhì)量等方面的關(guān)系，始終堅持安全生產(chǎn)的高標準、嚴要求；招商引資、上項目要嚴把安全生產(chǎn)關(guān)，對達不到安全條件的企業(yè)，堅決淘汰退出；堅持“保安全、促發(fā)展”的理念，政府規(guī)劃、企業(yè)生產(chǎn)與安全發(fā)生矛盾時，必須服從安全需要，堅決糾正單純以經(jīng)濟增長速度評定政績的傾向。要堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的原則，推動實現(xiàn)安全生產(chǎn)責任體系“五級五覆蓋”，進一步落實地方屬地管理責任和企業(yè)主體責任。要加大對新《安全生產(chǎn)法》和相關(guān)法律法規(guī)的宣貫力度，推進依法治安，強化依法治理，從嚴執(zhí)法監(jiān)管，堅決防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。