事故經(jīng)過：

2015年7月22日16時(shí)，開始單開1套電解系統(tǒng)斷續(xù)試生產(chǎn)。8月19日，連續(xù)進(jìn)行并每天增加1套電解系統(tǒng)試生產(chǎn)，至8月21日，共有3套電解系統(tǒng)投入試生產(chǎn)。

8月21日，經(jīng)公司領(lǐng)導(dǎo)集體決定，調(diào)度室主任張華偉令早班人員將800立方準(zhǔn)電解液加入到第4套電解系統(tǒng)潷析器內(nèi)，晚上20時(shí)，中班人員加入22噸丙烯腈。

8月22日9時(shí)，調(diào)度室主任張華偉在中控室發(fā)現(xiàn)試生產(chǎn)的3套電解系統(tǒng)壓力為28 kPa，向分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理苗文清反映壓力偏高。下午14時(shí)，張華偉又向苗文清反映，如果開通第4套電解系統(tǒng)，系統(tǒng)壓力可能會(huì)使防爆膜爆破，商議決定開通第4套電解系統(tǒng)降低配風(fēng)。下午16時(shí)，張華偉將決定降低配風(fēng)情況報(bào)告總經(jīng)理呂敏和技術(shù)總工王去智，兩人同意降低配風(fēng)。

8月22日16時(shí)，電解車間中班人員接班。班長(zhǎng)張善榮、李明、徐樹祿負(fù)責(zé)巡查已進(jìn)行試生產(chǎn)的3套電解系統(tǒng)，王鵬、王海濤在中控室監(jiān)控。

8月22日19時(shí)50分，張華偉計(jì)算出保持總風(fēng)量一致條件下，配風(fēng)量由200m3/h降為120m3/h， 19時(shí)55分，將配風(fēng)量調(diào)至120m3/h。20時(shí)20分，張華偉將電解電流提升到位,第4套電解系統(tǒng)開始運(yùn)行，隨著電解出氧氣的增多，四臺(tái)潷析器壓力均開始上升。 20時(shí)48分，壓力升至29kPa，潷析器突然爆炸并引燃物料。爆炸導(dǎo)致正在電解車間附近巡檢的維修工張經(jīng)濤當(dāng)場(chǎng)死亡，爆炸沖擊波使4個(gè)潷析器、中控室、化驗(yàn)室和辦公樓門窗玻璃受到不同程度損壞，并導(dǎo)致正在原料車間、化驗(yàn)室等9名作業(yè)人員受傷。

直接原因：

自試生產(chǎn)以來(lái)，潷析器氣相空間中丙烯腈、氫氣等混合氣體含量始終處于爆炸極限范圍。 潷析器進(jìn)氣管管徑為DN100，尾氣出口管徑為DN80，造成氣相出口氣流過快，摩擦產(chǎn)生靜電，潷析器內(nèi)襯PP材料，造成靜電積聚。 潷析器上部氣相空間中達(dá)到爆炸極限濃度的丙烯腈、氫氣等混合氣體，遇靜電放電發(fā)生爆炸。

間接(管理)原因：

1.潤(rùn)興化工公司安全意識(shí)淡薄，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理混亂，項(xiàng)目建設(shè)和試生產(chǎn)中存在著嚴(yán)重的違法違規(guī)行為。 （1）違法違規(guī)建設(shè)和生產(chǎn)。項(xiàng)目未進(jìn)行環(huán)評(píng)和消防設(shè)計(jì)審核進(jìn)行建設(shè)，違法組織試生產(chǎn)。8月10日制定試生產(chǎn)方案，8月14日聘請(qǐng)的專家組出具試生產(chǎn)條件符合要求意見書，但企業(yè)于7月22日便開始組織試生產(chǎn)。 （2）安全生產(chǎn)管理制度不完善不落實(shí)。企業(yè)試生產(chǎn)前未編制完整的總體試車方案、操作規(guī)程，未制定試生產(chǎn)應(yīng)急處置方案；安全培訓(xùn)不到位，未全面落實(shí)“三級(jí)”安全培訓(xùn)，未進(jìn)行試生產(chǎn)崗位操作培訓(xùn)。 （3）工藝變更管理不到位。潷析器頂部氣體出口無(wú)設(shè)計(jì)變更，潷析器頂部氣體出口及管道走向與設(shè)計(jì)圖紙不同。在實(shí)際操作中隨意降低配風(fēng)量，沒有按照工藝變更管理要求，落實(shí)變更管理的安全措施。 （4）對(duì)外來(lái)施工隊(duì)伍管理混亂。事故發(fā)生前，企業(yè)廠區(qū)內(nèi)先后有3個(gè)外來(lái)施工隊(duì)伍進(jìn)行施工，邊生產(chǎn)、邊施工；對(duì)外來(lái)施工隊(duì)伍的安全管理制度不健全，對(duì)施工作業(yè)安全控制措施缺失。 2.設(shè)計(jì)單位對(duì)危險(xiǎn)因素考慮不足。初步設(shè)計(jì)和施工圖圖紙上未對(duì)丙烯腈氣體含量進(jìn)行檢測(cè)和報(bào)警設(shè)計(jì)；未經(jīng)安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇審查就出具了施工圖。 3.評(píng)價(jià)單位安全分析內(nèi)容缺失。設(shè)立安全評(píng)價(jià)報(bào)告中未體現(xiàn)富氧狀態(tài)、壓力、溫度對(duì)氣相中丙烯腈的影響。 4.桓臺(tái)縣安監(jiān)局安全監(jiān)管不到位?？h安監(jiān)局雖然約談了該企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，下達(dá)安全生產(chǎn)執(zhí)法文書，未采取有效措施制止違法違規(guī)行為，對(duì)該新建項(xiàng)目安全監(jiān)管不到位。 5.地方政府履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)不到位，指導(dǎo)督促安全生產(chǎn)工作不力，“打非治違”工作不徹底。 （1）桓臺(tái)縣果里鎮(zhèn)黨委、政府安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位。對(duì)該項(xiàng)目未批先建、未經(jīng)驗(yàn)收投入使用、違法進(jìn)行試生產(chǎn)，未采取有效管理措施; 未將安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定落到實(shí)處，組織開展安全生產(chǎn)大檢查不深入、不徹底。 （2）桓臺(tái)縣委、縣政府屬地管理責(zé)任落實(shí)不到位。貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定不得力，重發(fā)展輕安全，組織本地區(qū)安全生產(chǎn)大檢查不徹底，督促指導(dǎo)安全生產(chǎn)工作、整治項(xiàng)目違法建設(shè)行為不力。

應(yīng)急救援：

爆炸發(fā)生后，調(diào)度室主任張華偉撥打119、120急救電話，并向呂敏總經(jīng)理報(bào)告，潤(rùn)興化工公司立即展開救援。 接到事故報(bào)告后, 省委書記姜異康批示：“請(qǐng)省有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)部門和淄博市主要負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織撲救、控制局勢(shì)；特別要注意科學(xué)施救，嚴(yán)防次生災(zāi)害；對(duì)受傷人員要全力救治、做好善后；嚴(yán)密監(jiān)控現(xiàn)場(chǎng)及周邊空氣質(zhì)量，視情采取措施，防止發(fā)生問題；火災(zāi)及撲救等情況要及時(shí)向社會(huì)公布”。省長(zhǎng)郭樹清批示：“請(qǐng)衛(wèi)計(jì)委派出專家組，全力搶救傷員；消防部門要全力組織滅火，防止有毒化學(xué)物質(zhì)擴(kuò)散；淄博市要做好群眾疏散工作，及時(shí)向社會(huì)公布有關(guān)信息”。副省長(zhǎng)張務(wù)鋒率領(lǐng)省直有關(guān)部門主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)，市委書記王浩、市長(zhǎng)周連華、副市長(zhǎng)許建國(guó)趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織指揮救援。省消防總隊(duì)總隊(duì)長(zhǎng)馬先宏現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援，緊急調(diào)集淄博、濟(jì)南、濰坊、東營(yíng)、泰安等地385名消防官兵、73輛消防車、3套遠(yuǎn)程供水系統(tǒng)參加救援。 市應(yīng)急、安監(jiān)、公安、消防、環(huán)保等部門，桓臺(tái)縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援。安監(jiān)部門組織危化品專家對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查看，提供滅火方案建議；120指揮中心迅速調(diào)度力量，將9名受傷人員送往醫(yī)院救治；環(huán)保部門出動(dòng)3輛環(huán)境檢測(cè)車，對(duì)事故發(fā)生地下風(fēng)向及周邊環(huán)境展開環(huán)境監(jiān)測(cè)，氣象部門及時(shí)跟進(jìn)了事發(fā)地的氣象監(jiān)測(cè)工作。消防人員精心組織，科學(xué)施救，至凌晨1時(shí)50分大火被撲滅。

防范措施：

為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)“四不放過”原則，切實(shí)做好今后的安全生產(chǎn)工作，提出如下防范措施和建議： （一）各級(jí)、各有關(guān)部門和各企業(yè)單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，加強(qiáng)各行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管，堅(jiān)決打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。 （二）各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位新、改、擴(kuò)（建）項(xiàng)目建設(shè)，要嚴(yán)格依法依規(guī)進(jìn)行審查審批，杜絕未批建；設(shè)備設(shè)施投入使用、試生產(chǎn)等環(huán)節(jié)，必須嚴(yán)格按照規(guī)范要求組織實(shí)施，杜絕未經(jīng)檢查驗(yàn)收擅自投入生產(chǎn)使用。 （三）各級(jí)監(jiān)管部門要加大監(jiān)管力度，深入開展“打非治違”活動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并嚴(yán)厲打擊各類非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為。督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位建立完善各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，強(qiáng)化日常安全管理，杜絕“三違”現(xiàn)象，防止盲目蠻干。 （四）為安全生產(chǎn)服務(wù)的設(shè)計(jì)、評(píng)價(jià)、檢測(cè)、論證和施工等單位，要認(rèn)真貫徹法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，依法履行職責(zé)。各有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)中介機(jī)構(gòu)和建設(shè)施工單位的監(jiān)管管理，嚴(yán)厲查處各類違法違規(guī)行為。 （五）各級(jí)政府要認(rèn)真落實(shí)屬地管理責(zé)任，高度重視安全生產(chǎn)工作，堅(jiān)決克服重項(xiàng)目輕安全麻痹思想，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，深入開展專項(xiàng)整治動(dòng)，切實(shí)抓好重點(diǎn)領(lǐng)域的監(jiān)督檢查，全面排查各類事故隱患，嚴(yán)防各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。