事故經(jīng)過：

2015年8月28日，經(jīng)濱源公司董事長兼總經(jīng)理李培祥批準(zhǔn)，硝化裝置投料試車。28日15時至29日24時，先后兩次投料試車，均因硝化機控溫系統(tǒng)不好、冷卻水控制不穩(wěn)定以及物料管道閥門控制不好，造成溫度波動大，運行不穩(wěn)定停車。

8月31日16時38分左右，企業(yè)組織第三次投料。投料后，4#硝化機從21時27分至22時25分溫度波動較大，最高達到96℃（正常溫度60-70℃）；5#硝化機從16時47分至22時25分溫度波動較大，最高達到94.99℃（正常溫度60-80℃）。車間人員用工業(yè)水分別對4#、5#硝化機上部外殼澆水降溫，中控室調(diào)大了循環(huán)冷卻水量。期間，硝化裝置二層硝煙較大，在試車指導(dǎo)專家建議下再次進行了停車處理，并決定當(dāng)晚不再開車。22時24分停止投料，至22時52分，硝化機溫度趨于平穩(wěn)。

為防止硝化再分離器（X1102）中混二硝基苯凝固，車間人員在硝化裝置二層用膠管插入硝化再分離器上部觀察孔中，試圖利用“虹吸”方式將混二硝基苯吸出，但未成功。之后，又到裝置一層，將硝化再分離器下部物料放凈管道（DN50）上的法蘭（位置距離地面約2.5m高）拆開，此后裝置二層的操作人員打開了位于裝置二層的放凈管道閥門，硝化再分離器中的物料自拆開的法蘭口處泄出，先是有白煙冒出，繼而變黃、變紅、變棕紅。見此情形，部分人員撤離了現(xiàn)場。

放料2-3分鐘后，有一操作人員在硝化廠房的東北門外，看到預(yù)洗機與硝化再分離器中間部位出現(xiàn)直徑1m左右的火焰，隨即和其他4名操作人員一起跑到東北方向100m外。23時18分05秒（DCS時間，校核后的北京時間為23時19分30秒）硝化裝置發(fā)生爆炸。

直接原因：

車間負(fù)責(zé)人違章指揮，安排操作人員違規(guī)向地面排放硝化再分離器內(nèi)含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等強氧化劑存在的條件下，自高處排向一樓水泥地面，在沖擊力作用下起火燃燒，火焰炙烤附近的硝化機、預(yù)洗機等設(shè)備，使其中含有二硝基苯的物料溫度升高，引發(fā)爆炸，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

1.濱源公司安全生產(chǎn)法制觀念和安全意識淡漠，無視國家法律，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，項目建設(shè)和試生產(chǎn)過程中，存在嚴(yán)重的違法違規(guī)行為。 （1）違法建設(shè)。該公司在未取得土地、規(guī)劃、住建、安監(jiān)、消防、環(huán)保等相關(guān)部門審批手續(xù)之前，擅自開工建設(shè)；在環(huán)保、安監(jiān)、住建等部門依法停止其建設(shè)行為后，逃避監(jiān)管，不執(zhí)行停止建設(shè)指令，擅自私自開工建設(shè)。 （2）違規(guī)投料試車。未嚴(yán)格按照《山東省化工裝置安全試車工作規(guī)范》對事故裝置進行“三查四定”，未組織試車方案審查和安全條件審查，未成立試車管理組織機構(gòu)，違規(guī)邊施工、邊建設(shè)、邊試車，試車廠區(qū)違規(guī)臨時居住施工人員，未嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定開展工藝設(shè)備及管道試壓、吹掃、氣密、單機試車、儀表調(diào)校等試車前準(zhǔn)備工作。 （3）違章指揮。在工藝條件、安全生產(chǎn)條件不具備的情況下，該企業(yè)主要負(fù)責(zé)人擅自決定投料試車；分管負(fù)責(zé)人在首次試車裝置運行溫度等重要工藝指標(biāo)不穩(wěn)定的原因未查明、未采取有效措施解決的情況下，先后兩次違規(guī)組織進行投料試車，嚴(yán)重違反《山東省化工裝置安全試車十個嚴(yán)禁》和《化工企業(yè)安全生產(chǎn)禁令》。 （4）強令冒險作業(yè)。在第三次投料試車緊急停車后，車間和工段負(fù)責(zé)人，違反相關(guān)規(guī)定，強令操作人員卸開硝化再分離器物料排凈管道法蘭，打開了放凈閥，向地面排放含有混二硝基苯的物料。 （5）安全防護措施不落實。事故裝置相關(guān)配套設(shè)施未建成，安全設(shè)施設(shè)備未全部投用，投用的安全設(shè)施設(shè)備未處于正常運行狀態(tài)；未按照有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，對建設(shè)項目安全設(shè)施進行檢驗、檢測，安全設(shè)施不能滿足危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存的安全要求。 （6）安全管理混亂。安全生產(chǎn)管理機構(gòu)及人員配備未達到《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)要求，安全管理制度不健全，安全生產(chǎn)責(zé)任制不完善，從業(yè)人員未按照規(guī)定進行安全培訓(xùn)，未嚴(yán)格進行工藝、技術(shù)知識培訓(xùn)及相關(guān)模擬訓(xùn)練,沒有按照要求編制規(guī)范的工藝操作法和安全操作規(guī)程，沒有符合要求的操作運行記錄和交接班記錄。 2. 負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任的有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。 （1）利津縣安監(jiān)局貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，在對濱源公司未經(jīng)安全審批即擅自開工建設(shè)的違法行為下達處理文書后，跟蹤落實整改情況不力，未及時發(fā)現(xiàn)和制止該企業(yè)再次私自開工建設(shè)行為；落實上級安排部署特別是《山東省人民政府辦公廳關(guān)于山東潤興化工科技有限公司“8·22”爆炸著火事故的通報》（魯政辦發(fā)明電〔2015〕64號，以下簡稱64號明電）文件要求不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止企業(yè)違規(guī)投料試車行為；督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力。 （2）東營市安監(jiān)局貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級部署要求不到位，對濱源公司安全條件和安全設(shè)施設(shè)計的審查不嚴(yán)格，未發(fā)現(xiàn)該公司已實際開工建設(shè)行為；跟蹤督導(dǎo)利津縣安監(jiān)局查處濱源公司未批先建問題不力。 （3）利津縣公安局貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)和上級部署要求不到位，對全縣危險化學(xué)品監(jiān)管和監(jiān)督檢查部署不力，未發(fā)現(xiàn)事故企業(yè)違規(guī)購置、使用硝酸問題，對易制爆危險化學(xué)品監(jiān)管不力；對企業(yè)違規(guī)行為查處不力。 （4）利津縣公安消防大隊貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)和上級部署要求不到位，對未批先建項目消防安全檢查工作開展不力，未發(fā)現(xiàn)處于辦理消防設(shè)計審核階段的濱源公司項目已開工建設(shè)；未認(rèn)真落實易燃易爆危險場所消防專項整治工作中將“嚴(yán)查是否通過消防審核驗收”作為檢查重點的要求，致使違法建設(shè)行為一直未能消除。 （5）利津縣環(huán)保局貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)和上級部署要求不到位，對事故企業(yè)在未獲得環(huán)境影響評價報告批復(fù)情況下擅自開工建設(shè)行為采取措施不力；雖多次進行檢查，但未按照法律法規(guī)要求加大懲治力度，致使違法建設(shè)行為一直未能消除。 （6）利津縣住建局貫徹落實法律法規(guī)和上級部署要求不到位，違規(guī)為濱源公司補辦建設(shè)用地規(guī)劃許可證和建設(shè)工程規(guī)劃許可證手續(xù)；對該公司未辦理施工許可證擅自施工建設(shè)的行為查處不力，致使違法建設(shè)行為一直未能消除。 3.地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實不力。 （1）利津縣刁口鄉(xiāng)政府貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，對64號明電要求執(zhí)行不到位，未按照要求加強對在建企業(yè)組織試生產(chǎn)的監(jiān)督檢查；履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不力，對轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位；主動開展安全生產(chǎn)監(jiān)管工作力度不夠；配合有關(guān)部門開展專項監(jiān)督檢查不力；對企業(yè)未批先建問題未予處置。 （2）利津縣政府貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，對64號明電要求執(zhí)行不到位，未按照要求加強對在建企業(yè)組織試生產(chǎn)的監(jiān)督檢查；對安全生產(chǎn)工作不夠重視，對企業(yè)審批、安全監(jiān)管、執(zhí)法檢查等方面督導(dǎo)執(zhí)行不嚴(yán)不實；履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不力，督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門和刁口鄉(xiāng)黨委政府落實安全、審批監(jiān)管責(zé)任不到位。 （3）東營市政府貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，對64號明電要求執(zhí)行不到位；組織全市安全生產(chǎn)工作不到位，對企業(yè)審批、安全監(jiān)管、執(zhí)法檢查等方面督導(dǎo)執(zhí)行不嚴(yán)不實；督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門和利津縣黨委政府落實安全、審批監(jiān)管責(zé)任不到位。

應(yīng)急救援：

東營市委、市政府和利津縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)接報后立即啟動應(yīng)急預(yù)案，迅速趕赴事故現(xiàn)場，成立現(xiàn)場救援指揮部，設(shè)立了警戒保衛(wèi)、搶險救災(zāi)、技術(shù)保障、醫(yī)療救護、新聞宣傳、后勤保障、善后工作七個專項工作小組，由東營市趙豪志市長任總指揮，組織指揮救援工作。9月1日4時，明火撲滅后，現(xiàn)場指揮部迅速組織專家認(rèn)真分析、研判現(xiàn)場情況，制定失聯(lián)人員搜救和應(yīng)急處置方案，全力展開援救工作，先后調(diào)集化工、環(huán)保、消防、武警等專業(yè)技術(shù)人員70余人，調(diào)用消防搜救犬9只，24小時不間斷進行現(xiàn)場拆解和大范圍、地毯式搜尋。組織醫(yī)護、公安刑警、法醫(yī)等人員進行甄別鑒定和DNA比對，截止9月5日12時，全部確定了遇難者身份。

防范措施：

（一）進一步強化安全生產(chǎn)紅線意識。東營市、利津縣政府及其有關(guān)部門要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹落實習(xí)近平總書記、李克強總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要指示精神，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，推動實現(xiàn)責(zé)任體系“五級五覆蓋”，進一步落實地方屬地管理責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任。要針對本地區(qū)化工行業(yè)快速發(fā)展的實際，實施安全發(fā)展戰(zhàn)略，把安全生產(chǎn)與轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)、促發(fā)展緊密結(jié)合起來，從根本上提高安全發(fā)展水平。要研究制定相應(yīng)的政策措施，增強安全監(jiān)管力量，加強劇毒、易制毒、易制爆等危險化學(xué)品安全管理，強化生產(chǎn)、購買、銷售、運輸、儲存、使用等環(huán)節(jié)的管控，切實防范危險化學(xué)品事故發(fā)生。 （二）進一步加強危險化學(xué)品建設(shè)項目的安全管理。各級政府和負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門，要加強對轄區(qū)內(nèi)危險化學(xué)品建設(shè)項目的安全管理，嚴(yán)把立項審批、初步設(shè)計、施工建設(shè)、試生產(chǎn)（運行）和竣工驗收等關(guān)口，及時糾正和查處各類違法違規(guī)建設(shè)行為；建立完善公開曝光、掛牌督辦、處分與行政處罰、刑事責(zé)任追究相結(jié)合的責(zé)任監(jiān)督體系，對不按規(guī)定履行安全批準(zhǔn)和項目審批、核準(zhǔn)或備案手續(xù)擅自開工建設(shè)的，發(fā)現(xiàn)一處，查處一起，并依法追究有關(guān)單位和人員的責(zé)任。強化建設(shè)項目試生產(chǎn)環(huán)節(jié)的安全管理。督促新建危險化學(xué)品企業(yè)認(rèn)真落實《山東省化工裝置安全試車工作規(guī)范》和《山東省化工裝置安全試車十個嚴(yán)禁》提出的各項措施要求。要將危險化學(xué)品企業(yè)試生產(chǎn)環(huán)節(jié)作為化工企業(yè)安全監(jiān)管重點，建立和落實跟蹤督查制度。 （三）進一步嚴(yán)格從業(yè)人員的準(zhǔn)入條件。嚴(yán)格操作人員的招錄條件，涉及“兩重點一重大”（重點監(jiān)管危險化工工藝、重點監(jiān)管危險化學(xué)品和重大危險源）的企業(yè)，應(yīng)招錄具有高中（中專）以上文化程度的操作人員、大專以上的專業(yè)管理人員，確保從業(yè)人員的基本素質(zhì)，逐步實現(xiàn)從化工安全相關(guān)專業(yè)畢業(yè)生中聘用。要加強化工安全從業(yè)人員在職培訓(xùn)，提高在職人員的專業(yè)知識、操作技能、安全管理等素質(zhì)能力。要強化新就業(yè)人員化工及化工安全知識培訓(xùn)。對關(guān)鍵崗位人員要進行安全技能培訓(xùn)和相關(guān)模擬訓(xùn)練，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識和崗位安全操作技能，切實增強應(yīng)急處置能力。 （四）進一步加強化工企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作?；て髽I(yè)要認(rèn)真落實《化工（危險化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第64號），嚴(yán)禁違章指揮和強令他人冒險作業(yè)，嚴(yán)禁違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律。要按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強化工過程安全管理的指導(dǎo)意見》（安監(jiān)總管三〔2013〕88號）和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，裝備自動控制系統(tǒng)，對重要工藝參數(shù)進行實時監(jiān)控預(yù)警，采用在線安全監(jiān)控、自動檢測或人工分析數(shù)據(jù)等手段，及時判斷發(fā)生異常工況的根源，評估可能產(chǎn)生的后果，制定安全處置方案，避免因處理不當(dāng)造成事故。 （五）進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任?；て髽I(yè)要按照“五落實五到位”要求和《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》（省政府令第260號）等規(guī)章的規(guī)定，建立完善“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實把安全生產(chǎn)責(zé)任落實到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每名員工，真正做到安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人要對落實本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任全面負(fù)責(zé)。