事故經(jīng)過(guò)：

2015年9月15日1時(shí)15分，“通洲6”輪進(jìn)靠八所港第二裝卸區(qū)3號(hào)泊位，計(jì)劃在4號(hào)點(diǎn)裝1640噸丙烯。7時(shí)08分開(kāi)始同時(shí)進(jìn)行1號(hào)貨艙和2號(hào)貨艙丙烯裝船作業(yè)，兩艙計(jì)劃完貨液位均為8.2米。21時(shí)50分裝貨完畢，船岸雙方均關(guān)閉了液相閥和氣相回流閥，船方與商檢、東方石化進(jìn)行計(jì)量。經(jīng)三方確認(rèn)，實(shí)際裝貨1605噸，1號(hào)貨艙壓力1.43MPa、液位7.83米，2號(hào)貨艙壓力1.42MPa、液位8.2米。

按照裝載計(jì)劃，尚差35噸。于是，船方與八所港、東方石化就1號(hào)貨艙補(bǔ)裝35噸丙烯達(dá)成協(xié)議。22時(shí)30分船方、碼頭方在沒(méi)有開(kāi)啟氣相回流閥的情況下開(kāi)始第二次裝貨。22時(shí)51分，碼頭管線壓力升至1.8MPa，1號(hào)貨艙安全閥（設(shè)計(jì)起跳壓力為1.72MPa）起跳，丙烯泄漏。

直接原因：

“通洲6”輪1號(hào)貨艙在補(bǔ)裝丙烯時(shí)，由于船岸雙方都沒(méi)有開(kāi)啟氣相回流閥。補(bǔ)裝丙烯過(guò)程中，貨艙內(nèi)氣化的丙烯無(wú)法釋放出去，艙內(nèi)壓力迅速上升，安全閥起跳，是造成此次丙烯泄漏事故的直接原因。安全閥復(fù)位慢，是導(dǎo)致泄漏量增大的原因。

間接(管理)原因：

1．“通洲6”輪裝貨作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄。一是船上人員沒(méi)有履行船公司安全管理體系文件《貨物裝卸作業(yè)管理規(guī)定》。大副林兆景在本次作業(yè)中，只與碼頭方商定裝貨流量，不商定裝卸過(guò)程的壓力平衡，第一次裝貨計(jì)量時(shí)，指示三副時(shí)天來(lái)、水手李杰關(guān)閉船上氣相回流閥。第二次補(bǔ)裝時(shí)，違反相關(guān)規(guī)定，通知碼頭方不再開(kāi)啟氣相回流閥，導(dǎo)致補(bǔ)裝時(shí)艙內(nèi)壓力急劇升高，安全閥起跳；二是對(duì)船上承壓容器及其安全附件缺乏有效管理，壓力報(bào)警儀設(shè)定報(bào)警壓力為1.55MPa，但裝船壓力一直在1.4－1.6MPa，直至安全閥起跳也沒(méi)有報(bào)警；三是船員缺乏危險(xiǎn)化學(xué)品專業(yè)知識(shí)，該船多年從事丙烯運(yùn)輸，船員對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品特別是丙烯的特性不了解，對(duì)其危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足。 2. 八所港安全管理不到位。一是操作規(guī)程存在缺陷，作為碼頭運(yùn)營(yíng)管理方，對(duì)裝卸作業(yè)時(shí)管道、船艙壓力平衡的重要性認(rèn)識(shí)不足，規(guī)定由船方來(lái)決定開(kāi)啟氣相回流閥不利于控制工藝安全，設(shè)定氣相回流閥的開(kāi)啟值1.2MPa和超過(guò)1.3MPa為不穩(wěn)定值沒(méi)有依據(jù)，同時(shí)沒(méi)有規(guī)定壓力不穩(wěn)定時(shí)如何處理；二是碼頭作業(yè)人員違反操作規(guī)定，《丙烯充裝作業(yè)指導(dǎo)書(shū)》規(guī)定：裝船作業(yè)時(shí)，當(dāng)壓力不穩(wěn)定或接近1.2MPa時(shí)操作崗應(yīng)及時(shí)向調(diào)度匯報(bào)。但第一次裝貨壓力已經(jīng)超過(guò)1.2MPa，直至二次裝貨壓力處于不穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，碼頭現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員鄧海成也未向調(diào)度楊先標(biāo)報(bào)告。碼頭調(diào)度楊先標(biāo)知道二次裝貨時(shí)裝船壓力已經(jīng)超過(guò)1.2MPa，只因沒(méi)有大副通知，一直未按規(guī)定要求開(kāi)啟氣相回流閥；三是與船方和供貨方的協(xié)調(diào)溝通不夠。對(duì)船方罐體容積、存量、壓力、安全閥工作壓力等情況不清楚。在氣相回流閥關(guān)閉情況下，未實(shí)時(shí)監(jiān)控到管道壓力增加情況，也未盡到給船方及時(shí)提醒告知義務(wù)。 3. 東方石化對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品管道輸送的風(fēng)險(xiǎn)管理不力。運(yùn)行六部負(fù)責(zé)儲(chǔ)運(yùn)工作，未能充分識(shí)別危險(xiǎn)化學(xué)品管道輸送的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)管道壓力、流量、流速出現(xiàn)異常沒(méi)有制定相應(yīng)的管控措施；指揮中心的計(jì)量專業(yè)對(duì)補(bǔ)量的風(fēng)險(xiǎn)缺乏認(rèn)識(shí)，沒(méi)有制定補(bǔ)量標(biāo)準(zhǔn)；東方石化雖然定期召開(kāi)物流出廠協(xié)調(diào)例會(huì)，但在物料計(jì)量核算、補(bǔ)量作業(yè)方面協(xié)調(diào)不夠，特別是對(duì)二次起泵、氣相回流等工藝安全問(wèn)題管理不到位。 4.八所海事局，未能嚴(yán)格履行對(duì)船舶安全檢查和對(duì)船舶載運(yùn)危險(xiǎn)貨物的安全監(jiān)督職責(zé)，與東方市交通運(yùn)輸局港航管理所建立信息通報(bào)機(jī)制執(zhí)行不到位，執(zhí)法人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不認(rèn)真。 5.東方市交通運(yùn)輸局港航管理所，對(duì)港口經(jīng)營(yíng)企業(yè)的管理制度不健全、員工執(zhí)行操作規(guī)程不嚴(yán)格等問(wèn)題失察，對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)巡查不到位，與八所海事局建立信息通報(bào)機(jī)制執(zhí)行不到位。

應(yīng)急救援：

丙烯泄漏后，八所港碼頭隨即啟動(dòng)公司內(nèi)部應(yīng)急預(yù)案。關(guān)閉液相閥，啟動(dòng)水幕墻、消防水炮，通知碼頭作業(yè)的其他船只停止作業(yè)，“通洲6”輪船上人員撤離至碼頭，報(bào)“119”請(qǐng)求救援。23時(shí)30分，安全閥自動(dòng)復(fù)位，停止泄漏。 接到事故報(bào)告后，東方市委、市政府和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，指導(dǎo)事故應(yīng)急救援。為確保安全，將2號(hào)貨艙約810噸丙烯卸載至東方石化丙烯儲(chǔ)罐，再把1號(hào)貨艙約600噸丙烯導(dǎo)至2號(hào)貨艙。公安部門對(duì)事故發(fā)生地半徑3公里范圍內(nèi)進(jìn)行了警戒，發(fā)布公告，禁止港口所有船舶作業(yè)和使用明火，疏散周邊船舶的船員；環(huán)保部門設(shè)置16個(gè)易燃?xì)怏w監(jiān)測(cè)點(diǎn)持續(xù)監(jiān)測(cè)，并對(duì)海水水質(zhì)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。18日16時(shí)33分，東方市政府宣布應(yīng)急處置工作結(jié)束，解除警戒。19日11時(shí)10分，“通洲6”輪離泊開(kāi)往海事指定位置錨地錨泊。經(jīng)廣州市特種承壓設(shè)備檢測(cè)研究院專家對(duì)1號(hào)貨艙的兩個(gè)安全閥進(jìn)行檢測(cè)，起跳壓力正常。

防范措施：

（一）東方石化、八所港、寧波力天海運(yùn)有限公司要深刻汲取這次事故教訓(xùn)，舉一反三，查遺補(bǔ)缺，完善規(guī)章制度和操作規(guī)程；操作規(guī)程的編寫(xiě)、發(fā)布必須遵守國(guó)家和行業(yè)規(guī)范，讓生產(chǎn)一線員工參與，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的控制必須有穩(wěn)妥的操作要領(lǐng)；加強(qiáng)員工的培訓(xùn)教育，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程。 （二）八所港應(yīng)掌握碼頭安全管理的主動(dòng)權(quán)，履行好對(duì)靠岸船舶的安全檢查和裝船作業(yè)安全的協(xié)調(diào)管理；東方石化應(yīng)進(jìn)一步明確劃分部門職責(zé)，完善崗位責(zé)任制，如運(yùn)行六部、指揮中心、計(jì)量專業(yè)、碼頭計(jì)量員等部門和崗位，應(yīng)明確其安全生產(chǎn)職責(zé)，應(yīng)加強(qiáng)管道碼頭端的壓力、流速、溫度等參數(shù)的監(jiān)控；寧波力天海運(yùn)有限公司應(yīng)加強(qiáng)船員的用工管理，加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品知識(shí)的培訓(xùn)，讓船員熟悉危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存設(shè)施的使用和維護(hù)，加強(qiáng)船上承壓容器及其安全附件的管理，按照國(guó)家規(guī)定時(shí)限校驗(yàn)，確保安全運(yùn)行。 （三）中海石油化學(xué)股份有限公司應(yīng)加強(qiáng)中下游業(yè)務(wù)的安全管理，進(jìn)一步對(duì)工藝運(yùn)行的高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、缺少理論依據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)管理參數(shù)進(jìn)行研究，如危險(xiǎn)化學(xué)品裝船壓力達(dá)到多少時(shí)啟動(dòng)氣相回流閥、壓力不穩(wěn)定時(shí)如何處理，裝船作業(yè)時(shí)什么情況可以補(bǔ)裝等，完善相關(guān)制度。 （四）行業(yè)監(jiān)管部門要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)所屬行業(yè)企業(yè)的安全監(jiān)管。海事、港航管理部門要按照相關(guān)法律法規(guī)健全信息通報(bào)機(jī)制，加強(qiáng)基層監(jiān)管人員危險(xiǎn)化學(xué)品知識(shí)的培訓(xùn)教育，督促船方、碼頭、供貨方完善溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。海事部門應(yīng)加強(qiáng)船上的危險(xiǎn)化學(xué)品承壓容器及安全附件的檢查，特別是安全閥、壓力表、報(bào)警儀等有效期限的核查。港航管理部門應(yīng)完善碼頭作業(yè)的重點(diǎn)巡查制度，加強(qiáng)危險(xiǎn)貨物港口作業(yè)的隱患排查和執(zhí)法檢查，及時(shí)查處違法違規(guī)行為。 （五）東方市政府要加強(qiáng)港航、消防等部門的專業(yè)人才、專業(yè)救援器材的配備，保障監(jiān)管質(zhì)量、救援能力；按照《安全生產(chǎn)法》的要求，開(kāi)展工業(yè)園區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和安全規(guī)劃，有效控制園區(qū)風(fēng)險(xiǎn)。