2011年5月13日08時(shí)09分，甘肅發(fā)電公司甘谷發(fā)電廠處理#2爐（SG-1025/18.55-M725）撈渣機(jī)（GBL12tX40）故障結(jié)束后，在處理冷灰斗蓬灰渣過(guò)程中，灰渣突然塌落至冷灰斗，大量熱汽、熱水、熱渣從冷灰斗噴出，導(dǎo)致在撈渣機(jī)上部平臺(tái)和地面工作的9人不同程度燙傷。

目前，其中兩人（設(shè)備部主任、發(fā)電部副主任）搶救無(wú)效死亡，其他七名傷員（設(shè)備部副主任、發(fā)電部除灰專工、兩名檢修工、三名消防員）已經(jīng)轉(zhuǎn)送西安救治。事故的詳細(xì)情況正在調(diào)查中，為廣泛深入吸取事故教訓(xùn)，現(xiàn)將事故簡(jiǎn)要情況通報(bào)如下。

一、事故經(jīng)過(guò)

5月12日9時(shí)15分，檢修人員處理“撈渣機(jī)找中心、鏈條入軌并找平衡”，開(kāi)出熱力機(jī)械第一種工作票，工作內(nèi)容為“2號(hào)爐撈渣機(jī)鏈條調(diào)整消缺”，發(fā)電部運(yùn)行值班人員于10時(shí)07分許可開(kāi)工。17時(shí)30分檢修工作完工，押票試轉(zhuǎn)，撈渣機(jī)過(guò)流跳閘，判斷故障為撈渣機(jī)鏈條刮板卡澀，隨即辦理工作票延期手續(xù)，處理刮板脫落、銷軸掉落缺陷。22時(shí)47分消缺結(jié)束。運(yùn)行人員進(jìn)行系統(tǒng)恢復(fù)。

13日0時(shí)25分注水結(jié)束，運(yùn)行人員組織開(kāi)始排渣。西側(cè)關(guān)斷門打開(kāi)后焦渣排放正常，東側(cè)焦渣下落不暢，經(jīng)檢查在冷灰斗處灰渣蓬住。

2時(shí)10分，值長(zhǎng)向帶班領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)后聯(lián)系設(shè)備部、消防隊(duì)等有關(guān)人員，并調(diào)來(lái)消防車進(jìn)行沖渣排渣。工作至13日5時(shí)許，效果仍不明顯?，F(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)管理人員、工程技術(shù)人員等到集控室旁會(huì)議室研究下一步處理方案。

7時(shí)40分左右，生產(chǎn)副廠長(zhǎng)、設(shè)備部主任、副主任、鍋爐點(diǎn)檢長(zhǎng)、副總工程師兼發(fā)電部主任、發(fā)電部副主任、發(fā)電部除灰專工、檢修項(xiàng)目部經(jīng)理等人返回現(xiàn)場(chǎng)。生產(chǎn)副廠長(zhǎng)看了情況后，回辦公樓組織8點(diǎn)生產(chǎn)調(diào)度會(huì)，副總工程師兼發(fā)電部主任接電話后去查看脫硫系統(tǒng)缺陷，發(fā)電部副主任回集控室，鍋爐點(diǎn)檢長(zhǎng)身體不適也離開(kāi)了現(xiàn)場(chǎng)。

約08時(shí)10分，突然發(fā)生大量灰渣塌落,鍋爐下水封被破壞，熱汽、熱灰渣從撈渣機(jī)與液壓關(guān)斷門（打開(kāi)狀態(tài)）結(jié)合部噴出，造成9名人員被燙傷。電廠立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，將傷員送往醫(yī)院搶救。

二、事故暴露問(wèn)題

目前事故還在調(diào)查中，具體情況有待調(diào)查結(jié)束后詳細(xì)分析，根據(jù)初步調(diào)查顯示這起事故暴露出若干問(wèn)題：

1. 現(xiàn)場(chǎng)檢修組織不力，缺陷處理時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

設(shè)備健康水平差，缺陷頻發(fā)，現(xiàn)場(chǎng)缺陷工作組織不力，導(dǎo)致消缺時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。在“撈渣機(jī)鏈條調(diào)整消缺”結(jié)束后，試轉(zhuǎn)時(shí)又出現(xiàn)撈渣機(jī)過(guò)流跳閘，最后發(fā)現(xiàn)“刮板脫落、銷軸掉落”，從許可開(kāi)工到消缺最后結(jié)束進(jìn)行了12小時(shí)40分鐘，致使灰渣過(guò)長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法排除。

2.危險(xiǎn)點(diǎn)分析不夠，安全措施不完善

鍋爐異常運(yùn)行，冷灰斗上部大量積存灰渣的情況下，對(duì)作業(yè)可能存在灰渣塌落的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，安全措施不完善，管理人員急于處置，造成多人聚集在撈渣機(jī)附近，以至突然發(fā)生塌落后人員躲閃不及燙傷。

3.安全意識(shí)不強(qiáng)，自我防范意識(shí)欠缺

個(gè)人的安全意識(shí)不強(qiáng)，日常的安全學(xué)習(xí)針對(duì)性不夠。對(duì)作業(yè)本身和周邊環(huán)境存在風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，對(duì)于可能造成的人身傷害意識(shí)不到，自我防范意識(shí)欠缺，個(gè)人防護(hù)不夠。

三、相關(guān)要求

這起事故是集團(tuán)公司組建以來(lái)，生產(chǎn)系統(tǒng)發(fā)生的最為嚴(yán)重的一起人身傷害事故，性質(zhì)嚴(yán)重、影響惡劣。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),有效杜絕人身傷害事故的發(fā)生，集團(tuán)公司要求如下：

1.各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和管理人員必須牢固樹(shù)立安全第一的思想，切實(shí)把安全生產(chǎn)放在各項(xiàng)工作的首位。在設(shè)備異常運(yùn)行，故障處理安全底數(shù)不清時(shí)，嚴(yán)禁冒險(xiǎn)作業(yè)。

2.進(jìn)一步完善職責(zé)分工明確、快速有效的安全生產(chǎn)指揮體系，生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)人員要有很強(qiáng)的責(zé)任心和安全生產(chǎn)憂患意識(shí)，堅(jiān)決杜絕違章、麻痹、不負(fù)責(zé)任的行為。

3. 嚴(yán)肅認(rèn)真開(kāi)展“三講一落實(shí)”，加強(qiáng)危險(xiǎn)點(diǎn)分析，做好風(fēng)險(xiǎn)防范措施,抓好現(xiàn)場(chǎng)措施落實(shí)。對(duì)于沖渣等安全風(fēng)險(xiǎn)較大的作業(yè)，防護(hù)措施必須經(jīng)企業(yè)生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)后方可進(jìn)行。

4. 切實(shí)開(kāi)展反“三違”治理活動(dòng)，嚴(yán)明紀(jì)律、嚴(yán)格管理。加大安全生產(chǎn)規(guī)章制度學(xué)習(xí)、執(zhí)行的檢查力度，營(yíng)造領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)技術(shù)人員學(xué)規(guī)程、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程的氛圍，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣，堅(jiān)決杜絕經(jīng)驗(yàn)主義、克服管理工作的隨意性。

5. 各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及專業(yè)技術(shù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格執(zhí)行集團(tuán)公司“二十五項(xiàng)重點(diǎn)反措實(shí)施導(dǎo)則”，對(duì)于“導(dǎo)則”的落實(shí)要明確責(zé)任主體和監(jiān)督主體，加強(qiáng)安全生產(chǎn)保證體系的能力建設(shè)。

6.各分子公司和基層企業(yè)，要針對(duì)這起事故，從規(guī)章制度的執(zhí)行、反事故措施的落實(shí)、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的管理和現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化等方面，認(rèn)真開(kāi)展一次隱患排查活動(dòng)，舉一反三，堵塞管理漏洞，有效防范事故的發(fā)生。