事故經(jīng)過(guò)：

2016年3月16日7時(shí)50分，林敬國(guó)按李順要求通知樹(shù)脂分廠分析室對(duì)1#釜取樣分析。8時(shí)30分，分析員孫綺均對(duì)1#釜內(nèi)的空氣進(jìn)行了取樣和分析，分析結(jié)果為不含有氯乙烯單體、氧含量18.37%，判定合格。李順將結(jié)果告知何輝建、唐亮、周水綿。8時(shí)35分，何輝建、唐亮、周水綿等三人換好防護(hù)服進(jìn)入釜內(nèi)進(jìn)行清釜作業(yè)，何輝建站在釜內(nèi)第一層，唐亮和周水綿進(jìn)入釜底，進(jìn)行清釜工作，何輝建在釜內(nèi)中上部位進(jìn)行清理，作業(yè)5分鐘后，釜底沖入氯乙烯單體的物料，并被唐亮察覺(jué)，何輝建準(zhǔn)備拉唐亮、周水綿兩人出釜，但自己有中毒癥狀，勉強(qiáng)將頭伸出釜口呼叫救人。此時(shí)在二層平臺(tái)的林敬國(guó)聽(tīng)到呼救將何輝建拉出后，便通過(guò)軟梯下到釜內(nèi)救人，救人過(guò)程中也中毒導(dǎo)致身體不適，在無(wú)法完成救援工作的情況下返回釜口，被趕來(lái)的李順、賴程迅速拉出。李順要賴程拿來(lái)兩個(gè)普通棉紗口罩，并將口罩打濕戴好未系安全繩首先進(jìn)入釜內(nèi)救人，當(dāng)下到釜內(nèi)一半的位置便暈倒，賴程找工具想將李順救出，但未成功，致使李順掉入釜內(nèi)。隨后趕到的李成、石亮等人得知有人中毒還在釜內(nèi)后，李成立刻下到一層平臺(tái)確定釜下部放料軟管未斷開(kāi)連接后，立即找工具在旁人的協(xié)助下將放料軟管拆掉；石亮電話報(bào)告了樹(shù)脂分廠廠長(zhǎng)何明萬(wàn)和公司副總工程師黃傳華。8時(shí)56分左右，120急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)等待救援。接到事故報(bào)告后，公司相關(guān)負(fù)責(zé)人、分廠應(yīng)急救援隊(duì)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)施救，由于釜口空間較小，救援人員背空氣呼吸器無(wú)法進(jìn)入。公司副總工程師黃傳華趕到后，戴空呼面具，將空呼氣瓶懸在頭上，才勉強(qiáng)進(jìn)入釜內(nèi)陸續(xù)將李順、唐亮、周水綿救出。120急救車將受傷人員送至羅江縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。李順、唐亮、周水綿經(jīng)搶救無(wú)效先后死亡，何輝建、林敬國(guó)2人目前已康復(fù)。

直接原因：

1、違反操作規(guī)程進(jìn)入受限空間作業(yè)。 金路公司樹(shù)脂分廠實(shí)驗(yàn)室技術(shù)員李順（暫代運(yùn)行班組負(fù)責(zé)人），違反公司《進(jìn)入受限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》，未辦理《進(jìn)入受限空間安全作業(yè)證》，違章指揮何輝建、唐亮、周水綿進(jìn)入1#釜內(nèi)作業(yè)。 2、進(jìn)入受限空間作業(yè)未按規(guī)定進(jìn)行安全隔絕，致使1#釜下端放料軟管與2#釜、出料槽通過(guò)出料總管處于工藝聯(lián)通狀態(tài)。清釜作業(yè)過(guò)程中啟動(dòng)高壓水系統(tǒng)水泵沖洗釜內(nèi)壁的附著物，清理的附著物堵塞排污閥，沖洗的水無(wú)法通過(guò)排污閥從釜內(nèi)排出，致使在釜內(nèi)下端積聚形成水封。且高壓水通過(guò)關(guān)閉不到位的手閥進(jìn)入出料總管，致使出料總管的壓力不斷升高，當(dāng)壓力升高到足以克服總管內(nèi)機(jī)械雜質(zhì)的阻力時(shí)，最終導(dǎo)致總管內(nèi)未置換的氯乙烯、機(jī)械雜質(zhì)、水等混合物就反沖入1#釜內(nèi)。因出料總管上的自動(dòng)閥存在內(nèi)漏，總管內(nèi)機(jī)械雜質(zhì)形成的原有阻力已失效，導(dǎo)致出料槽內(nèi)帶壓的氯乙烯不斷反沖入1#釜內(nèi)，在釜內(nèi)形成中毒窒息致死濃度條件，導(dǎo)致此次事故發(fā)生。 3、救援處置措施不當(dāng)，施救人員在未配戴隔絕式呼吸器、系安全繩的情況下，進(jìn)入釜內(nèi)盲目施救中毒死亡，導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大。

間接(管理)原因：

1、企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位。 企業(yè)未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任體系“五落實(shí)五到位規(guī)定”，對(duì)實(shí)驗(yàn)室安全管理職責(zé)不明晰，致使實(shí)驗(yàn)室存在公司副總工程師與樹(shù)脂分廠共同管理的混亂現(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)室安全監(jiān)管職責(zé)劃分的變更決定沒(méi)有制定正式文件或正式發(fā)布，未及時(shí)更新并納入公司安全責(zé)任管理體系，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室在落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任、作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)、檢維修安全管理制度、應(yīng)急處置和救援等方面不到位。 2、企業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位。 對(duì)實(shí)驗(yàn)室未嚴(yán)格執(zhí)行公司設(shè)備檢維修管理規(guī)定的情況失管失察；未制定7?裝置清釜作業(yè)安全操作規(guī)程和清釜檢修作業(yè)計(jì)劃、方案；對(duì)實(shí)驗(yàn)室未嚴(yán)格執(zhí)行公司進(jìn)入受限空間管理規(guī)定的情況失管失察。進(jìn)入受限空間作業(yè)前未按規(guī)定進(jìn)行安全隔絕，1#釜下端軟連接未斷開(kāi)、出料閥處于開(kāi)啟狀態(tài)，致使1#釜與2#釜、出料槽通過(guò)出料總管處于工藝連通狀態(tài)；未辦理《進(jìn)入受限空間安全作業(yè)證》，違章指揮作業(yè)人員進(jìn)入釜內(nèi)進(jìn)行清釜檢修作業(yè)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未明確監(jiān)護(hù)人和配置空氣呼吸器或隔離式防護(hù)面具等防護(hù)裝備。 3、應(yīng)急救援管理和安全教育培訓(xùn)不到位。 受限空間事故應(yīng)急預(yù)案針對(duì)性、操作性不強(qiáng)，預(yù)案未演練，應(yīng)急器材、設(shè)備配備不符合要求；安全教育培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)，員工自我保護(hù)意識(shí)差，缺乏自救互救知識(shí)和能力，救援人員缺乏對(duì)危險(xiǎn)危害因素的了解和認(rèn)知，缺乏相應(yīng)的安全防護(hù)知識(shí)，在現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有佩戴空氣呼吸器或隔絕式呼吸器（錯(cuò)誤地采用口罩防毒）的情況下，盲目施救。 4、事故隱患排查和習(xí)慣性違章治理工作不到位。 督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未深入開(kāi)展事故隱患排查和習(xí)慣性違章行為治理工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患：7?裝置出料槽自控閥關(guān)閉狀態(tài)下存在內(nèi)漏現(xiàn)象；7?裝置應(yīng)急救援設(shè)備（空呼等）未配置；7?裝置受限空間事故應(yīng)急預(yù)案未演練；樹(shù)脂分廠清釜檢修作業(yè)違規(guī)使用不具備清釜檢修作業(yè)資質(zhì)外來(lái)務(wù)工人員；經(jīng)調(diào)查，事發(fā)前實(shí)驗(yàn)室相關(guān)人員對(duì)7?裝置進(jìn)行清釜作業(yè)，2次未按規(guī)定辦理作業(yè)證，不嚴(yán)格執(zhí)行公司進(jìn)入受限空間作業(yè)管理規(guī)定，屬習(xí)慣性違章行為。 5、清釜檢修作業(yè)外包管理不到位。 企業(yè)清釜檢修作業(yè)外包管理制度不完善；對(duì)所屬分廠清釜檢修作業(yè)違規(guī)使用不具備清釜檢修作業(yè)資質(zhì)的外來(lái)務(wù)工人員問(wèn)題失管失察。（注：清釜檢修作業(yè)資質(zhì)請(qǐng)參考中國(guó)工業(yè)清洗協(xié)會(huì)制定的《工業(yè)清洗企業(yè)資質(zhì)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》中涉及清洗企業(yè)及相關(guān)人員資質(zhì)的規(guī)定）

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，市委書(shū)記蒲波、市長(zhǎng)趙輝立即作出重要指示，要求全力救治傷者，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，妥善處理善后事宜，正面引導(dǎo)輿論導(dǎo)向，積極維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，全面開(kāi)展安全檢查，堅(jiān)決杜絕類似事故。市委副書(shū)記劉宏葆也作出相應(yīng)指示。副市長(zhǎng)王箭迅速率領(lǐng)市安監(jiān)局、市衛(wèi)計(jì)委等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同羅江縣委、縣政府以及相關(guān)部門(mén)組織開(kāi)展應(yīng)急救援和處置工作。