事故經(jīng)過：

2016年4月1日上午9時左右，福泰公司召開全公司所有人員參加的會議，安排布置下午正式投料。會后10時40分左右，兩名班長成七一和王榮林受生產(chǎn)廠長陳建勛指派去車間更換真空泵水箱中發(fā)紅的廢水。成七一和王榮林首先將三個真空泵水箱廢堿水抽至車間北側(cè)東部的廢水槽，至中午沒有完成，期間未向廢水池排廢水；12時左右吃中午飯。期間未開尾氣吸收塔；12時30分左右，當(dāng)班班長成七一及當(dāng)班人員回到車間，開始進(jìn)行甲醇?xì)溲趸c溶液的制備；12時47分成七一協(xié)助操作工高凈凈、高秉紅加片堿，13時15分指導(dǎo)二人滴加甲醇，然后成七一去車間外北側(cè)給真空泵加水，將抽至車間廢水槽的真空泵廢水（約4立方米）用泵排至廢水池。

13時20分左右，陳建勛來到車間，見部分工人在休息，便安排現(xiàn)場人員打掃車間一層衛(wèi)生。13時30分左右，操作工侯章發(fā)在打掃南大門內(nèi)西側(cè)衛(wèi)生的過程中突然暈倒，附近的陳建勛和操作工侯臣看到后上前查看情況時也暈倒，在車間東部打掃衛(wèi)生的員工魏奇山發(fā)現(xiàn)這一情況后，也來到事故發(fā)生區(qū)域并聞到刺激性的臭味，便急忙跑出車間呼救喊人。車間二層的3名女工李愛芳、高秉紅、高凈凈和在三層進(jìn)行維修作業(yè)的員工劉振峰發(fā)現(xiàn)情況后，在未戴防毒面具情況下將陳建勛、侯章發(fā)從廠房抬至南門外空曠地帶。聽到呼救趕到現(xiàn)場的成七一憋氣將侯臣拖出。隨后李愛芳、高秉紅、高凈凈相繼出現(xiàn)中毒癥狀。

在廠區(qū)西南側(cè)辦公區(qū)的總經(jīng)理于福基、班長王榮林等知道情況后趕到現(xiàn)場，急忙撥打120電話求助，十分鐘左右120醫(yī)務(wù)人員趕到，發(fā)現(xiàn)侯臣、侯章發(fā)、陳建勛已無生命體征，隨后對受傷人員李愛芳、高秉紅、高凈凈進(jìn)行了現(xiàn)場緊急搶救后，將3人送至大名縣中醫(yī)院救治。

直接原因：

含有硫化鈉堿性廢水打入存有酸性廢水的廢水池中，反應(yīng)釋放出高濃度硫化氫氣體經(jīng)管道回竄至車間抽濾槽，致使在附近作業(yè)的1名人員中毒；施救人員在未采取任何防護(hù)措施的情況下盲目施救，導(dǎo)致事故擴大。

間接(管理)原因：

1、福泰公司備案建設(shè)項目為2,3-二氯吡啶生產(chǎn)，沒有經(jīng)有資質(zhì)單位設(shè)計，后又擅自更改項目建設(shè)內(nèi)容，未向國土、建設(shè)、安監(jiān)等部門提出申請，違法占地、違法建設(shè)，在未取得生產(chǎn)許可的情況下非法生產(chǎn)農(nóng)藥殺撲磷（屬于危化品）。 2、工藝設(shè)計不合理，存有嚴(yán)重缺陷，廢水池廢氣吸收與車間廢氣共用吸收塔，埋下事故隱患。含硫化氫廢堿水與水洗廢酸水經(jīng)同一廢水罐、排水泵、管道，排入同一廢水池，一旦廢水池呈酸性環(huán)境或兩種廢水相混，必然產(chǎn)生硫化氫。 3、福泰公司未制定安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)管理制度和崗位操作規(guī)程，未設(shè)置專職安全員，未對員工進(jìn)行安全教育、培訓(xùn)。 4、福泰公司未按規(guī)定設(shè)置硫化氫有毒氣體報警系統(tǒng)，未配備應(yīng)急救援器材等安全設(shè)施，未制定應(yīng)急救援預(yù)案。施救人員在未采取任何防護(hù)措施的情況下盲目施救，造成事故傷亡擴大。 5、大名縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委和管委會、鋪上鄉(xiāng)黨委和政府對該企業(yè)底數(shù)不清，安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止該企業(yè)非法違法建設(shè)、生產(chǎn)的行為。 6、縣安監(jiān)局對?；沸袠I(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位，未及時發(fā)現(xiàn)該企業(yè)非法生產(chǎn)行為。 7、2015年6月福泰公司進(jìn)場建設(shè)圍墻，于2015年9月項目開工建設(shè)，至事故發(fā)生時仍未向國土、建設(shè)等部門申報許可審批手續(xù)，縣國土資源局、住建局在查處該項目違法建設(shè)上存在履職不到位的問題。 8、大名縣委、縣政府組織領(lǐng)導(dǎo)“打非治違”不力，邱縣龍港化工有限公司“11·28”中毒窒息事故發(fā)生后，安全隱患大排查大整治活動不深入不細(xì)致，大名縣開發(fā)區(qū)管委會、鋪上鄉(xiāng)和縣安監(jiān)局等有關(guān)部門未能及時有效排查出該企業(yè)非法違法建設(shè)、生產(chǎn)行為。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，大名縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，隨即啟動應(yīng)急預(yù)案開展應(yīng)急救援。大名縣安監(jiān)局、消防大隊、環(huán)保局、公安局及開發(fā)區(qū)管委會、鋪上鄉(xiāng)政府接到縣政府通知后迅速安排相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場，布置警戒線，監(jiān)測周邊大氣污染物，控制有關(guān)人員。接到事故報告后，邯鄲市政府、市安監(jiān)局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)于當(dāng)日16時迅速趕到事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援；省安監(jiān)局相關(guān)處室于當(dāng)晚組織專家趕到事故現(xiàn)場，了解事故發(fā)生具體情況，指導(dǎo)應(yīng)急處置。 經(jīng)專家分析認(rèn)定，福泰公司正在試生產(chǎn)農(nóng)藥殺撲磷。事故原因為含有硫化鈉堿性廢水打入存有酸性廢水的廢水中，反應(yīng)釋放出高濃度硫化氫氣體，導(dǎo)致中毒事故發(fā)生。應(yīng)急指揮部研究決定，采取開啟廢水池尾氣吸收塔的辦法吸收氣體硫化氫，同時向廢水池中加注液堿，直至廢水檢測呈堿性，避免繼續(xù)產(chǎn)生硫化氫，并將氣相空間硫化氫全部吸收，消除硫化氫有毒氣體釋放源。至4月2日下午17時，廢水池內(nèi)液體呈強堿性。4月3日8時后廢水池?zé)o硫化氫驗出。

防范措施：

（一）大名縣委、縣政府要加強“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”責(zé)任落實。要認(rèn)真貫徹落實省、市信訪穩(wěn)定安全生產(chǎn)攻堅行動會議精神，吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強化紅線意識，正確處理發(fā)展與安全的關(guān)系，強化安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，全面排查管控風(fēng)險，切實維護(hù)人民群眾生命財產(chǎn)安全；要認(rèn)真貫徹落實省政府辦公廳《關(guān)于建立安全生產(chǎn)打非治違長效工作機制的意見》，進(jìn)一步明確各級各部門“打非治違”工作職責(zé)，形成一級抓一級，一級對一級負(fù)責(zé)的“打非治違”責(zé)任體系,嚴(yán)厲查處和打擊各類非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為，始終保持嚴(yán)打重罰的高壓態(tài)勢。 （二）加強開發(fā)區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作。大名縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)及鋪上鄉(xiāng)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)要進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)責(zé)任意識，認(rèn)真鉆研安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格落實對企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，以及本轄區(qū)內(nèi)“打非治違”工作的主體責(zé)任，徹底摸清各類生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)底數(shù)，做到底數(shù)清楚、臺帳規(guī)范、監(jiān)管到位；加大轄區(qū)內(nèi)非法生產(chǎn)、非法經(jīng)營、非法建設(shè)的排查、報告和打擊力度，做到橫向到邊、縱向到底，不留死角、不留盲點，把隱患消除在萌芽狀態(tài)。 （三）加強部門（行業(yè)）安全監(jiān)管。大名縣安監(jiān)部門要進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊?；I(lǐng)域非法生產(chǎn)行為；發(fā)展改革部門要加強與安全監(jiān)管部門溝通對接，在建設(shè)項目備案后及時將相關(guān)情況通報安全監(jiān)管部門；大名縣國土、住建部門要加強對建設(shè)項目違法占地、違法建設(shè)的監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)并有效制止各類違法占地、建設(shè)行為；其他各有關(guān)部門也要依法依規(guī)，各司其職，主動作為，強化執(zhí)行力，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)；要密切配合，聯(lián)合執(zhí)法，強化信息共享，形成強大的工作合力，出重拳、下死手，全面落實“十個一批”懲戒措施，從嚴(yán)查處各類違法違規(guī)行為，嚴(yán)防事故再次發(fā)生。 （四）強化和落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各生產(chǎn)經(jīng)營單位特別是新建企業(yè)，要牢固樹立遵法守法意識，認(rèn)真落實安全生產(chǎn)“五落實五到位”等主體責(zé)任，扎實推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，嚴(yán)格履行項目建設(shè)審批審查手續(xù)，未經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)，不得擅自開工建設(shè)；必須具備規(guī)定的安全生產(chǎn)條件，不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動。