事故經(jīng)過(guò)：

1.根據(jù)大修停車(chē)計(jì)劃，2016年9月19日20時(shí)光化工序開(kāi)始降負(fù)荷，光氣和DAM流量從開(kāi)始的38t/h同步逐漸降低，19日23時(shí)56分光氣合成停止，光化工序不再進(jìn)入光氣。0時(shí)42分DCS操作人員張振輝電話(huà)通知縮合工序DCS操作人員劉文瑤停止DAM供料,隨后關(guān)閉了DAM管線(xiàn)流量調(diào)節(jié)閥（沒(méi)有按操作規(guī)程規(guī)定關(guān)閉DAM管線(xiàn)上的遠(yuǎn)程開(kāi)關(guān)閥）。縮合工序劉文瑤接到通知后，將DAM輸送泵電機(jī)降頻至12%，轉(zhuǎn)換至自循環(huán)模式。張振輝于0時(shí)46分38秒對(duì)講機(jī)通知現(xiàn)場(chǎng)操作工安志翔關(guān)閉DAM管線(xiàn)手動(dòng)切斷閥，并于0時(shí)46分41秒通過(guò)對(duì)講機(jī)進(jìn)行了確認(rèn)。

2．9月20日0時(shí)47分，DCS操作人員張振輝對(duì)講機(jī)通知現(xiàn)場(chǎng)操作工安志翔開(kāi)始洗滌 2#動(dòng)態(tài)DAM管線(xiàn)，安志翔根據(jù)操作規(guī)程打開(kāi)氯苯洗滌管線(xiàn)上的相關(guān)手動(dòng)閥門(mén),張振輝打開(kāi)DAM管線(xiàn)流量調(diào)節(jié)閥開(kāi)始進(jìn)行洗滌。1時(shí)28分，張振輝對(duì)講機(jī)通知現(xiàn)場(chǎng)操作工安志翔關(guān)閉氯苯洗滌管線(xiàn)上的相關(guān)手動(dòng)閥門(mén)，并通過(guò)對(duì)講機(jī)與現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行確認(rèn)；同時(shí)，通過(guò)DCS系統(tǒng)關(guān)閉了DAM管線(xiàn)流量調(diào)節(jié)閥，2#動(dòng)態(tài)DAM管線(xiàn)洗滌結(jié)束。

3．3時(shí)左右，張振輝通知現(xiàn)場(chǎng)操作工王希桐啟動(dòng)氯苯泵，開(kāi)始系統(tǒng)趕光氣，至7時(shí)左右，趕光氣完畢。

4．12時(shí)20分，DCS操作人員李娟發(fā)現(xiàn)粗M緩沖罐輸送泵出口流量低，隨即通知現(xiàn)場(chǎng)操作工邵明啟動(dòng)備用粗M輸送泵運(yùn)轉(zhuǎn)，但出口流量仍不足；當(dāng)班班長(zhǎng)張士闊等現(xiàn)場(chǎng)人員分析認(rèn)為可能是過(guò)濾器堵塞，并安排對(duì)過(guò)濾器進(jìn)行清理。12時(shí)37分，DCS操作人員李娟啟動(dòng)粗M緩沖罐前道工序的氯苯脫除塔自循環(huán)，系統(tǒng)不再向粗M緩沖罐送液；現(xiàn)場(chǎng)操作人員邵明停止粗M緩沖罐輸送泵運(yùn)轉(zhuǎn)，邵明、范開(kāi)力等人開(kāi)始清理過(guò)濾器。清理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)堵塞物與以往不同,于13時(shí)20分取粗M緩沖罐堵塞物送裝置工藝優(yōu)化中心檢測(cè),至事故發(fā)生時(shí)尚未出具檢測(cè)報(bào)告。14時(shí)，乙班人員高新春、孫棟、柳春鵬也參與過(guò)濾器清理。

5．17時(shí)左右，清理粗M緩沖罐入口管線(xiàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有氣體冒出，現(xiàn)場(chǎng)人員懷疑可能是化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生的氣體，遂將粗M緩沖罐側(cè)面排液閥打開(kāi)，并停止了伴熱蒸汽，但排液閥中沒(méi)有液體放出。針對(duì)這種情況，工序主管張曉玉等組織現(xiàn)場(chǎng)人員全部集中到裝置西側(cè)道路上商討處置方案。17時(shí)20 分左右，粗M緩沖罐有氣體泄出的聲音，光化工序主管張曉玉等部分人員立即返回現(xiàn)場(chǎng)查看情況；17時(shí)22分粗M緩沖罐發(fā)生爆炸，事故發(fā)生。

直接原因：

DAM管線(xiàn)進(jìn)料手動(dòng)球閥限位板損壞導(dǎo)致閥門(mén)未關(guān)嚴(yán)，且儀表操作人員沒(méi)有按操作規(guī)程將DAM管線(xiàn)遠(yuǎn)程開(kāi)關(guān)閥關(guān)閉，造成DAM誤入反應(yīng)系統(tǒng)，與系統(tǒng)中粗M反應(yīng)生成縮聚脲和縮二脲?？s聚脲和縮二脲進(jìn)入粗M緩沖罐，在高溫（200℃）下催化粗M自聚反應(yīng)，生成碳化二亞胺（CDI）和二氧化碳（CO2）。粗M自聚產(chǎn)生的高粘度聚合物以及脲類(lèi)物質(zhì)將粗M緩沖罐出料口、進(jìn)料口、兩根壓力平衡管堵塞。隨著聚合反應(yīng)的持續(xù)發(fā)生，粗M緩沖罐內(nèi)CO2量不斷增多，壓力逐漸升高，最終超壓爆炸。 其中，DAM管線(xiàn)進(jìn)料手動(dòng)球閥存在設(shè)計(jì)及配置缺陷、限位板損壞，致使DAM誤入系統(tǒng)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。該閥門(mén)為德國(guó)派潤(rùn)（PERRIN）特殊閥門(mén)有限公司生產(chǎn)，從投入使用至今開(kāi)關(guān)次數(shù)不超過(guò)10次。當(dāng)時(shí)盡管現(xiàn)場(chǎng)操作人員已按指令關(guān)閉閥門(mén)，但實(shí)際上該閥門(mén)球體未處于完全關(guān)閉狀態(tài)；事故后現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)該閥門(mén)的限位板已損壞，調(diào)查確認(rèn)該閥門(mén)限位板、閥桿的設(shè)計(jì)及配置是不正確的，是造成限位板損壞的主要原因，日常使用和維護(hù)保養(yǎng)沒(méi)有明顯失誤。

間接(管理)原因：

1.工藝管理不到位。操作規(guī)程中規(guī)定停車(chē)時(shí)應(yīng)關(guān)閉遠(yuǎn)程切斷閥，但實(shí)際操作中將遠(yuǎn)程切斷閥作為緊急切斷閥使用，停車(chē)操作時(shí)僅關(guān)閉流量調(diào)節(jié)閥和現(xiàn)場(chǎng)手動(dòng)切斷閥；當(dāng)班班長(zhǎng)、工序主管、工藝工程師、裝置經(jīng)理等各級(jí)管理人員均未糾正儀表操作工未按操作規(guī)程關(guān)閉遠(yuǎn)程切斷閥的行為。 2.生產(chǎn)異常情況處置不得當(dāng)。操作人員及生產(chǎn)管理人員均未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)溫度、液位、流量等參數(shù)異常；在對(duì)粗M緩沖罐異常情況處置過(guò)程中，現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)本次異常與以往不同，未意識(shí)到可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，未及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告，未停止作業(yè)、撤離人員。 3.不了解脲類(lèi)物質(zhì)對(duì)MDI縮聚的催化機(jī)理。本次事故之前，事故單位未對(duì)脲類(lèi)物質(zhì)對(duì)MDI縮聚的催化機(jī)理進(jìn)行過(guò)科學(xué)研究，各級(jí)人員均不知道相關(guān)反應(yīng)機(jī)理，無(wú)法預(yù)見(jiàn)DAM誤入系統(tǒng)導(dǎo)致脲類(lèi)催化MDI自聚反應(yīng)引發(fā)的嚴(yán)重后果。 企業(yè)相關(guān)人員無(wú)法預(yù)見(jiàn)脲類(lèi)催化MDI自聚反應(yīng)可能引發(fā)的嚴(yán)重后果，是造成事故的另一主要原因。事故罐中的粗M不燃不爆無(wú)毒，能發(fā)生少量自聚，自聚是非常輕微的。本次事故之前，關(guān)于脲類(lèi)物質(zhì)對(duì)MDI縮聚的催化機(jī)理，國(guó)內(nèi)外資料文獻(xiàn)均未見(jiàn)有關(guān)報(bào)道，國(guó)內(nèi)外也無(wú)類(lèi)似事故。本次事故后，事故調(diào)查組委托國(guó)家聚氨酯技術(shù)研究中心對(duì)粗M自聚反應(yīng)機(jī)理進(jìn)行了深入反復(fù)的科學(xué)實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)證明DAM與MDI反應(yīng)生成縮聚脲類(lèi)物質(zhì)，脲類(lèi)物質(zhì)和MDI反應(yīng)生成縮二脲類(lèi)物質(zhì)，脲基對(duì)MDI縮聚具有催化作用，溫度越高催化作用越明顯。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，萬(wàn)華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司裝置人員立即展開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置，并向工業(yè)園區(qū)醫(yī)療中心、調(diào)度中心、消防隊(duì)、安保等報(bào)警。工業(yè)園調(diào)度中心立即按規(guī)定啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，公司副總裁劉博學(xué)、陳毅峰、煙臺(tái)工業(yè)園生產(chǎn)總監(jiān)白海濤以及專(zhuān)職消防隊(duì)等各相關(guān)應(yīng)急人員相繼趕到現(xiàn)場(chǎng)，全力展開(kāi)救援。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行多次認(rèn)真排查，確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)受傷人員為8人，全部送往醫(yī)院，其中4人經(jīng)搶救無(wú)效先后死亡。環(huán)境監(jiān)測(cè)組對(duì)裝置周邊進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，事故未對(duì)周邊環(huán)境產(chǎn)生污染。18時(shí)左右，陳毅峰副總裁向煙臺(tái)市安監(jiān)局進(jìn)行了電話(huà)報(bào)告。 接到事故報(bào)告后，煙臺(tái)市長(zhǎng)張永霞同志、常務(wù)副市長(zhǎng)于愛(ài)軍同志，煙臺(tái)市委常委、開(kāi)發(fā)區(qū)工委書(shū)記、管委主任王曰義同志等領(lǐng)導(dǎo)以及市、區(qū)兩級(jí)安監(jiān)、公安、衛(wèi)生、環(huán)保等各相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人等均立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)調(diào)指揮應(yīng)急處置、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)、人員救治和善后處理工作。

防范措施：

（一）責(zé)令停產(chǎn)整頓，全面排查整治隱患。事故發(fā)生后，已經(jīng)暫扣萬(wàn)華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司安全生產(chǎn)許可證，責(zé)令企業(yè)MDI生產(chǎn)系統(tǒng)全線(xiàn)停產(chǎn)整頓，全面深入開(kāi)展安全隱患排查整治工作，每道工序、逐臺(tái)設(shè)備進(jìn)行排查，確保排查率100%，隱患整改率100%。排查整治后，經(jīng)有關(guān)監(jiān)管部門(mén)驗(yàn)收合格方可恢復(fù)生產(chǎn)。 （二）嚴(yán)格工藝紀(jì)律管理。進(jìn)一步細(xì)化各工藝操作規(guī)程，要細(xì)化停車(chē)（退料）操作上下游工序的相互銜接，明確操作步驟、時(shí)間、流量、液位、溫度、壓力等工藝控制指標(biāo)并嚴(yán)格落實(shí)確認(rèn)制度；編制開(kāi)停車(chē)方案、標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化操作步驟，嚴(yán)禁違反或簡(jiǎn)化操作。操作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，對(duì)重要和風(fēng)險(xiǎn)高的操作要實(shí)行確認(rèn)制；加強(qiáng)工藝紀(jì)律檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并嚴(yán)肅處理違反操作規(guī)程的行為。 （三）加強(qiáng)異常情況和開(kāi)停車(chē)作業(yè)管理。進(jìn)一步修訂生產(chǎn)異常應(yīng)急處置操作法，慎重對(duì)待生產(chǎn)過(guò)程中的異常情況，當(dāng)工藝參數(shù)出現(xiàn)偏離時(shí)必須及時(shí)分析原因并采取措施，保證工藝參數(shù)不超出安全限值；設(shè)備、設(shè)施等發(fā)生異常情況應(yīng)及時(shí)采取有效措施，并及時(shí)按程序報(bào)告有關(guān)管理人員，協(xié)調(diào)有關(guān)崗位及時(shí)處理。同時(shí)，要嚴(yán)格開(kāi)停車(chē)作業(yè)管理，要嚴(yán)格按照相關(guān)要求開(kāi)展開(kāi)停車(chē)危險(xiǎn)與可操作性分析，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)排查和管控，及時(shí)消除各類(lèi)隱患。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分析的結(jié)果，明確相應(yīng)的預(yù)防和控制措施，制訂詳細(xì)開(kāi)停車(chē)（退料）方案，開(kāi)停車(chē)方案應(yīng)經(jīng)萬(wàn)華工業(yè)園分管工藝、技術(shù)部門(mén)和領(lǐng)導(dǎo)審批。制定開(kāi)停車(chē)異常情況處置報(bào)告制度，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)異常情況辨識(shí)、報(bào)告、分析、研判、處置管理。對(duì)特殊異常情況，特別是以往未發(fā)生過(guò)的異常情況在進(jìn)行認(rèn)真分析研判的同時(shí)，必須及時(shí)逐級(jí)上報(bào)直至公司分管領(lǐng)導(dǎo)。 （四）加強(qiáng)閥門(mén)等安全部件的全程管理，提高生產(chǎn)工藝、設(shè)備本質(zhì)安全水平。從選擇供應(yīng)商、采購(gòu)、驗(yàn)收入庫(kù)、安裝、使用、日常維護(hù)保養(yǎng)等全過(guò)程，加強(qiáng)閥門(mén)等部件的安全管理，確保完好有效；使用中，對(duì)于一條管線(xiàn)的多個(gè)閥門(mén)要明確開(kāi)關(guān)順序，建立實(shí)行重要閥門(mén)開(kāi)關(guān)確認(rèn)制度，確保規(guī)范操作。進(jìn)一步提高生產(chǎn)工藝自動(dòng)化控制水平，減少生產(chǎn)過(guò)程中的人為操作，特別是提高停車(chē)（退料）過(guò)程聯(lián)鎖控制水平，減少人為操作失誤；建議在氯苯清洗管線(xiàn)設(shè)置獨(dú)立流量計(jì)。 （五）進(jìn)一步加強(qiáng)MDI生產(chǎn)的反應(yīng)機(jī)理研究。萬(wàn)華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司要進(jìn)一步組織專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)過(guò)程中各反應(yīng)機(jī)理的研究，尤其是針對(duì)MDI自身縮聚反應(yīng)的特性，研究造成MDI自身縮聚反應(yīng)的各種反應(yīng)條件，以及對(duì)縮聚反應(yīng)可能具有催化作用的物質(zhì)和物質(zhì)產(chǎn)生來(lái)源，將有關(guān)研究結(jié)果納入生產(chǎn)技術(shù)文件中，進(jìn)一步優(yōu)化工藝參數(shù)和操作規(guī)程，采取可靠措施確保工藝安全。 （六）舉一反三，全面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)安全生產(chǎn)工作。市區(qū)兩級(jí)政府（管委）及相關(guān)部門(mén)要切實(shí)吸取教訓(xùn)，舉一反三，在全市范圍內(nèi)，采取切實(shí)有效措施加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，尤其是強(qiáng)化化工企業(yè)開(kāi)停車(chē)管理。同時(shí)，按要求加快推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管理體系和隱患排查體系“兩個(gè)體系”建設(shè)，督導(dǎo)企業(yè)全面深入開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查工作，切實(shí)提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力，減少或杜絕事故發(fā)生。