事故經過：

2016年11月18日晚夜班當班操作工共9人，其中生產現(xiàn)場7名操作工，另外2名工人在其他車間。18日晚20時30分當班人員接班，開始做準備工作，22時30分左右，二層平臺反應釜主操作工邢東振完成向反應釜內加工藝水及液堿工作，開始降溫，19日0時10分左右，料溫8℃，邢東振叫來輔助工張建旺在二層平臺通過開啟反應釜人孔口一起投加半胱胺鹽酸鹽，投加完成后開始降溫，約1個小時后，邢東振與張建旺又通過人孔口向反應釜內投放荒酸二甲酯（真空系統(tǒng)處于開啟狀態(tài)），當投放到大約第11袋時（每袋重約40kg，需要投18袋），邢東振出現(xiàn)呼吸困難、站立不穩(wěn)現(xiàn)象，雙手扶在了反應釜上，張建旺見狀，迅速將其拖拽到反應釜西側，同時呼救，在一層的班長楊良俠，離心操作工張新卯、韓鳳友聽到呼救后相繼跑到二層平臺，楊良俠給車間主任任峰峰打電話，撥通電話后隨即暈倒，張建旺見狀迅速將楊良俠抱到車間北門外，張新卯、韓鳳友關閉二層平臺反應釜的人孔蓋，隨即張新卯暈倒，韓鳳友跑出車間呼救，離心操作工周保旺與幫忙清理離心機的常書棟在救援過程中也中毒暈倒。

任峰峰接到楊良俠電話后，趕到事發(fā)車間，并給噻呋酰胺車間主任史春雷打電話，讓工人們戴好防毒面具過來救人，后相繼將邢東振、張新卯、周保旺、常書棟四人救出，并對5名中毒者緊急施行胸部按壓心臟復蘇術進行現(xiàn)場救治。

于鵬撥打了120急救電話，02時27分左右，第一輛120急救車到達，第二輛急救車隨后到達，將楊良俠、常書棟、張新卯拉至哈勵遜國際和平醫(yī)院進行急救；02時30分左右，第三輛車急救車到達，為武邑縣醫(yī)院急救車，將周保旺拉至武邑縣醫(yī)院進行急救。隨即公司值班人員（任峰峰、史春雷、于鵬）駕駛公司車輛把邢東振送到哈勵遜國際和平醫(yī)院進行急救。邢東振、周保旺、張新卯3人經搶救無效死亡；常書棟，楊良俠住院治療，暫無生命危險。

直接原因：

天潤公司和隆信公司合作工業(yè)化實驗噻唑烷過程中，使用不成熟的生產技術，工藝設計存在缺陷，造成副產品甲硫醇等有毒混合氣體外泄，致主操作工中毒，現(xiàn)場人員施救不當，造成事故擴大。

間接(管理)原因：

1、隆信公司法人代表劉何華提供了不成熟的技術，生產工藝不成熟，由其設計的噻唑烷實驗裝置存在缺陷，首次技術，未經安全論證就投入使用，擅自組織冒險進行噻唑烷試驗生產。 2、隆信公司法人代表劉何華明知甲硫醇的危險特性，未對現(xiàn)場的安全風險進行分析辨識，未制定有效的安全防護措施，未告知現(xiàn)場操作人員危險性，未制定安全操作規(guī)程，未對現(xiàn)場操作人員進行安全教育培訓，致使現(xiàn)場操作人員對甲硫醇的危害性認識不足，防護不當。 3、天潤公司采用劉何華提供的未經論證，首次使用的不成熟技術，未進行安全風險分析，未制定有效的安全防護措施，未制定安全操作規(guī)程，擅自組織職工冒險作業(yè)。 4、天潤公司擅自改造生產設備和工藝，擅自組織噻唑烷工業(yè)化實驗。 5、天潤公司安全生產三項制度、“五落實，五到位”的規(guī)定形同虛設；各級安全生產責任制不落實。公司組織機構混亂，分工不明，職責不清。比如：存在安全科受生產技術部領導；任命的有資質的專職安全管理人員實際不負責安全管理工作；未對噻唑烷工業(yè)化實驗進行有效的安全管理，操作規(guī)程不履行相應審批程序，允許劉何華一人隨意更改原料配比和工藝指標；生產現(xiàn)場原輔材料采用代號標識。未執(zhí)行本企業(yè)制定的工藝、設備管理制度，安全管理人員未盡到監(jiān)督管理職責。 6、天潤公司安全培訓教育流于形式，走過場。特別是對一線職工的培訓針對性不強，不到位。比如：對轉崗到噻唑烷實驗崗位的職工，未重新進行車間級和班組級安全教育；未告知職工現(xiàn)場物料的危險特性和工藝過程存在的危險因素；未對操作規(guī)程、應急處置措施、勞動防護用品使用進行專門培訓；公司未制訂相應中毒現(xiàn)場處置方案，未對員工進行應急救援演練；員工缺乏自救和互救技能，造成中毒事故擴大。 7、天潤公司隱患排查制度落實不到位，對發(fā)現(xiàn)的隱患和問題排查整治不及時，對發(fā)現(xiàn)的事故苗頭不重視，不及時治理。比如：噻唑烷試驗崗位曾在今年10月份發(fā)生過操作人員中毒暈倒送醫(yī)治療以及其他現(xiàn)場人員過敏等問題，企業(yè)未認真研究分析異常原因，沒及時采取整改措施整治到位，最終釀成較大事故。 8、天潤公司未采取自動控制，本質安全水平低。噻唑烷試驗崗位采取人工加料操作，致使操作人員直接暴露在有毒環(huán)境中。 9、天潤公司勞動防護用品使用管理不規(guī)范，沒有制定配備、更換、報廢相關制度，缺少勞動防護用品發(fā)放臺賬。 10、衡水經濟開發(fā)區(qū)新型功能材料產業(yè)園區(qū)履行屬地安全監(jiān)管責任不到位。對天潤公司采用合作公司不成熟的技術，擅自組織職工冒險進行噻唑烷工業(yè)化試驗失察，安全生產監(jiān)督檢查不到位，對“打非治違”職責履行不到位。 11、衡水市安監(jiān)局經濟開發(fā)區(qū)分局履行行業(yè)監(jiān)管職責不到位。對天潤公司采用合作公司不成熟的技術，擅自組織職工冒險進行噻唑烷工業(yè)化試驗失察，監(jiān)督檢查不到位，“打非治違”的職責未履行到位。 12、衡水經濟開發(fā)區(qū)管委會對所屬有關部門和新型功能材料產業(yè)園區(qū)安全生產工作督促指導不到位。

防范措施：

（一）天潤公司。要嚴格履行安全生產主體責任，切實把安全生產工作作為企業(yè)頭等大事來抓。一是要認真執(zhí)行國家及有關部門頒布的規(guī)范標準并落實到位。二是要加強安全生產宣傳教育，強化全體員工的安全知識和技能；三是堅決杜絕擅自利用生產裝置進行工業(yè)化實驗行為。四是要進一步強化有毒作業(yè)環(huán)境的安全管理，嚴格條件確認、嚴格作業(yè)許可、嚴格風險分析辨識，嚴格現(xiàn)場監(jiān)控，同時必須明確操作人員、監(jiān)督人員及管理人員的安全職責，并建立切實可行的安全管理制度，確保作業(yè)安全。五是各級管理人員、作業(yè)負責人和具體作業(yè)人員要嚴格履行各自的安全職責，切實做好作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督、檢查、隱患排查治理工作，杜絕各類“三違”行為。 （二）隆信公司。嚴禁隨意提供未經安全論證，首次使用的不成熟技術和生產工藝，嚴禁在安全生產條件不具備的情況下組織冒險進行工業(yè)化實驗；認真落實企業(yè)安全生產主體責任，依法經營，依法開展技術研發(fā)，真正把安全生產擺在重中之重的位置。要深刻吸取事故的慘痛教訓，深刻剖析企業(yè)安全生產存在的深層次問題，研究制定相應的對策措施；要切實加強新產品技術研發(fā)的管理，建立健全安全生產管理制度，并有效落實。　　 （三）衡水市安全監(jiān)管局經濟開發(fā)區(qū)分局等相關部門要按照安全生產“黨政同責、一崗雙責”和“三個必須”的要求，強化對分管領域和行業(yè)安全生產的管理，要把安全生產大檢查作為當前安全生產的首要任務，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的總要求,采取切實有效的措施，全面深入開展安全生產大檢查，深入排查安全生產隱患，做到不走過場、不留死角，不遮不掩、真查真治。對查出的各類隱患和各種問題，要按照事故隱患整改的責任、時限、資金、措施、預案五落實的原則，立即整改或限期整改；對危險化學品建設項目要嚴格按照《危險化學品建設項目安全監(jiān)督管理辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第45號）要求履行安全設施“三同時”手續(xù)，對轄區(qū)內在建及試生產企業(yè)進行一次全面排查，認真按照項目備案建設內容核對企業(yè)建設情況，嚴肅查處各類安全生產非法違法行為，對于未進行安全設施設計審查即開工建設或生產的，要嚴格按照有關法律法規(guī)實施嚴厲處罰，并堅決停產到位；要進一步加大本行業(yè)領域“打非治違”力度，嚴厲打擊非法違法行為，發(fā)現(xiàn)一起嚴厲查處一起，絕不姑息遷就。 （四）衡水經濟開發(fā)區(qū)各級黨委、政府要大力推動安全生產“黨政同責、一崗雙責”規(guī)定的貫徹落實，按照“管行業(yè)必須管安全、管生產經營必須管安全、管業(yè)務必須管安全”的要求，各職能部門各司其職，各負其責，協(xié)調聯(lián)動，形成齊抓共管的安全生產工作格局。要認真落實屬地“打非”責任，按照《關于立即開展安全生產領域打擊非法違法專項行動的緊急通知》（冀安辦傳[2016]33號）精神，進一步有針對性地調整思路，細化工作方案，確保打非治違工作取得實效，堅決遏制非法事故發(fā)生。對摸排出的非法生產經營單位，要堅決采取“四個一律”和停產、停建、停電、扣押、關閉等強制執(zhí)法措施，要強化倒查問責，依法依紀嚴肅追究有關單位和人員的責任。