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浙江華邦醫(yī)藥化工有限公司“1·3”較大爆燃事故

事故經(jīng)過:

上一班員工由于24小時上班,身體疲勞,在崗位上瞌睡,錯過了投料時間,本應(yīng)在晚上11時左右投料(平時都是晚上11時左右投料),而當(dāng)天卻在凌晨4時左右投料,在滴加濃硫酸20-25°C保溫2小時后,交接給下一班(白天班)。下一班未進行升溫至60-68°C并保溫5小時操作,就直接開始減壓蒸餾,蒸了約20多分鐘,發(fā)現(xiàn)沒有甲苯蒸出,操作工繼續(xù)加大蒸汽量(使用蒸汽旁路通道,主通道自動切斷裝置失去作用),約半小時后(即8:50左右),發(fā)生爆燃。

直接原因:

開始減壓蒸餾時甲苯未蒸出,當(dāng)班工人擅自加大蒸汽開量且違規(guī)使用蒸汽旁路通道,致使主通道氣動閥門自動切斷裝置失去作用。蒸汽開量過大,外加未反應(yīng)原料繼續(xù)反應(yīng)放熱,釜內(nèi)溫度不斷上升,并超過反應(yīng)產(chǎn)物(含乳清酸)分解溫度105°C。反應(yīng)產(chǎn)物(含乳清酸)急劇分解放熱,體系壓力、溫度迅速上升,最終導(dǎo)致反應(yīng)釜超壓物理爆炸。

間接(管理)原因:

1.華邦公司對蒸汽旁通閥管控不到位,既未采取加鎖等杜絕使用措施,也未在旁通閥上設(shè)置警示標(biāo)志,在作業(yè)工人違規(guī)使用蒸汽旁路通道時,未能發(fā)現(xiàn)并糾正,致使反應(yīng)釜溫度和蒸汽聯(lián)鎖切斷裝置失去作用。 2.華邦公司未對DDH生產(chǎn)工藝進行風(fēng)險論證,未掌握環(huán)合反應(yīng)產(chǎn)物溫度達到105°C會劇烈分解,反應(yīng)釜內(nèi)壓力會急劇上升;對生產(chǎn)工藝關(guān)鍵節(jié)點控制不到位,批準(zhǔn)使用的環(huán)合反應(yīng)安全操作規(guī)程未能細化濃縮蒸餾操作,未規(guī)定操作復(fù)合程序,且操作規(guī)程部分內(nèi)容與設(shè)計工藝實際操作內(nèi)容不相符,編寫存在錯誤,規(guī)程操作性差。 3.華邦公司未有效落實安全生產(chǎn)責(zé)任制、崗位責(zé)任制和領(lǐng)導(dǎo)干部帶班(值班)制度,對生產(chǎn)工藝流程缺乏有效監(jiān)管,對夜班工人睡崗現(xiàn)象失察失管,致使錯過投料時間;對從業(yè)人員安全意識、責(zé)任風(fēng)險意識教育培訓(xùn)不到位,致使車間操作工人習(xí)慣性違反操作規(guī)程、變更生產(chǎn)工藝流程。 4.遼寧省石油化工規(guī)劃設(shè)計院有限公司在設(shè)計華邦公司DDH 技改項目環(huán)合反應(yīng)加熱方式時,未對所設(shè)計項目進行必要的安全認證,也未開展項目風(fēng)險研究或要求提供第三方風(fēng)險研究結(jié)論,設(shè)計采用蒸汽加熱方式,導(dǎo)致項目設(shè)計存在本質(zhì)安全隱患。 5.臨海醫(yī)化園區(qū)管委會安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管重視不夠,與頭門港新區(qū)、臺州灣循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)臨海分區(qū)合署辦公后,未落實醫(yī)化園區(qū)安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo),未專門設(shè)立醫(yī)化園區(qū)安全生產(chǎn)工作機構(gòu),致使醫(yī)化園區(qū)安全生產(chǎn)行政管理體系不完善,安全管理弱化。醫(yī)化園區(qū)安全監(jiān)管工作推進不力,隱患排查不徹底,影響較大的生產(chǎn)安全事故屢有發(fā)生。 6.臨海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門部署危險化學(xué)品重點縣安全生產(chǎn)攻堅工作推進不力,對醫(yī)藥化工企業(yè)危險化學(xué)工藝重點生產(chǎn)環(huán)節(jié)危險性認識不足,對未列入危險化學(xué)品名錄的新產(chǎn)品和中間體的物性特征研究不夠,對化工企業(yè)技改項目工程設(shè)計安全重視不夠、工作指導(dǎo)不夠到位。

應(yīng)急救援:

接到事故報警后,臨海市政府立即啟動應(yīng)急預(yù)案,市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕赴現(xiàn)場,組織公安、消防、安監(jiān)、經(jīng)信、環(huán)保、衛(wèi)生等力量開展應(yīng)急救援和善后處置工作。臨海市政府梅式苗代市長當(dāng)即成立三個工作小組,分別由市政府主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭,邊進行事故救援、邊調(diào)查處置、邊開展安全生產(chǎn)綜合整治工作。同時抽調(diào)市級機關(guān)和頭門港新區(qū)、醫(yī)化園區(qū)相關(guān)工作人員,對遇難者家屬進行一對一慰問安撫,全力做好遇難者家屬接待和賠付工作。目前,善后處理工作已結(jié)束,3名遇難者家屬均已簽訂協(xié)議并領(lǐng)取賠償金,當(dāng)?shù)厣鐣刃蚍€(wěn)定。

防范措施:

本次事故給人民生命財產(chǎn)造成重大損失,社會負面影響嚴(yán)重,教訓(xùn)深刻。為防范類似事故再次發(fā)生,提出如下建議措施: (一)強化生產(chǎn)作業(yè)崗位管理,堅決杜絕違章違規(guī)操作行為。華邦公司要特別重視關(guān)鍵崗位、危險崗位作業(yè)人員的教育培訓(xùn),加強崗位培訓(xùn)的考試考核力度,努力提升作業(yè)人員崗位操作技能。要教育廣大作業(yè)人員務(wù)必樹立起“不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害”的安全責(zé)任意識,對安全培訓(xùn)不合格或安全責(zé)任意識不到位的員工,要堅決不予上崗作業(yè)。公司、車間要嚴(yán)格落實崗位責(zé)任制,嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度,加強對班組作業(yè)人員執(zhí)行勞動紀(jì)律、作業(yè)規(guī)程的抽查、檢查,全力消除違章指揮和違規(guī)作業(yè)現(xiàn)象。 (二)深入開展危險化學(xué)品領(lǐng)域安全整治,嚴(yán)厲打擊各類安全生產(chǎn)違法行為。臨海市人民政府、頭門港新區(qū)管委會和相關(guān)企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn),舉一反三,嚴(yán)格按照國務(wù)院和省危險化學(xué)品安全綜合治理實施方案要求,全面開展危險化學(xué)品領(lǐng)域安全綜合治理。要加大落后產(chǎn)能淘汰力度,按10%-15%比例要求淘汰產(chǎn)能落后、工藝水平低、安全條件差的企業(yè)。要積極部署開展涉及“兩重點一重大”生產(chǎn)儲存裝置設(shè)計診斷和自動化控制系統(tǒng)改造升級核查,對存在弄虛作假、擅自停用自控裝置、提升改造整改不到位等行為的企業(yè),堅決停產(chǎn)整頓,對不具備安全生產(chǎn)條件的,堅決予以關(guān)閉。行業(yè)安全監(jiān)管部門要加大對醫(yī)藥化工企業(yè)的監(jiān)管執(zhí)法力度,對檢查中發(fā)現(xiàn)的非法違法行為,要嚴(yán)厲打擊;對發(fā)現(xiàn)的事故隱患,要依法督促整改到位。 (三)高度重視化工工藝關(guān)鍵節(jié)點管控,切實提升生產(chǎn)工藝本質(zhì)安全?;ば袠I(yè)特別是精細化工企業(yè),要高度重視化工工藝反應(yīng)溫度、分解溫度、絕熱溫升、失控溫度、最大允許壓力(安全閥、爆破片的設(shè)定壓力)等安全核心數(shù)據(jù)的采集,為生產(chǎn)工藝流程編寫提供安全保障;高度重視分離、蒸餾、干燥等化工單元操作的危險性,加強操作人員風(fēng)險教育;高度重視未列入危險化學(xué)品名錄(2015年版)的新品種和中間體的物性特征分析,確??茖W(xué)管理、安全使用;高度重視生產(chǎn)工藝本質(zhì)安全設(shè)計,嚴(yán)格設(shè)計單位準(zhǔn)入,嚴(yán)把審批關(guān),堅決杜絕設(shè)計能力差、技術(shù)薄弱的中介服務(wù)機構(gòu)開展化工項目設(shè)計業(yè)務(wù);要加大安全投入,各個生產(chǎn)步驟和生產(chǎn)環(huán)節(jié)必須要有安全科學(xué)的管控措施或安全設(shè)計,杜絕給員工有犯錯的機會。 (四)進一步加強宣傳教育,提高社會公眾安全意識。臨海市政府及其相關(guān)部門要認真開展事故警示教育,提高基層干部、相關(guān)企業(yè)的安全生產(chǎn)法制意識和責(zé)任意識,積極開展對企業(yè)職工的安全教育培訓(xùn),提高發(fā)現(xiàn)險情、遇險逃生和自救互救的能力。同時,要加大宣傳力度,充分發(fā)揮各類媒體和社會公眾的監(jiān)督作用,及時舉報和曝光各類重大安全隱患、非法違法行為,實現(xiàn)安全生產(chǎn)工作群防群治。 (五)進一步加快規(guī)劃編制,優(yōu)化產(chǎn)業(yè)布局。臨海市政府要加快醫(yī)化產(chǎn)業(yè)安全發(fā)展規(guī)劃編制,科學(xué)設(shè)置危險化學(xué)品生產(chǎn)區(qū)域,優(yōu)化危險化學(xué)品產(chǎn)業(yè)布局;加強化工園區(qū)安全風(fēng)險管控,全面開展區(qū)域定量風(fēng)險評估,科學(xué)確定區(qū)域風(fēng)險等級和風(fēng)險容量,提出并落實有效降低區(qū)域安全風(fēng)險的政策措施;積極推進化工園區(qū)安全監(jiān)管、危險源管控、人流物流管控、應(yīng)急保障和醫(yī)療救助“五個一體化”管理,有效防范和控制各類危險化學(xué)品事故的發(fā)生。 (六)進一步落實屬地監(jiān)管和行業(yè)監(jiān)管職責(zé),切實完善安全生產(chǎn)監(jiān)管體系建設(shè)。臨海市頭門港新區(qū)管委會、臨海醫(yī)化園區(qū)管委會應(yīng)當(dāng)進一步重視安全生產(chǎn)監(jiān)管工作,根據(jù)實際需要配置配強安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo),切實改變醫(yī)化園區(qū)管委會安全生產(chǎn)無行政分管領(lǐng)導(dǎo)局面。臨海市政府應(yīng)建立醫(yī)化園區(qū)安監(jiān)局,按專業(yè)監(jiān)管人員配比不少于在職人員75%的要求,強化?;钒踩O(jiān)管隊伍建設(shè),切實承擔(dān)起園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管任務(wù)。要解決安全監(jiān)管執(zhí)法人員無法持證問題,著力推進管委會安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法規(guī)范化建設(shè),努力提升基層安全生產(chǎn)監(jiān)管能力水平。