事故經(jīng)過：

2017年7月31日上午，梁永澤勞務(wù)隊辦理了化工廠氯堿車間液氯充裝站二級動火安全作業(yè)證，動火方式為切割、焊接，動火時間為7月31日8時至8月3日8時，動火人為王海峰、趙軍，監(jiān)火人為俞春龍，作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人為李玉龍，動火作業(yè)證審核人為化工廠氯堿車間主任郭偉，動火崗位負(fù)責(zé)人為液氯充裝站當(dāng)班副班長梁茂森，審批人為化工廠安全技術(shù)室技術(shù)員李多能。

7月31日14時30分左右，梁永澤勞務(wù)隊王海峰、何世偉、俞春龍、李玉龍、鄧昊杰、郭文正、閆帥峰等7人，從氯氣庫門崗進(jìn)入液氯充裝站，其中李玉龍、鄧昊杰做了出入登記，隨后貴金屬冶煉廠技術(shù)人員張俊梅和現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員秦玉杰兩人先后進(jìn)入液氯充裝站。

15時左右，作業(yè)人員開始對管橋架六趟液氯管道中的1#管道進(jìn)行拆除作業(yè)，其中王海峰、何世偉前往管橋架動用氣焊切割拆除1#液氯管道，其他人員進(jìn)行輔助工作和現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。

17時左右，李玉龍離開施工現(xiàn)場，安排王海峰臨時負(fù)責(zé)，此時液氯充裝站內(nèi)的1#液氯管道兩頭已拆除20米，橋架上還剩約16米，因管道太長無法從橋架中抽出，何世偉上橋架準(zhǔn)備用氣焊將管子截斷。

17時20分左右，王海峰、俞春龍、郭文正和閆帥鋒四人將切割下來的1#廢棄管道抬出充裝站，何世偉用氣焊切割1#液氯管道，鄧昊杰在橋架下方監(jiān)護(hù)，液氯充裝站當(dāng)班副班長梁茂森在處理大門口標(biāo)牌，液氯充裝站崗位人員趙光平在衛(wèi)生間，張俊梅協(xié)助現(xiàn)場勞務(wù)人員向外搬運管道，秦玉杰在動火點附近監(jiān)護(hù)。

17時27分左右，何世偉在1#液氯管道紅繩標(biāo)識400mm處切割時，誤割正常使用的2#液氯管道，造成液氯泄漏，黃綠色煙霧在液氯充裝站區(qū)域迅速擴(kuò)散。何世偉立即從約3米高的橋架處跳下，在鄧昊杰幫助下與其他人員撤離現(xiàn)場。

直接原因：

工程建設(shè)公司梁永澤勞務(wù)隊現(xiàn)場實際動火人何世偉非動火安全作業(yè)證指定的動火人，在未經(jīng)監(jiān)護(hù)人現(xiàn)場確認(rèn)的情況下，誤割正常使用的2#液氯管道，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

1.工程建設(shè)公司梁永澤勞務(wù)隊施工現(xiàn)場安全管理混亂，動火作業(yè)人隨意變動，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人和監(jiān)火人擅自離開監(jiān)護(hù)崗位；特種作業(yè)人員持假證上崗，實際動火作業(yè)人沒有經(jīng)過相應(yīng)安全教育培訓(xùn)，不熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)程制度和操作規(guī)程，盲目施工作業(yè)，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的主要原因。 2.機(jī)電分公司施工方案編制滯后且存在明顯漏洞，未按《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）要求對相鄰液氯管道制定隔離保護(hù)措施，導(dǎo)致梁永澤勞務(wù)隊作業(yè)人員拆除1#液氯管道時，未對其他在用液氯管道進(jìn)行有效隔離，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的又一主要原因。 3.工程建設(shè)公司項目施工管理不到位，布置液氯管道檢修施工任務(wù)前未進(jìn)行風(fēng)險評估，對勞務(wù)作業(yè)人員資格審查和準(zhǔn)入許可把關(guān)不嚴(yán)，勞務(wù)人員三級安全教育內(nèi)容與施工實際不切合，安全教育流于形式；公司各層級管理人員未對液氯管道施工現(xiàn)場開展定期安全檢查，施工現(xiàn)場安全管理缺失，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的重要原因。 4.化工廠安全管理制度落實不嚴(yán)格，對本次動火作業(yè)按二級動火進(jìn)行審批，與《金川集團(tuán)股份有限公司消防安全管理制度》規(guī)定不符，且動火作業(yè)審批不規(guī)范；屬地監(jiān)管不到位，對外來單位在化工廠區(qū)域內(nèi)的施工作業(yè)缺乏有效監(jiān)管，在勞務(wù)隊進(jìn)行液氯管道檢修作業(yè)時，車間和班組安排的現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員未全時段監(jiān)護(hù)，未及時發(fā)現(xiàn)并處置動火作業(yè)人員變更和液氯管道隔離措施缺失等情況，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的又一重要原因。 5.貴金屬冶煉廠項目管理不規(guī)范，對機(jī)電分公司提交的《貴金屬冶煉廠液氯管道施工方案》審批不嚴(yán)格，未發(fā)現(xiàn)方案中缺少液氯管道隔離措施等問題，且審批程序不規(guī)范，項目委托監(jiān)理滯后，對現(xiàn)場動火作業(yè)監(jiān)護(hù)不到位，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的又一重要原因。 6.誠信監(jiān)理公司未與貴金屬冶煉廠簽訂監(jiān)理合同，對機(jī)電分公司提交的《貴金屬冶煉廠液氯管道施工方案》審核不嚴(yán)，對施工現(xiàn)場監(jiān)理不到位，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的又一重要原因。 7.保安部氯氣庫門崗對進(jìn)入氯堿車間的人員把關(guān)不嚴(yán)，實際動火人何世偉未登記，門禁管理制度落實不到位，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的又一重要原因。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，梁茂森立即趕到值班室穿戴好空氣呼吸器，緊急關(guān)閉貴金屬冶煉廠進(jìn)路氣源，通過2#液氯貯罐和緊急調(diào)壓閥對管道泄壓?；S氯堿車間當(dāng)班人員李小文通過視頻發(fā)現(xiàn)液氯泄漏，立即穿戴好空氣呼吸器關(guān)閉液氯進(jìn)口輸送閥。 17時30分，化工廠調(diào)度室接到液氯充裝站當(dāng)班人員王建平電話報告后，隨即安排液氯充裝站崗位人員查明原因，并報告了化工廠領(lǐng)導(dǎo)及安全技術(shù)室負(fù)責(zé)人。同時，保安部保安二隊向金川集團(tuán)股份有限公司安全運行管控中心（以下簡稱安控中心）報告液氯充裝站發(fā)生泄漏，安控中心值班人員將監(jiān)控視頻調(diào)整至液氯充裝站界面觀察現(xiàn)場泄漏情況，同時報告了安控中心領(lǐng)導(dǎo)。 17時34分，安控中心將化工廠液氯充裝站液氯泄漏事故情況向二廠區(qū)內(nèi)的21家單位通報，要求各單位做好防范措施，并根據(jù)現(xiàn)場情況準(zhǔn)備疏散撤離?；S立即按程序啟動化工廠重大危險源（氯氣泄漏）專項應(yīng)急預(yù)案，并將現(xiàn)場情況匯報安控中心，請求外部救援單位支援。 17時40分，化工廠搶險隊員和現(xiàn)場救援小組全部到達(dá)現(xiàn)場待命，成立現(xiàn)場指揮部，指揮部安排貴金屬冶煉廠與液氯充裝站對2#液氯管道兩端抽空泄壓，救援堵漏組進(jìn)行堵漏，保衛(wèi)組設(shè)立現(xiàn)場警戒線。同時，金川集團(tuán)股份有限公司消防大隊到達(dá)現(xiàn)場，安排6輛消防車在泄漏點下風(fēng)向設(shè)立兩道水霧幕進(jìn)行洗消處置。 18時57分，現(xiàn)場漏點成功封堵。 19時05分，化工廠解除應(yīng)急響應(yīng)。 19時20分，液氯充裝站及下風(fēng)向周邊區(qū)域空氣監(jiān)測全部正常。 19時46分，金川集團(tuán)股份有限公司解除應(yīng)急狀態(tài)，公司各單位恢復(fù)正常生產(chǎn)。 在疏散過程中，液氯充裝站崗位人員趙光平被氯氣熏嗆，梁永澤勞務(wù)隊作業(yè)人員何世偉腿部摔傷，上述人員被送往金川公司職工醫(yī)院救治。

防范措施：

1.金川集團(tuán)股份有限公司要加強(qiáng)動火、受限空間等八大危險作業(yè)管理，修訂完善相關(guān)制度，督促下級單位認(rèn)真學(xué)習(xí)《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》，涉及重大危險源管理的二級單位定期要對重大危險源生產(chǎn)裝置、管道設(shè)施進(jìn)行檢測、維護(hù)及評價，嚴(yán)格落實各項應(yīng)急措施；督促各二級單位按照崗位、作業(yè)區(qū)域的危險程度制定完善安全防護(hù)用品佩戴標(biāo)準(zhǔn)，尤其在液氯充裝站等特殊危險場所作業(yè)時應(yīng)配備充足有效的空氣呼吸器、自救器等安全防護(hù)用品；督促保安部切實規(guī)范門禁管理，嚴(yán)格執(zhí)行出入登記制度。 2.工程建設(shè)公司要嚴(yán)格勞務(wù)隊準(zhǔn)入和勞務(wù)人員資格審查，全面梳理公司及各下屬勞務(wù)隊特種作業(yè)人員持證上崗情況，堅決杜絕無證、不持證、持假證上崗作業(yè)等現(xiàn)象；建設(shè)項目施工前要進(jìn)行風(fēng)險評估并制定針對性的施工方案，相關(guān)負(fù)責(zé)部門要按照職責(zé)嚴(yán)格審核，確保安全保障措施有效可靠；在重大危險源區(qū)域進(jìn)行特殊危險作業(yè)時，必須安排廠、車間兩級專人在現(xiàn)場負(fù)責(zé)；建立完善勞務(wù)人員三級安全培訓(xùn)體系，安全教育培訓(xùn)必須做到全員覆蓋，安全培訓(xùn)要結(jié)合現(xiàn)場實際，提高培訓(xùn)質(zhì)量。 3.化工廠要建立完善動火報備制度，細(xì)化動火作業(yè)等級和范圍劃分標(biāo)準(zhǔn)，按照“誰審批，誰監(jiān)督”、“誰簽字，誰負(fù)責(zé)”原則嚴(yán)格動火作業(yè)審批程序；在連接法蘭等關(guān)鍵部位安裝氯氣泄漏報警儀、緊急切斷閥、防凍應(yīng)急裝備等系統(tǒng)，提升應(yīng)急處置能力；邀請第三方機(jī)構(gòu)對氯堿車間應(yīng)急噴淋系統(tǒng)操作可靠性、液氯充裝站操作室及應(yīng)急器材庫位置合理性進(jìn)行充分論證，制定有效應(yīng)對措施，確保應(yīng)急措施有效實用，保障崗位人員安全。 4.貴金屬冶煉廠要認(rèn)真學(xué)習(xí)法律法規(guī)規(guī)章，嚴(yán)格執(zhí)行建設(shè)項目管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范危險作業(yè)施工方案審批及項目委托監(jiān)理；建立完善考核機(jī)制，選派安全意識強(qiáng)、業(yè)務(wù)素質(zhì)高的人員從事施工作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)對外來勞務(wù)人員作業(yè)的監(jiān)督管理，確保各項安全措施落實到位。