02

原因分析

1.保護(hù)動(dòng)作原因

經(jīng)對(duì)現(xiàn)場歷史趨勢(shì)和相關(guān)報(bào)警記錄查詢，汽輪機(jī)跳閘的首出為“真空低跳閘”，在非停發(fā)生前，08時(shí)37分01秒真空破壞閥關(guān)反饋信號(hào)消失，隨后凝汽器真空開始快速下降，08時(shí)37分34秒真空下降至報(bào)警值（-90kPa），08時(shí)37分46秒真空下降至跳閘值（-81 kPa）觸發(fā)“真空低跳閘”信號(hào)，造成機(jī)組解列。

分析確認(rèn)，此次非停的直接原因是真空破壞閥誤開造成真空快速下降，保護(hù)正確動(dòng)作，導(dǎo)致汽機(jī)跳閘，機(jī)組解列。

2.發(fā)生原因

經(jīng)查，3號(hào)機(jī)真空破壞閥的控制方式分為DCS畫面手操、二期新集控室硬手操和MCC開關(guān)柜按鈕控制三種方式，控制指令均通過脈沖信號(hào)送至MCC柜的接觸器來控制真空破壞閥的開關(guān)。為排查真空破壞閥異常打開的原因，非停發(fā)生后開展了以下幾項(xiàng)工作進(jìn)行原因分析：

（1）通過歷史趨勢(shì)和操作記錄查詢，真空破壞閥打開前無DCS指令發(fā)出且集控室硬手操和MCC開關(guān)柜按鈕也未進(jìn)行任何操作（監(jiān)控視頻查詢）。因此，可以排除運(yùn)行、檢修人員誤操作和DCS控制邏輯異常的問題。

（2）現(xiàn)場對(duì)DCS控制指令和集控室硬手操至MCC的電纜絕緣情況、DCS控制器電源和模件運(yùn)行狀態(tài)、DCS真空破壞閥指令繼電器阻值、MCC柜接觸器線圈和輔助接點(diǎn)阻值、就地電動(dòng)門控制回路等均進(jìn)行了檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常。

（3）現(xiàn)場檢查MCC柜的控制端子排，發(fā)現(xiàn)控制端子排處有3組指令線控制真空破壞閥的開關(guān)，而實(shí)際設(shè)計(jì)應(yīng)為2組指令線。對(duì)指令線進(jìn)行傳動(dòng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，多余一組指令線為仿真機(jī)室（原3號(hào)機(jī)組集控室）操作臺(tái)真空破壞閥硬手操按鈕的接線。

仿真機(jī)室是由2014年“二期兩機(jī)一控改造”項(xiàng)目后留下的3號(hào)機(jī)組集控室改造而來，其操作臺(tái)上的真空破壞閥硬手操按鈕是改造后的遺留設(shè)備。為驗(yàn)證仿真機(jī)室操作臺(tái)的真空破壞閥硬手操是否可以控制3號(hào)機(jī)組真空破壞閥，現(xiàn)場進(jìn)行了傳動(dòng)試驗(yàn)，在仿真機(jī)室對(duì)真空破壞閥硬手操按鈕進(jìn)行操作打開，試驗(yàn)結(jié)果顯示3號(hào)機(jī)組真空破壞閥關(guān)反饋消失，真空破壞閥就地也實(shí)際動(dòng)作。因此，3號(hào)機(jī)組運(yùn)行期間，若仿真機(jī)室“真空破壞門”硬手操按鈕進(jìn)行操作，可導(dǎo)致真空破壞閥異常打開。

3號(hào)機(jī)組發(fā)生非停前，仿真機(jī)室正在進(jìn)行仿真機(jī)培訓(xùn)，通過對(duì)仿真機(jī)室的視頻監(jiān)控檢查發(fā)現(xiàn)，真空破壞閥異常動(dòng)作時(shí)刻，培訓(xùn)人員正對(duì)操作臺(tái)上的真空破壞閥硬手操按鈕進(jìn)行操作。

檢查確認(rèn)，仿真機(jī)室操作臺(tái)真空破壞閥硬手操按鈕在改造后未及時(shí)退出3號(hào)機(jī)組控制，造成在仿真機(jī)培訓(xùn)過程中3號(hào)機(jī)組真空破壞閥誤動(dòng)，是本次事件的間接原因。

（二）主變損壞原因

1.直接原因

經(jīng)調(diào)閱故障錄波器，13時(shí)03分，3號(hào)發(fā)變組在自動(dòng)準(zhǔn)同期并網(wǎng)操作過程中，發(fā)生了非同期并列，并列時(shí)相角差約150°。

分析確認(rèn)，發(fā)變組并列過程中發(fā)生非同期并列是造成主變損壞的直接原因。

2.間接原因

（1）同期電壓回路端子接線不準(zhǔn)確

現(xiàn)場檢查確認(rèn)，3號(hào)發(fā)變組保護(hù)C柜端子排接線存在錯(cuò)誤，由500kVⅣ母PT引至該柜的二次電壓回路L640和Sa640端子接線順序不對(duì)，極性接反。

（2）兩次技改后的核相工作未能發(fā)現(xiàn)問題

2007年5月500kVⅡ母線分段改造和2009年5月3號(hào)機(jī)同期裝置改造后的同期核相工作存在問題。

（3）主變?cè)?jīng)受過系統(tǒng)振蕩沖擊

3號(hào)主變?yōu)?996年制造，設(shè)計(jì)本身抗短路能力不高，2001年11月安徽500kV系統(tǒng)曾發(fā)生系統(tǒng)振蕩，振蕩源較近，2001年12月26日，測量高壓側(cè)直阻明顯增大，吊芯后發(fā)現(xiàn)B相從下往上數(shù)第31匝最外股開路并與相臨股短接，2002年1月18日修復(fù)后試驗(yàn)合格。

03

暴露問題

（一）機(jī)組非停暴露問題

1.設(shè)備異動(dòng)管理不到位。2014年的“兩機(jī)一控”項(xiàng)目改造后，未將3號(hào)機(jī)盤臺(tái)上真空破壞門手動(dòng)按鈕至MCC控制箱控制電纜拆除，在改造后傳動(dòng)試驗(yàn)時(shí)也未發(fā)現(xiàn)。

3.技術(shù)管理不到位。熱工接線圖紙?jiān)诟脑旌笪醇皶r(shí)更新，致使檢修人員、運(yùn)行人員未能掌握回路實(shí)際情況。

4.安徽公司督查工作不到位。熱工專項(xiàng)提升活動(dòng)驗(yàn)收過程中，僅針對(duì)三項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行了現(xiàn)場驗(yàn)收，未對(duì)各單位熱工專業(yè)管理進(jìn)行擴(kuò)大性排查。

（二）主變損壞暴露問題

1.技術(shù)管理存在嚴(yán)重漏洞

2007年500kVⅡ母分段為Ⅱ、Ⅳ母改造，2009年3號(hào)機(jī)同期裝置改造，圖紙?jiān)O(shè)計(jì)、施工、竣工圖管理不完善。如3號(hào)機(jī)發(fā)變組保護(hù)圖冊(cè)中“發(fā)變組保護(hù)C柜左側(cè)端子排圖”中L640和Sa640接線畫圖不準(zhǔn)確，導(dǎo)致500kVⅣ母PT過來的電壓回路極性接反；2009年同期裝置更換改造圖紙為廠家提供版，未轉(zhuǎn)換成廠內(nèi)接線圖。圖紙錯(cuò)誤，直接導(dǎo)致接線錯(cuò)誤。

2009年同期裝置改造后的核相報(bào)告未經(jīng)簽字、審批；500kV母線分段改造后的試驗(yàn)報(bào)告無紙質(zhì)存檔；2014年3號(hào)機(jī)組大修后的電氣試驗(yàn)方案未見簽字審批。試驗(yàn)方案、試驗(yàn)過程及結(jié)果無跟蹤、監(jiān)控及事后追溯手段，直接導(dǎo)致重要的繼電保護(hù)工作過程、質(zhì)量失控。暴露電氣二次專業(yè)基礎(chǔ)管理混亂。

2.反措執(zhí)行存在漏洞

500kV母線分段改造、同期裝置更換改造后，未嚴(yán)格按照《防止電力生產(chǎn)事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求及編制釋義》的相關(guān)規(guī)定，做到“對(duì)裝置及同期回路進(jìn)行全面、細(xì)致的校核”。違反了“二十五項(xiàng)反措”中“防止發(fā)電機(jī)非同期并網(wǎng)”的要求，導(dǎo)致設(shè)備隱患長期不能得以發(fā)現(xiàn)和整改，暴露出該電廠反措執(zhí)行不到位。

3.人員技術(shù)培訓(xùn)不到位

對(duì)繼電保護(hù)技術(shù)人員培訓(xùn)工作重視不足，暴露出圖紙管理、試驗(yàn)報(bào)告編寫、現(xiàn)場隱患排查等技能不高。

（三）異常處置暴露的問題

“4.19”事件發(fā)生后，公司董事長、總經(jīng)理、分管生產(chǎn)副總經(jīng)理及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人立即趕赴該電廠進(jìn)行事故處理。經(jīng)就地查看判斷，3號(hào)主變發(fā)生內(nèi)部故障損壞需返廠檢修，并于18時(shí)左右匯報(bào)集團(tuán)公司生產(chǎn)運(yùn)營部。

04

防范/整改措施

（一）防止設(shè)備異動(dòng)不徹底的措施

1.針對(duì)此次發(fā)生的非停事件，統(tǒng)一梳理并核查所有改造項(xiàng)目后的遺留問題和安全隱患，制定相應(yīng)整改措施。

2.按照集團(tuán)公司有關(guān)技術(shù)監(jiān)督制度，完善熱工圖紙和過程文件的詳細(xì)記錄。

3.完善SOE系統(tǒng)，針對(duì)重要的硬手操信號(hào)應(yīng)設(shè)置SOE記錄，便于事故追憶分析。

4. 1-4號(hào)機(jī)組真空破壞閥DCS控制邏輯中無閉鎖功能，建議設(shè)置機(jī)組正常運(yùn)行狀態(tài)下真空破壞閥的開啟閉鎖，以防止DCS畫面運(yùn)行人員誤操作。

（二）防止非同期并列的措施

1.落實(shí)管理責(zé)任，堵塞管理漏洞

牢固樹立安全生產(chǎn)“全局性地位、基礎(chǔ)性作用”的理念，切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制；充分發(fā)揮安全生產(chǎn)“雙防機(jī)制”的作用，結(jié)合當(dāng)前正在開展的春季安全大檢查和“防范重大事故，確保安全穩(wěn)定”百日行動(dòng)，重點(diǎn)督查系統(tǒng)各單位制度落實(shí)、責(zé)任落實(shí)情況，堅(jiān)持“制度管總、行動(dòng)保障、作風(fēng)兜底”，對(duì)于履職不嚴(yán)、盡責(zé)不力的單位和個(gè)人，堅(jiān)持“無后果追究、有后果從重”的原則，嚴(yán)抓嚴(yán)管，堅(jiān)決懲處，全面堵塞安全生產(chǎn)管理中的漏洞。

2.落實(shí)技術(shù)責(zé)任，夯實(shí)基礎(chǔ)管理

全面落實(shí)技術(shù)管理責(zé)任，全面落實(shí)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)總負(fù)責(zé)人制度，充分發(fā)揮三級(jí)技術(shù)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)的作用，加強(qiáng)技術(shù)監(jiān)控管理，規(guī)范技術(shù)審批流程；班組要履行技術(shù)管理職責(zé)，加大技術(shù)人才培養(yǎng)，夯實(shí)技術(shù)基礎(chǔ)管理；結(jié)合集團(tuán)公司新修訂的《技術(shù)監(jiān)控管理辦法》，安徽公司擬重新修訂省公司并組織基層企業(yè)修訂本企業(yè)《技術(shù)監(jiān)控管理實(shí)施細(xì)則》，制訂全年技術(shù)監(jiān)控省公司督查計(jì)劃，逐月按計(jì)劃開展技術(shù)監(jiān)控檢查，全年完成15項(xiàng)技術(shù)監(jiān)督和管理項(xiàng)目的檢查。

3.立即開展電氣二次專項(xiàng)隱患排查治理

針對(duì)本次事故，安徽公司決定立即組織電氣二次專家組，在系統(tǒng)內(nèi)開展一次專項(xiàng)隱患排查治理工作，排查工作堅(jiān)持“立查立改、邊查邊改”原則。排查范圍如下：

（1）排查各同期裝置是否超校驗(yàn)周期，如有應(yīng)立即開展校驗(yàn)并確保正常。

（2）排查各變壓器預(yù)試是否超周期，預(yù)試報(bào)告是否合格，如違反預(yù)防性試驗(yàn)規(guī)定，應(yīng)立即采取防范措施。

（3）排查各發(fā)電機(jī)、變壓器、母線、電壓互感器、電流互感器、線路新投入、或一次回路有改動(dòng)后，并列前是否開展核相，是否開展假同期及采樣試驗(yàn)，試驗(yàn)報(bào)告是否有異常，如有應(yīng)立即整改。

（4）重點(diǎn)排查防止非同期并列反事故措施落實(shí)情況：并列操作票是否正確，是否嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”；同期繼電器、整步表和自動(dòng)準(zhǔn)同期裝置，尤其是接入同期裝置的電壓回路是否完整、接線無誤；斷路器操作控制回路電纜絕緣是否合格；各待并側(cè)與系統(tǒng)側(cè)相序是否一致。如存在任何異常，應(yīng)立即排除異常，否則嚴(yán)禁并網(wǎng)。

（5）排查全廠控制用直流系統(tǒng)，消除所有接地故障，嚴(yán)禁直流回路混入交流量。

（6）排查圖紙、規(guī)程、定值、邏輯等專業(yè)基礎(chǔ)管理工作。

4.加強(qiáng)人員技能培訓(xùn)