事故發(fā)生時，佳和公司正在進行試制三丁酸甘油酯的中間階段試驗。

1.具體工藝流程：

（1）備料：通過柴油叉車將裝有環(huán)己烷、甘油、正丁酸、對甲苯磺酸的鐵桶吊入化料池中，通過化料池中的熱水對原料進 行加熱，方便后續(xù)原料抽取。

（2）攪拌：將環(huán)己烷、甘油、正丁酸、對甲苯磺酸抽取入攪拌罐中進行長時間攪拌。

（3）負(fù)壓排出：通過水真空裝置使攪拌罐內(nèi)形成負(fù)壓環(huán)境，依靠水與環(huán)己烷負(fù)壓情況下沸點低于其他原料的特性，將水與環(huán)己烷排出，攪拌罐內(nèi)剩余物質(zhì)即為三丁酸甘油酯。

2.相關(guān)原料理化性質(zhì) 

環(huán)己烷（列入國家危險化學(xué)品名錄），別名六氫化苯，常溫下為無色有刺激性氣味的液體，不溶于水。易揮發(fā)和極易燃燒，蒸氣與空氣形成爆炸性混合物，爆炸極限 1.3-8.3％（體積），閃點﹣16.5℃。遇明火、高熱極易爆炸燃燒。其蒸氣比空氣重，極易擴散。

正丁酸（列入國家危險化學(xué)品名錄），為無色至淺黃色透明油狀液體，具有濃烈的奶油、干酪般不愉快氣息和奶油味。低毒，遇明火、高熱可燃，閃點76.67℃。

三氯化鋁（列入國家危險化學(xué)品名錄），為氯和鋁的化合物，通常為白色顆?；蚍勰?，有強鹽酸氣味，工業(yè)品呈淡黃色，遇水反應(yīng)產(chǎn)生大量氯化氫氣體。

經(jīng)現(xiàn)場勘驗，生產(chǎn)車間與倉庫不同程度燒損，生產(chǎn)車間燒毀燒損程度明顯重于東側(cè)的倉庫。生產(chǎn)車間屋頂、墻面全部坍塌，因事故處置需要，生產(chǎn)車間已完全被沙土掩埋。倉庫房頂部分坍塌，西側(cè)墻面完全坍塌。

觀察整個事故區(qū)域，廠房坍塌程度自西側(cè)向東側(cè)逐步減輕。

圖 2 青島佳和生物科技有限公司“2.21”火災(zāi)事故現(xiàn)場整體情況

經(jīng)查閱監(jiān)控錄像、調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘驗、技術(shù)鑒定等，排除雷擊、排除外來火源、放火、擅自動用明火、吸煙引發(fā)事故的可 能，認(rèn)定起火部位位于生產(chǎn)車間內(nèi)化料池北側(cè)處。起火點位于柴油叉車座位底部處。起火物認(rèn)定爆燃物為環(huán)己烷與空氣混合形成 的爆炸混合物。起火源為柴油叉車座位底部電瓶產(chǎn)生的火花。起火時間為 2021年2月21日14時41分左右。

內(nèi)燃平衡重式叉車1臺，產(chǎn)權(quán)單位為龍貝斯公司，設(shè)備代碼51103702832017090056，型號CPC-1.5，使用登記證編號：車11魯B04476（18），制造單位為青島現(xiàn)代海麟重工有限公司，監(jiān)督檢驗機構(gòu)：青島特種設(shè)備檢驗檢測研究院，檢測日期為 2019年10月12日，結(jié)論合格。下次檢驗日期為 2021年9月30日。該車為非防爆柴油叉車。

2021年2月21日，佳和公司春節(jié)后復(fù)工，劉興順安排員工汝連海、王民巖、劉陽做飼料添加劑三丁酸甘油脂的中試準(zhǔn)備工作，持證的叉車司機尹發(fā)龍請假未到公司。

14時33分許，汝連海駕駛叉車對車間化料池內(nèi)北側(cè)的環(huán)己烷鐵桶進行單鉤吊裝，王民巖在旁協(xié)助，吊裝中吊鉤脫落，環(huán)己烷鐵桶掉回化料池。14時34分許，汝連海、王民巖重復(fù)單鉤吊裝操作，吊鉤再次脫落，環(huán)己烷鐵桶又掉回化料池內(nèi)。隨后，汝連海、王民巖對化料池內(nèi)南側(cè)的另一環(huán)己烷鐵桶進行雙鉤吊裝，之前脫鉤兩次的同一吊鉤再次發(fā)生脫落①，南側(cè)環(huán)己烷鐵桶砸落到北側(cè)環(huán)己烷鐵桶上，導(dǎo)致鐵桶破損，環(huán)己烷泄漏噴出時長約65秒，泄漏的環(huán)己烷液體在地面蔓延。泄漏發(fā)生后汝連海、王民巖隨即遠(yuǎn)離叉車，叉車在無人控制的情況下不斷撞擊化料池，導(dǎo)致故障，無法熄火。隨后，汝連海、王民巖打開叉車座位底座進行修理，劉陽在閥門平臺處觀看。14時41分27秒左右，柴油叉車座位底部電瓶產(chǎn)生的電火花，引發(fā)環(huán)己烷與空氣混合形成的爆炸性混合物導(dǎo)致爆燃起火。起火后，汝連海、王民巖2人衣物被火焰引燃，3人迅速撤離現(xiàn)場。其中王民巖從車間跳窗后被困于廠區(qū)柵欄與車間之間，于14時59分被消防人員救出，其余2人均自行跑出。

（二）應(yīng)急救援處置情況

14時45分，平度市消防救援大隊119指揮中心接到報警②，稱位于平度市開發(fā)區(qū)佳和公司一車間發(fā)生爆燃，1名工人被困。接警后，14時50分，平度市消防大隊全勤指揮部及首戰(zhàn)力量趕到現(xiàn)場，利用直流水槍及車載炮壓制火勢，成立 2 個內(nèi)攻搜救組，分別從西側(cè)、南側(cè)開辟救生通道搜尋被困人員，于14時59分將被困人員成功救出并移交120。2名受傷人員立即被送到平度市人民醫(yī)院救治，16時50分轉(zhuǎn)送往青島市市立醫(yī)院。

①經(jīng)調(diào)查勘驗，事故叉車吊裝時使用的兩個網(wǎng)購金屬油桶夾（吊鉤），事發(fā)前其中一個吊鉤的固定器損壞，無法對鐵桶進行有效固定。

②事故發(fā)生后報警電話很多，一是周邊群眾報警，二是法人劉興順在廠區(qū)發(fā)現(xiàn)爆燃事故后，手抖無法打電話，讓旁邊親戚劉興旭報的警。接警后，各救援力量先后到達(dá)現(xiàn)場。

接到事故報告后，平度市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)，市應(yīng)急局、鳳臺街道主要領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕到現(xiàn)場，迅速協(xié)調(diào)調(diào)派4輛挖掘機、6輛鏟車、8輛土方車、4輛救護車、12輛灑水車、2600噸沙土參與救援處置。16時10分，現(xiàn)場救援人員發(fā)現(xiàn)倉庫內(nèi)大量三氯 化鋁遇水反應(yīng)生成大面積酸霧?，F(xiàn)場指揮部調(diào)集特種車輛，對現(xiàn) 場進行沙土覆蓋，逐片消滅殘余火勢。16時35分，現(xiàn)場火勢全 部撲滅。16時50分，指揮部命令現(xiàn)場增援力量先后撤離，轄區(qū) 消防救援站繼續(xù)組織人員駐守監(jiān)護。21時，確認(rèn)現(xiàn)場無二次復(fù)燃可能后，監(jiān)護力量移交現(xiàn)場撤離。截止4 月10日，2名受傷人員病情平穩(wěn)，已轉(zhuǎn)入普通病房，正按照醫(yī)院治療方案進行后續(xù)治療。

此次事故造成2人受傷①，過火面積約600平方米，生產(chǎn)設(shè)備、產(chǎn)品及建（構(gòu)）筑物不同程度受損，直接經(jīng)濟損失損失80萬元。

①經(jīng)青島市立醫(yī)院鑒定，王民巖全身 70％燒傷，燒傷部位主要集中在四肢、后背，共進行了４次植皮手術(shù)，現(xiàn)轉(zhuǎn)入普通病房；汝連海全身 40％燒傷，燒傷部位主要集中在四肢，2次植皮手術(shù)已經(jīng)結(jié)束，現(xiàn)轉(zhuǎn)入普通病房。

汝連海無證操作非防爆叉車，使用不符合吊運危險化學(xué)品要 求的網(wǎng)購金屬油桶夾（吊鉤）②吊運裝有環(huán)己烷的鐵桶，因吊鉤脫落導(dǎo)致鐵桶掉落并破損，環(huán)己烷泄漏并揮發(fā)后與空氣混合達(dá)到爆炸極限，被未熄火叉車產(chǎn)生的電火花引發(fā)爆燃，造成火災(zāi)。

②《常用化學(xué)危險品貯存通則》（GB15603-1995）出入庫管理 8.7 規(guī)定：修補、換裝、清掃、裝卸易燃、易爆物料時，應(yīng)使用不產(chǎn)生火花的銅制、合金制或其他工具。經(jīng)調(diào)查鑒定，事故吊鉤為鋼制，且現(xiàn)場使用的叉車也為非防爆叉車，不符合裝卸要求。

1.佳和公司。員工存在無證操作、違規(guī)操作行為，違反《中 華人民共和國特種設(shè)備安全法》的規(guī)定①。實際叉車作業(yè)人員汝連海未取得《特種設(shè)備作業(yè)人員證》，無叉車作業(yè)資格；作業(yè)叉車不具備防爆要求②；未落實采用新材料、新工藝的安全要求③。在使用環(huán)己烷過程中，未針對其安全技術(shù)特性辨識其危險特性④，未按照要求對現(xiàn)場作業(yè)人員開展培訓(xùn)⑤，未制定環(huán)己烷安全管理制度和操作規(guī)程⑥；未采取有效的安全防護措施；未根據(jù)實際編 制修訂應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場處置方案⑦，未向員工告知有關(guān)危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，未配備相應(yīng)的應(yīng)急物資裝備，未展開演練；未及時排查發(fā)現(xiàn)風(fēng)險辨識與管控、操作規(guī)程、教育培訓(xùn)、現(xiàn)場管理、應(yīng)急處置等方面存在的問題。

①《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第十四條：特種設(shè)備安全管理人員、檢測人員和作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格，方可從事相關(guān)工作。

②根據(jù)《爆炸性環(huán)境用工業(yè)車輛防爆技術(shù)通則》（GB19854-2000）、《機動工業(yè)車輛安全規(guī)范》（GB10827－1999）、《爆炸性氣體環(huán)境用電氣設(shè)備》（GB3836.15-2000）等規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的要求，事故單位應(yīng)采用防爆叉車，安裝防爆設(shè)施，然而實際采用的內(nèi)燃柴油叉車不具備防爆功能。

③2020 年 10 月，為研發(fā)飼料添加劑三丁酸甘油酯，新購入 2 桶共約 300 公斤環(huán)己烷?！栋踩a(chǎn)法》第二十六條生產(chǎn)經(jīng)營單位采用新工藝、新技術(shù)、新材料或者使用新設(shè)備，必須了解、掌握其安全技術(shù)特性，采取有效的安全防護措施，并對從業(yè)人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

④（《危險化學(xué)品目錄》序號 953，CAS 號 110-82-7），環(huán)己烷是一種有機化合物，為無色有刺激性氣味的液體。易揮發(fā)和極易燃燒，蒸氣與空氣形成爆炸性混合物，爆炸極限 1.3～8.4%（體積）。遇明火、高熱極易燃燒爆炸。

⑤《危險化學(xué)品安全管理條例》第四條危險化學(xué)品單位從事生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存、運輸、使用危險化學(xué)品或者處置廢棄危險化學(xué)品活動的人員，必須接受有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和安全知識、專業(yè)技術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生防護和應(yīng)急救援知識的培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格，方可上崗作業(yè)。

⑥《危險化學(xué)品安全管理條例》第二十八條：使用危險化學(xué)品的單位，其使用條件(包括工藝)應(yīng)當(dāng)符合法律、行政法規(guī)的規(guī)定和國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，并根據(jù)所使用的危險化學(xué)品的種類、危險特性以及使用量和使用方式，建立、健全使用危險化學(xué)品的安全管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，保證危險化學(xué)品安全使用。

⑦《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》第八條：應(yīng)急預(yù)案的編制應(yīng)當(dāng)符合下列基本要求：（一）有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定；（二）本地區(qū)、本部門、本單位的安全生產(chǎn)實際情況。

2.龍貝斯公司。未依法對租賃單位佳和公司的安全生產(chǎn)進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理和定期安全檢查①；作為叉車產(chǎn)權(quán)單位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止佳和公司（叉車使用單位）員工無證操作叉車行為。

①《安全生產(chǎn)法》第四十六條：……生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時督促整改。

1.平度市鳳臺街道辦事處。履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，組織轄區(qū)落實和開展安全生產(chǎn)專項整治三年行動和安全生產(chǎn)大排 查大整治專項行動部署不扎實、不細(xì)致、不全面。

2.平度市鳳臺街道辦事處應(yīng)急辦。負(fù)有綜合監(jiān)督管理本轄區(qū) 安全生產(chǎn)工作等職責(zé)，對轄區(qū)企業(yè)摸底排查不細(xì)致，未及時對原開發(fā)區(qū)所屬企業(yè)進行分類梳理，制定并實施全面細(xì)致的排查計劃，摸清安全生產(chǎn)企業(yè)底數(shù)。對非重點行業(yè)的小微企業(yè)摸排效率不高，事故發(fā)生時，尚未將佳和公司列入管理臺賬。在與原開發(fā)區(qū)應(yīng)急 辦交接工作及資料時未做書面移交。

3.平度市鳳臺街道辦事處企業(yè)發(fā)展服務(wù)中心。負(fù)有工業(yè)、商 貿(mào)流通服務(wù)等行業(yè)安全管理等職責(zé)，落實安全生產(chǎn)大排查大整治 專項行動工作要求存在疏漏，未建立行業(yè)安全生產(chǎn)管理以及安全生產(chǎn)專項整治工作臺賬。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，平度市青島佳和生物科技有限公司“2.21”火 災(zāi)事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

1.楊震，平度市鳳臺街道辦事處企業(yè)發(fā)展服務(wù)中心主任。督促企業(yè)發(fā)展服務(wù)中心落實安全生產(chǎn)三年專項整治及大排查大整治工作存在不足，建議移交紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)追究其責(zé)任。

2.王建祥，平度市鳳臺街道辦事處應(yīng)急辦主任。在 2020年10月開發(fā)區(qū)企業(yè)移交到街道后，部署移交企業(yè)摸排工作和落實 安全生產(chǎn)大排查大整治工作中存在不足，建議移交紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)追究其責(zé)任。

3.孫建剛，平度市鳳臺街道辦事處副主任。分管街道應(yīng)急管理和安全生產(chǎn)工作，在督促應(yīng)急辦開展安全生產(chǎn)大排查大整治工作中存在疏漏，建議移交紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)追究其責(zé)任。

4.責(zé)成鳳臺街道辦事處向平度市人民政府作出深刻檢查。

汝連海，佳和公司員工，無特種設(shè)備作業(yè)資質(zhì)違章操作叉車吊運環(huán)己烷桶，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議佳和公司按照公司有關(guān)規(guī)定對其進行處理。