惠州宇新化工有限責(zé)任公司“9·16”泄漏事故調(diào)查報告
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2015年9月16日17時35分左右，惠州宇新化工有限責(zé)任公司（以下簡稱宇新化工）發(fā)生碳四液化氣泄漏事故。 事故發(fā)生后，區(qū)委、管委會領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求各相關(guān)部門迅速開展事故處置工作，并成立了惠州宇新化工有限責(zé)任公司“9·16”泄漏事故調(diào)查小組。由區(qū)安監(jiān)分局副局長杜海斌同志任組長，成員由區(qū)紀(jì)委監(jiān)察局、工會、質(zhì)監(jiān)局、安監(jiān)局、公安局、人社局等部門人員組成，并邀請有關(guān)專家參加。經(jīng)對事故泵的事故現(xiàn)場勘察、現(xiàn)場拆卸、分解，調(diào)閱相關(guān)檔案材料，詢問筆錄，專家認(rèn)定等多種方式，現(xiàn)已查明事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責(zé)任人員的處理意見和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況 1、單位的基本情況?；葜萦钚禄び邢挢?zé)任公司位于惠州大亞灣石化大道中電廠路2號，主要生產(chǎn)、銷售：甲基叔丁基醚、乙酸仲丁酯。法定代表人胡先念，企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號：441300000092208，屬危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)；一期10萬噸/年乙酸仲丁酯項(xiàng)目已取得相關(guān)許可，于2011年3月份投產(chǎn)。二期擴(kuò)能項(xiàng)目在2014年11月14日取得惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局《危險化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查意書》（惠?；?xiàng)目安條審字[2014]13號）。2015年1月21日取得惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局《危險化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計審查意書》（惠?；?xiàng)目安設(shè)審字[2015]2號）。發(fā)生泄漏設(shè)備是二期擴(kuò)能項(xiàng)目的異辛烷裝置脫丁烷塔頂回流泵。該裝置正處在試生產(chǎn)前調(diào)試階段。 2、事故泵情況。事故泵P4001A（現(xiàn)場位號P3401A），泵總成配置的電機(jī)是：南陽防爆集團(tuán)股份有限公司隔爆變頻電機(jī)，型號YBBP280S-2，功率75KW。機(jī)械密封：丹東克隆集團(tuán)有限責(zé)任公司集裝密封。出廠時均為合格。 二、事故發(fā)生的經(jīng)過和救援情況 2015年9月16日17：40分左右，該公司根據(jù)生產(chǎn)部生產(chǎn)準(zhǔn)備安排，計劃將脫異丁烷塔回流罐V3401中已經(jīng)注好液位的碳四通過P3401轉(zhuǎn)至3000m3球罐區(qū)；操作工李瑜啟動P3401A回流泵電機(jī)開關(guān)，在開啟泵出口閥門時，回流泵機(jī)封壓蓋出現(xiàn)泄漏，在泄漏點(diǎn)周圍直徑0.5米范圍出現(xiàn)碳四液化氣氣霧，并急速氣化擴(kuò)展到4-5米左右。見狀，李瑜立即關(guān)閉出口閥，同時馬上用對講機(jī)通知中控操作室，按操作規(guī)程停止電機(jī)和關(guān)閉進(jìn)口閥。與此同時，同班組三個人用三根蒸汽管吹散碳四液化氣，其中兩根對準(zhǔn)泵的泄漏點(diǎn)，一根往南面吹散已擴(kuò)散的碳四液化氣。隨后公司主要負(fù)責(zé)人韓勇和其他人員到現(xiàn)場參與應(yīng)急處置，用六根蒸汽管吹散碳四液化氣。在確認(rèn)現(xiàn)場可燃?xì)怏w報警儀停止報警以后，并經(jīng)前來支援的大亞灣消防大隊提供的便攜式可燃?xì)怏w檢測儀確認(rèn)后，17點(diǎn)55分結(jié)束應(yīng)急處置，險情得到消除。 泄漏事故發(fā)生后，區(qū)安監(jiān)局局長王向榮第一時間協(xié)調(diào)公安、消防、應(yīng)急辦、環(huán)保等部門力量趕赴現(xiàn)場進(jìn)行支援，以防事態(tài)惡化，消防隊于17:50左右到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行處置和保障工作。
此次事故歷時較短，泄漏物料較少，沒有引起重大環(huán)境污染、人員傷亡和次生事故。 三、對事故泵的調(diào)查情況 1、設(shè)計單位：湖南化工醫(yī)藥設(shè)計院，全民所有制，化工石化醫(yī)藥行業(yè)甲級設(shè)計資質(zhì)。 2、事故泵P4001A（現(xiàn)場位號P3401A）回流泵符合設(shè)計規(guī)范和設(shè)計選型。泵總成主要配置是：電機(jī)：南陽防爆集團(tuán)股份有限公司隔爆變頻電機(jī)，型號YBBP280S-2，功率75KW。機(jī)械密封：丹東克隆集團(tuán)有限責(zé)任公司集裝密封，識別標(biāo)志C8BV-55/TP-SGF82-2,轉(zhuǎn)速2900r/min，入口壓力0.611
Mpa，API方案11+61。 3、收集了設(shè)計、泵采購安裝、吹掃、泵試運(yùn)行、設(shè)備自檢、氣體分餾裝置操作規(guī)程、異辛烷裝置操作規(guī)程等等相關(guān)資料以及詢問相關(guān)管理人員。 4、調(diào)查組協(xié)同設(shè)備廠家對事故泵（P3401A回流泵)進(jìn)行分解，進(jìn)行事故原因分析，分解后的情況如下： （1）機(jī)械密封類型為多彈簧單端面機(jī)械密封，動、靜環(huán)表面未出現(xiàn)環(huán)狀溝紋、徑向裂紋，密封面沒有摩擦痕跡；
（2）動、靜環(huán)輔助密封圈未見變質(zhì)、老化、開裂等現(xiàn)象； （3）整個拆解過程中未見明顯雜質(zhì)、顆粒； （4）手動沿軸向壓縮動環(huán)，動環(huán)不動作； （5）拆下動環(huán)，機(jī)械密封安裝處軸套已銹蝕。
四、事故原因
（一）直接原因 P3401A回流泵機(jī)封接觸的軸體表面生銹，卡死彈簧套筒，使機(jī)械密封動靜環(huán)的運(yùn)動密封副失效，導(dǎo)致液體碳四液化氣泄漏。是本次事故的直接原因。 （二）間接原因 1、宇新化工新裝置在沒有做好試運(yùn)行的相關(guān)工作的情況下，投料試車，對安全生產(chǎn)不夠重視，是本次事故的間接原因之一。 該企業(yè)雖然已經(jīng)取得安全設(shè)施設(shè)計審查意見書，但新建異辛烷裝置項(xiàng)目未完成中間交接就進(jìn)行投料試車，試生產(chǎn)前未按照《危險化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法》（2015年5月27日修正后的國家安監(jiān)總局第45號令）第二十二條的要求，制定周密的試生產(chǎn)（使用）方案，也未按修正后的國家安監(jiān)總局第45號令第二十三條的要求自行組織專家對試生產(chǎn)（使用）方案進(jìn)行審查。 2、宇新化工領(lǐng)導(dǎo)層安全意識淡薄。 在制訂制度方面：雖然制訂了各項(xiàng)安全規(guī)章制度，但制度落實(shí)不到位。 在用人方面：宇新化工沒有根據(jù)公司實(shí)際需要配備足夠的人才和技術(shù)力量，導(dǎo)致了管理不到位，出現(xiàn)了管理脫節(jié)的現(xiàn)象。 3、安全隱患排查不到位。 沒有針對事故泵正式運(yùn)轉(zhuǎn)前進(jìn)行檢查。泵零部件運(yùn)行前已經(jīng)與泵送介質(zhì)（水等）接觸約2個月，啟泵前未采取相應(yīng)措施。 4、對設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)不到位。沒有經(jīng)常性地對設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，使之處于正常狀態(tài)。
五、事故的直接經(jīng)濟(jì)損失 碳四液化氣泄漏量約340公斤，直接經(jīng)濟(jì)損失為人民幣1190元。 六、事故的性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，宇新化工“9·16”泄漏事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
七、事故責(zé)任單位、責(zé)任人的認(rèn)定及處理建議 為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《危險化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組對責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下認(rèn)定和處理： （一）對責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議 宇新化工安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。安全生產(chǎn)管理制度不健全，執(zhí)行制度不到位；領(lǐng)導(dǎo)層安全意識淡薄，盲目地追求生產(chǎn)進(jìn)度，缺乏對企業(yè)應(yīng)有的管理和投入，有些崗位的人員配備不到位。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時消除安全生產(chǎn)事故隱患；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第三十三條之規(guī)定。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定對該公司依法進(jìn)行行政處罰。 （二）對企業(yè)責(zé)任人的認(rèn)定和處理 1、韓勇，宇新化工的總經(jīng)理，負(fù)責(zé)宇新化工的全面工作。組織制定落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時消除安全生產(chǎn)事故隱患，沒有做好試運(yùn)行的安全相關(guān)工作的情況下，組織投料試車，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定。對本次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定對韓勇依法進(jìn)行行政處罰。 2、葉文，宇新化工生產(chǎn)部負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)宇新化工生產(chǎn)部的全面工作。落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度不到位；沒有及時消除安全生產(chǎn)事故隱患；對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議宇新化工依照公司內(nèi)部規(guī)定對其進(jìn)行行處罰 3、游新斌，宇新化工安環(huán)部部長，主管安全、環(huán)保、職業(yè)衛(wèi)生工作。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時消除安全生產(chǎn)事故隱患；對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議宇新化工依照公司內(nèi)部規(guī)定對其進(jìn)行行處罰 4、雷光忠，宇新化工設(shè)備部長，負(fù)責(zé)設(shè)備的管理、維護(hù)和保養(yǎng)。對設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)不到位，對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議宇新化工依照公司內(nèi)部規(guī)定對其進(jìn)行行處罰。 5、張新平，宇新化工設(shè)備主管，負(fù)責(zé)設(shè)備的技術(shù)問題。對設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)不到位，對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議宇新化工依照公司內(nèi)部規(guī)定對其進(jìn)行行處罰。 八、防范措施和建議 全區(qū)企業(yè)應(yīng)以宇新化工“9·16”泄漏事故為教訓(xùn)，增強(qiáng)安全意識、加強(qiáng)安全投入，嚴(yán)格安全管理，制定切合實(shí)際的安全生產(chǎn)管理制度并使之落到實(shí)處，注重新老設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)，嚴(yán)格落實(shí)主體責(zé)任，全方位排查治理安全隱患，杜絕類似事故的發(fā)生。 （一）建議宇新化工采用本質(zhì)安全性更高的機(jī)泵，增加具有化工實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的管理人員，提高全廠安全生產(chǎn)綜合管理水平.結(jié)合自身特點(diǎn)，加強(qiáng)化工泵工作原理及操作培訓(xùn)，進(jìn)一步提高企業(yè)操作人員機(jī)泵操作技能、日常維護(hù)水平及故障判斷能力 （二）“9·16”泄漏事故的發(fā)生，暴露了一些企業(yè)高層領(lǐng)導(dǎo)安全意識淡薄、重生產(chǎn)、輕安全的觀念存在，致使安全投入不足、安全管理松懈、安全管理制度落實(shí)不到位等現(xiàn)象；為吸取“9·16”事故教訓(xùn)，區(qū)內(nèi)所有企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育，尤其是高層領(lǐng)導(dǎo)的培訓(xùn)教育，增強(qiáng)安全意識，嚴(yán)格安全管理。 （三）全區(qū)在建企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格按照“三同時”的要求做好設(shè)施設(shè)計等各項(xiàng)工作，完善安全生產(chǎn)條件，預(yù)防事故的發(fā)生。 （四）各企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格安全生產(chǎn)投入制度，配備好必要的人才隊伍；制訂切實(shí)可行的安全生產(chǎn)管理制度并使之落到實(shí)處。 （五）加強(qiáng)工藝管理和設(shè)備的維修保養(yǎng)的管理。盡量選用安全系數(shù)高的設(shè)備和材料，定期維護(hù)和保養(yǎng)，使之處于完好狀態(tài)。 （六）定期召開安全形勢分析會，把安全生產(chǎn)工作日?；⒅贫然?，利用這個會議全方位地掌握公司的安全生產(chǎn)狀態(tài)；加大力度抓好安全隱患排查治理工作，杜絕類似事故的發(fā)生。 |