2019年11月1日，佛山市應(yīng)急管理局官網(wǎng)發(fā)布《順德區(qū)“6·5”較大中毒事故調(diào)查報(bào)告》。報(bào)告全文如下：

2019年6月5日16時(shí)40分許，位于順德區(qū)北滘鎮(zhèn)廣東智能制造創(chuàng)新示范園區(qū)（會(huì)展片區(qū)）一在建污水處理工程（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“涉事污水處理工程”）發(fā)生一起中毒溺水事故，造成3人死亡（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“6·5”較大事故）。

　　事故發(fā)生后，市委書(shū)記魯毅、市長(zhǎng)朱偉、常務(wù)副市長(zhǎng)蔡家華立即作出指示批示，要求抓緊搜救人員，加強(qiáng)排查現(xiàn)場(chǎng)周邊安全隱患，防止發(fā)生次生事故；要求吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，排查整治安全隱患。省應(yīng)急管理廳黨組書(shū)記、廳長(zhǎng)王中丙兩次就事故救援和善后處理工作作出批示，并派出工作組督促指導(dǎo)事故救援、善后處理和事故調(diào)查等工作。市應(yīng)急管理局主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間到現(xiàn)場(chǎng)指揮救援工作。市區(qū)鎮(zhèn)參與救援指揮的領(lǐng)導(dǎo)在6月5日21時(shí)召開(kāi)事故現(xiàn)場(chǎng)處置會(huì)，部署事故救援善后工作。

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)要求，佛山市人民政府成立由市紀(jì)委監(jiān)委、應(yīng)急管理局、公安局、住房城鄉(xiāng)建設(shè)局、生態(tài)環(huán)境局、水利局、司法局，市總工會(huì)和順德區(qū)人民政府負(fù)責(zé)同志組成的事故調(diào)查組，對(duì)順德區(qū)“6·5”較大事故開(kāi)展調(diào)查。調(diào)查組委托有資質(zhì)的技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助調(diào)查。

　　事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定、專(zhuān)家論證、查閱資料，查明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因和暴露出的問(wèn)題，總結(jié)了事故的主要教訓(xùn)，提出了事故防范措施建議。

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬┕こ添?xiàng)目概況

　　2018年6月28日，因廣東省智能制造創(chuàng)新示范園區(qū)為新開(kāi)發(fā)區(qū)域，排污管網(wǎng)尚未建成，對(duì)園區(qū)內(nèi)企業(yè)的投產(chǎn)和運(yùn)營(yíng)帶來(lái)較大影響，為臨時(shí)收集已落戶(hù)園區(qū)的美的庫(kù)卡智能制造產(chǎn)業(yè)基地（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“庫(kù)卡”）、大疆世界無(wú)人機(jī)創(chuàng)新項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大疆”）兩個(gè)項(xiàng)目產(chǎn)生的污水，佛山中德工業(yè)服務(wù)區(qū)管理委員會(huì)提請(qǐng)順德區(qū)人民政府在庫(kù)卡和大疆周邊建設(shè)一個(gè)日生活污水處理量約800噸的分散式處理裝置，收集兩個(gè)項(xiàng)目產(chǎn)生的污水。2018年7月27日，順德區(qū)人民政府經(jīng)征求有關(guān)部門(mén)和單位意見(jiàn)及區(qū)政府常務(wù)會(huì)議研究，同意在廣東省智能制造創(chuàng)新示范園區(qū)（會(huì)展片區(qū)）建設(shè)一個(gè)分散式污水處理裝置，建設(shè)費(fèi)用納入潭州國(guó)際會(huì)展中心二期及配套項(xiàng)目Ⅲ包，并由Ⅲ包建設(shè)單位佛山市順德順鐵物業(yè)發(fā)展有限公司負(fù)責(zé)建設(shè)。

　　佛山市順德順鐵物業(yè)發(fā)展有限公司將涉事污水處理項(xiàng)目分為污水處理系統(tǒng)設(shè)備安裝工程和污水管網(wǎng)鋪設(shè)工程，并分別由兩個(gè)施工單位建設(shè)：污水處理系統(tǒng)設(shè)備安裝工程經(jīng)公開(kāi)招標(biāo)由廣東順通建設(shè)有限公司實(shí)施；污水管網(wǎng)鋪設(shè)工程經(jīng)公司研究，決定由潭州會(huì)展中心二期及配套項(xiàng)目Ⅲ包C標(biāo)施工單位江西國(guó)新建設(shè)工程有限公司實(shí)施。

　　（二）事故現(xiàn)場(chǎng)基本情況

　　事故現(xiàn)場(chǎng)位于順德區(qū)北滘鎮(zhèn)廣東省智能制造創(chuàng)新示范園區(qū)（會(huì)展片區(qū)）在建分散式污水處理工程建設(shè)項(xiàng)目的污水處理安裝工程工地現(xiàn)場(chǎng)，事發(fā)構(gòu)筑物為一新建成的污水提升泵集水井。事故井北側(cè)為庫(kù)卡，南側(cè)為順德區(qū)北滘鎮(zhèn)東西流向的細(xì)海河，東側(cè)為空地，西側(cè)為污水處理工程已建成的污水處理設(shè)備（包括2個(gè)污水罐和集裝箱式污水站）。

　　事故現(xiàn)場(chǎng)及污水管網(wǎng)平面示意圖如下：

　　上圖中，圓形表示檢查井；箭頭方向?yàn)槭鹿示畞?lái)水方向，虛線(xiàn)部分未連通。除KK1檢查井內(nèi)向庫(kù)卡廠圍網(wǎng)邊衛(wèi)生間方向有150毫米直徑PVC管、跨細(xì)海河段為HDPE材質(zhì)300毫米直徑頂管外，其余管道為PE材質(zhì)300毫米直徑波紋管。檢查井為混凝土底板，水泥砂漿徹磚結(jié)構(gòu)，井口直徑0.6至0.7米。集水井1、集水井2均為鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，其中集水井2為事故井，長(zhǎng)寬深凈空分別為2.58米×2.0米×3.03米，留有2米×1.2米井口。事故井上有用鋼管搭設(shè)的施工腳手架;井口蓋板上放有一臺(tái)功率為30KW的污水潛水泵。

　　（三）參建單位情況

　　1.涉事污水處理項(xiàng)目建設(shè)單位

　　佛山市順德順鐵物業(yè)發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“順鐵公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440606MA4UWQJH7R,類(lèi)型：有限責(zé)任公司（國(guó)有獨(dú)資），住所：佛山市順德區(qū)樂(lè)從鎮(zhèn)嶺南大道南2號(hào)中歐中心D東1層117室，法定代表人：黎頌泉，注冊(cè)資本：人民幣壹拾伍億元，成立日期：2016年10月24日，經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)，園林綠化工程和市政工程建設(shè)，物業(yè)管理服務(wù)，貨運(yùn)代理，倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）。上述經(jīng)營(yíng)范圍內(nèi)依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。順鐵公司為廣東（潭州）國(guó)際會(huì)展中心二期及配套項(xiàng)目Ⅲ包及涉事污水處理項(xiàng)目的建設(shè)單位。

　　2.涉事污水處理項(xiàng)目污水處理系統(tǒng)設(shè)備安裝工程施工單位

　　廣東順通建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“順通公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914405146698514721，類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：汕頭市潮南區(qū)峽山義英新寨小區(qū)一棟305房，法定代表人：陳正杰，注冊(cè)資本：人民幣壹億貳仟零捌萬(wàn)元，成立日期：2007年12月21日，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工總承包，市政公用工程施工總承包，電力工程施工總承包，水利水電工程總承包，消防設(shè)施工程專(zhuān)業(yè)承包，電子與智能化工程專(zhuān)業(yè)承包，鋼結(jié)構(gòu)工程專(zhuān)業(yè)承包，環(huán)保工程專(zhuān)業(yè)承包，建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包，建筑裝飾工程設(shè)計(jì)，防水防腐保溫工程專(zhuān)業(yè)承包，地基基礎(chǔ)工程專(zhuān)業(yè)承包，土石方工程專(zhuān)業(yè)承包，園林綠化工程，體育場(chǎng)地施設(shè)工程，廣告牌制作及安裝。上述經(jīng)營(yíng)范圍中內(nèi)依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。登記機(jī)關(guān)：汕頭市潮南區(qū)工商行政管理局。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，證書(shū)編號(hào)：D244012928，有效期：至2020年12月20日，資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)：建筑工程施工總承包貳級(jí)、市政公用工程施工總承包貳級(jí)、消防設(shè)施工程專(zhuān)業(yè)承包壹級(jí)、電子與智能化工程專(zhuān)業(yè)承包壹級(jí)；建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包壹級(jí)。發(fā)證機(jī)關(guān)：廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳，發(fā)證時(shí)間：2018年5月31日。持有《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍：建筑施工，有效期：2017年9月30日至2020年9月30日。經(jīng)建設(shè)單位順鐵公司按照招標(biāo)程序，確定順通公司為涉事污水處理項(xiàng)目的污水處理系統(tǒng)設(shè)備安裝工程的施工單位，并于2019年1月25日簽訂工程施工合同，工期總天數(shù)為30個(gè)日歷天。

　　3.涉事污水處理項(xiàng)目污水管網(wǎng)鋪設(shè)工程施工單位

　　江西國(guó)新建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“江西國(guó)新”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91360100683473551P，類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：江西省南昌市西湖區(qū)桃苑西路24號(hào)，法定代表人：姜華林，注冊(cè)資本：人民幣壹億零陸佰捌拾萬(wàn)元整，成立日期：2009年01月23日，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑防水工程，房屋建筑工程，市政公用工程，室內(nèi)外裝飾工程，建筑幕墻工程，鋼結(jié)構(gòu)工程，土石方工程；地基與基礎(chǔ)工程、體育場(chǎng)館設(shè)施工程、消防工程、水利水電工程、公路工程、機(jī)電設(shè)備工程、園林綠化工程；鐵路工程；電力工程；礦山工程；環(huán)保工程；通信工程；園林古建筑工程；城市及道路照明工程。上述經(jīng)營(yíng)范圍內(nèi)依法需經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，需經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。登記機(jī)關(guān)：南昌市市場(chǎng)和質(zhì)量監(jiān)督管理局。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，證書(shū)編號(hào)：D136074316，有效期：至2021年04月26日，資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)：市政公用工程施工總承包壹級(jí)，發(fā)證機(jī)關(guān)：中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部，發(fā)證時(shí)間：2018年1月25日。該公司為涉事污水處理項(xiàng)目污水管網(wǎng)鋪設(shè)工程施工單位，甘露擔(dān)任該工程項(xiàng)目經(jīng)理。

　　4.涉事污水處理項(xiàng)目的污水處理系統(tǒng)設(shè)備安裝工程施工隊(duì)

　　吳耿奎為施工隊(duì)負(fù)責(zé)人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“吳耿奎施工隊(duì)”），吳耿奎本人不具備任何施工資格，其組建的工程隊(duì)為臨時(shí)召集沒(méi)有任何勞動(dòng)隸屬關(guān)系的人員組成，不具備任何施工資質(zhì)。該工程隊(duì)承接施工單位順通公司非法轉(zhuǎn)包的污水處理設(shè)備安裝工程。

　　（四）事故人員傷亡情況

　　1.鄧萬(wàn)成，男，漢族，1957年8出生，湖北省隨州市人，為吳耿奎施工隊(duì)成員，事故工程雜工，未與吳耿奎簽訂勞動(dòng)合同，在事故中死亡。

　　2.鄒豪財(cái)，男，漢族，1975年11月出生，廣東省廉江市人，持有建筑施工特種作業(yè)操作資格證（建筑電工），為吳耿奎施工隊(duì)成員，事故工程電工，未與吳耿奎簽訂勞動(dòng)合同，在事故中死亡。

　　3.高鄧林，男，漢族，1993年12月出生，廣西岑溪市人，持有建筑施工特種作業(yè)操作資格證（建筑電工），為吳耿奎施工隊(duì)成員，事故工程電工，未與吳耿奎簽訂勞動(dòng)合同，在事故中死亡。

　?。ㄎ澹┲苯咏?jīng)濟(jì)損失情況

　　根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失為421.7萬(wàn)元。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)

　　因事故現(xiàn)場(chǎng)人員全部死亡并且事故發(fā)生地?zé)o視頻監(jiān)控，經(jīng)調(diào)查相關(guān)證據(jù)印證，還原事故經(jīng)過(guò)如下：

　　2019年6月5日9時(shí)30分許，涉事污水處理工程設(shè)備安裝施工人員鄒豪財(cái)、高鄧林和鄧萬(wàn)成三人乘坐粵Y101Y3號(hào)牌面包車(chē)進(jìn)入廣東省智能制造創(chuàng)新示范園區(qū)（會(huì)展片區(qū)），前往設(shè)備安裝工程工地施工作業(yè)。施工場(chǎng)所為一新建成的污水提升泵集水井（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故井”），施工作業(yè)內(nèi)容為：先抽干事故井里面的積水，然后通過(guò)手動(dòng)拉鏈葫蘆將2臺(tái)污水泵調(diào)放到事故井的井底，固定好水泵在事故井的底部，再接水管連接到地面西側(cè)的污水罐。

　　14時(shí)左右，事故井的積水已排至接近井底，但水管仍有來(lái)水，現(xiàn)場(chǎng)雜工鄧萬(wàn)成在事故井內(nèi)進(jìn)行排水、清淤等作業(yè)。此后，作業(yè)人員通過(guò)手動(dòng)拉鏈葫蘆將1臺(tái)污水泵吊放至事故井的井底。

　　16時(shí)31分，施工隊(duì)負(fù)責(zé)人吳耿奎（事發(fā)時(shí)在廣州市增城區(qū)）接到現(xiàn)場(chǎng)施工人員鄒豪財(cái)電話(huà)，反映現(xiàn)場(chǎng)有人遇險(xiǎn)，電話(huà)在通話(huà)1分02秒后突然斷線(xiàn)。

　　16時(shí)32分，吳耿奎電話(huà)通知其工人樂(lè)二華（事發(fā)時(shí)在禪城區(qū)）到工地了解情況，同時(shí)要求樂(lè)二華馬上撥打120通知救援。120接報(bào)后，北滘派出所、北滘醫(yī)院先后派出人員趕往現(xiàn)場(chǎng)。救援人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，因3名作業(yè)人員已沉入井中，經(jīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)及周邊進(jìn)行搜索，未發(fā)現(xiàn)遇險(xiǎn)人員，遂離開(kāi)。樂(lè)二華離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)到北滘和樂(lè)從等鄰近醫(yī)院尋找3名失蹤的作業(yè)人員。

　　17時(shí)56分，北滘鎮(zhèn)專(zhuān)職消防隊(duì)在接到第二次返回現(xiàn)場(chǎng)的樂(lè)二華的報(bào)警電話(huà)后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)組織救援。18時(shí)50分，佛山市消防救援支隊(duì)特勤大隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)增援。19時(shí)38分，打撈出第一名失蹤作業(yè)人員，19時(shí)42分，打撈出第二名失蹤作業(yè)人員，19時(shí)55分，打撈出第三名失蹤作業(yè)人員。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員檢查后確認(rèn)無(wú)生命體征，宣布3人死亡。

　　公安機(jī)關(guān)尸體檢驗(yàn)結(jié)論：三名死者為溺水死亡，三人血液中均檢出甲硫醚成分（甲硫醚是硫化氫中毒者體內(nèi)代謝成分）。

　　（二）事故應(yīng)急處置情況

　　1.事故信息接報(bào)和應(yīng)急處置情況

　　佛山市公安局110指揮中心（120專(zhuān)線(xiàn)）于2019年6月5日16時(shí)49分接報(bào)后，指令順德區(qū)公安局、北滘派出所和北滘醫(yī)院安排就近人員及救護(hù)車(chē)趕往現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援處置。17時(shí)35分，110指揮中心再次接報(bào)后，通知北滘鎮(zhèn)專(zhuān)職消防隊(duì)出動(dòng)1輛消防水罐車(chē)5名戰(zhàn)斗員、1輛消防器材車(chē)3名戰(zhàn)斗員到場(chǎng)處置。18時(shí)50分調(diào)派佛山市消防救援支隊(duì)特勤大隊(duì)1輛消防車(chē)6名戰(zhàn)斗救援人員到現(xiàn)場(chǎng)支援。救援人員組織對(duì)事故井進(jìn)行抽水搜救，并使用救援工具開(kāi)展失蹤人員打撈，于19時(shí)38分、19時(shí)42分、19時(shí)55分先后打撈出三名失蹤作業(yè)人員，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查確認(rèn)無(wú)生命特征。

　　2.地方政府和相關(guān)部門(mén)應(yīng)急響應(yīng)情況

　　順德區(qū)黨委、區(qū)政府接到事故信息報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，迅速組織區(qū)公安、消防、應(yīng)急、安監(jiān)、住建、城管、環(huán)保等部門(mén)按照職能職責(zé)，開(kāi)展事故應(yīng)急處置工作。佛山市應(yīng)急管理局、住房城鄉(xiāng)建設(shè)局、生態(tài)環(huán)境局領(lǐng)導(dǎo)同志迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮應(yīng)急救援工作。市區(qū)鎮(zhèn)參與救援指揮的領(lǐng)導(dǎo)在6月5日21時(shí)召開(kāi)事故現(xiàn)場(chǎng)處置會(huì)，部署事故救援善后工作。

　　3.事故善后處置情況

　　順德區(qū)北滘鎮(zhèn)政府成立由鎮(zhèn)應(yīng)急辦、安監(jiān)、公安、綜治、宣文辦組成的綜合協(xié)調(diào)組和3個(gè)由綜治、人社、專(zhuān)業(yè)社工機(jī)構(gòu)、建設(shè)及施工單位組成的家屬善后工作組，協(xié)調(diào)事故善后處理工作。

　　4.應(yīng)急處置評(píng)估結(jié)論

　　順德區(qū)各級(jí)黨委、政府決策科學(xué)合理，應(yīng)急機(jī)制及時(shí)有效，現(xiàn)場(chǎng)救援處置措施得當(dāng)，信息報(bào)送準(zhǔn)確及時(shí)，善后工作有序有效。 

　　三、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定

　　（一）事故直接原因

　　事故調(diào)查組組織事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)7次，收集、制作詢(xún)問(wèn)筆錄13份，形成檢驗(yàn)、檢測(cè)、測(cè)繪、勘驗(yàn)等報(bào)告10份。通過(guò)大量調(diào)查取證及分析論證工作，排除高處墜落、物體打擊、觸電等導(dǎo)致事故及作業(yè)人員死亡的可能性。調(diào)查組認(rèn)定，事故直接原因?yàn)椋汉蚧锏牡叵滤ㄟ^(guò)存在嚴(yán)重施工質(zhì)量問(wèn)題的檢查井和管道進(jìn)入污水管網(wǎng)，并流入事故井內(nèi)，產(chǎn)生大量硫化氫；現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，救援人員盲目施救，暴露在硫化氫濃度嚴(yán)重超標(biāo)的作業(yè)環(huán)境當(dāng)中，在吸入硫化氫后，喪失行動(dòng)能力，相繼溺水，造成3人死亡。

　　1.工程存在嚴(yán)重質(zhì)量問(wèn)題：含硫化物的地下水通過(guò)存在嚴(yán)重施工質(zhì)量問(wèn)題的檢查井和管道進(jìn)入污水管網(wǎng)，并流入事故井，產(chǎn)生大量硫化氫。

　?。?）事故井內(nèi)水體源于管網(wǎng)周邊地下水

　　現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，污水管網(wǎng)部分檢查井及管道密封性不佳，事故污水管網(wǎng)周邊地下水豐富，地下水通過(guò)存在嚴(yán)重施工質(zhì)量問(wèn)題的檢查井和管道進(jìn)入污水管網(wǎng)，并流入事故井。

　　（2）事故井內(nèi)水體檢測(cè)出高濃度硫化物

　　調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故工程周邊土壤存在嚴(yán)重污染現(xiàn)象，通過(guò)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，事故井及其相連的檢查井水體均檢出濃度不一的硫化物，其中事故井內(nèi)水體硫化物濃度最高，達(dá)到4.07mg/L,超過(guò)《地下水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T14848-2017）規(guī)定的V類(lèi)地下水標(biāo)準(zhǔn)（>0.10mg/L）40倍。含硫化物的水體在地下密閉、半密閉的厭氧條件下降解或在硫酸鹽還原菌作用下，可能分解產(chǎn)生硫化氫。

　?。?）事故井內(nèi)測(cè)出高濃度硫化氫

　　事故調(diào)查組在對(duì)事故井進(jìn)行抽排水作業(yè)的過(guò)程中，同步使用多功能便攜式檢測(cè)儀對(duì)事故井內(nèi)的硫化氫氣體進(jìn)行監(jiān)測(cè)。現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)硫化氫濃度數(shù)據(jù)變化如下：上午9時(shí)56分開(kāi)始對(duì)事故井進(jìn)行抽水至11時(shí)10分期間，硫化氫濃度在本底值到40ppm之間波動(dòng)。11時(shí)10分至11時(shí)38分期間，硫化氫濃度在本底值到檢測(cè)儀量程上限（100ppm）之間波動(dòng)，其中兩次瞬間達(dá)到檢測(cè)儀量程上限（100ppm）。11時(shí)38分左右，事故集水井內(nèi)水位降低至露出大疆廠方向進(jìn)水管的同時(shí)，檢測(cè)儀顯示的硫化氫濃度迅速上升，超出檢測(cè)儀量程，并保持在超量程狀態(tài)。檢測(cè)儀取出井外后，儀器讀數(shù)迅速降低至本底水平。

　　通過(guò)抽排事故井還原作業(yè)環(huán)境和硫化氫濃度同步監(jiān)測(cè)，判定3名死者的作業(yè)環(huán)境中硫化氫極有可能達(dá)到立即威脅生命或健康濃度（≥100ppm），遠(yuǎn)超《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值 第1部分：化學(xué)有害因素》（GBZ2.1-2007）規(guī)定的工作場(chǎng)所最高容許濃度（10mg/m3，約6.7ppm）。

　?。?）作業(yè)人員死亡原因?yàn)槟缢劳?/span>

　　事發(fā)后，公安機(jī)關(guān)對(duì)死者尸體進(jìn)行了檢驗(yàn)，認(rèn)定三名死者死亡原因?yàn)槟缢劳?，且沒(méi)有依據(jù)支持三人生前曽遭受過(guò)外力攻擊。尸體檢驗(yàn)說(shuō)明同時(shí)指出：如果三名死者生前先觸電，再溺水死亡，無(wú)法通過(guò)尸檢判斷出死者生前是否有觸電過(guò)程。如果死者生前先吸入有毒有害氣體，再溺水死亡，可以通過(guò)檢驗(yàn)死者心血，來(lái)判斷生前吸入過(guò)何種氣體。

　　（2）排除作業(yè)人員直接溺水死亡可能

　　事發(fā)當(dāng)天14:00左右，現(xiàn)場(chǎng)工人鄒豪財(cái)拍攝作業(yè)照片一張，并通過(guò)微信發(fā)送其工友李廷振。照片內(nèi)容與抽干事故污水收集池后所見(jiàn)可相互印證（見(jiàn)下圖）。從該照片反映的情況可知，事發(fā)前有水流經(jīng)管道匯入事故井，現(xiàn)場(chǎng)采用潛水泵抽水以維持井內(nèi)低水位，作業(yè)人員通過(guò)移動(dòng)式扶梯進(jìn)入井內(nèi)從事清淤等作業(yè)。由于井內(nèi)水位極低，如未出現(xiàn)井內(nèi)水位上升（排水量小于來(lái)水量）及其他因素導(dǎo)致作業(yè)人員喪失行動(dòng)能力的情形，無(wú)法造成井內(nèi)人員淹溺。在作業(yè)人員具備行動(dòng)能力的情況下，由于潛水泵故障、停止工作或來(lái)水量增大導(dǎo)致水位上升的特征十分明顯，井內(nèi)水位亦不可能在短時(shí)間內(nèi)上升到致人淹溺的高度，井內(nèi)人員可迅速通過(guò)扶梯逃生，不至于淹溺死亡，更不至于造成后續(xù)進(jìn)入井內(nèi)救援的鄒豪財(cái)淹溺死亡。因此，排除鄒豪財(cái)?shù)?人直接溺水死亡可能。相關(guān)人員溺亡前，應(yīng)有其他因素致其喪失行動(dòng)能力，方可造成3人先后遇難。

　　（3）排除作業(yè)人員高處墜落、物體打擊和觸電等導(dǎo)致事故可能

　　事故現(xiàn)場(chǎng)腳手架主要用于潛水泵等設(shè)備設(shè)施在事故井中的升降作業(yè)，腳手架完好，未見(jiàn)受力結(jié)構(gòu)破壞；未發(fā)現(xiàn)人員攀爬作業(yè)的跡象；死者尸體未見(jiàn)明顯摔傷、砸傷痕跡。從鄒豪財(cái)生前與吳耿奎最后一次通話(huà)可知，此時(shí)已有工人遇險(xiǎn)，在如此小的作業(yè)場(chǎng)地內(nèi)，先后發(fā)生導(dǎo)致3人死亡的高處墜落、物體打擊等事故可能性極低。結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備設(shè)施的完好性和死者尸體外觀情況分析，排除高處墜落、物體打擊導(dǎo)致事故可能。事發(fā)當(dāng)天非雷電天氣，事故現(xiàn)場(chǎng)未接通市電或者工業(yè)用電，附近庫(kù)卡園區(qū)有兩臺(tái)箱式變壓器，距離事故井約50m，距離較遠(yuǎn)，無(wú)漏電風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)場(chǎng)潛水泵抽水作業(yè)采用一臺(tái)雅馬龍品牌、型號(hào)YML9500、額定輸出功率7.5kW的單三相等功率汽油發(fā)電機(jī)；發(fā)電機(jī)外殼及支撐框架均為金屬材料，直接與地相連，能夠起到防漏電的作用。將事故井積水抽排后未發(fā)現(xiàn)潛水泵接線(xiàn)存在明顯破損，因此從設(shè)備設(shè)施的分布和完好性進(jìn)行技術(shù)分析，基本排除施工現(xiàn)場(chǎng)使用市電或者工業(yè)用電漏電引發(fā)觸電、汽油發(fā)電機(jī)漏電引發(fā)觸電或雷電電擊導(dǎo)致事故的可能。

　　3名死者中有兩人長(zhǎng)期從事電工作業(yè)，尤其是鄒豪財(cái)1996年7月12日即已取得低壓電工特種作業(yè)操作證，具有專(zhuān)業(yè)電工基礎(chǔ)知識(shí)(包括防高處墜落、物體打擊的基礎(chǔ)知識(shí))，應(yīng)能夠做好預(yù)防觸電、高處墜落和物體打擊的安全準(zhǔn)備工作，發(fā)生高處墜落、物體打擊和觸電的可能較小?，F(xiàn)場(chǎng)的呼救通話(huà)時(shí)長(zhǎng)1分02秒，求援人鄒豪財(cái)通話(huà)中提及有工人遇險(xiǎn)，事后就再聯(lián)系不到鄒豪財(cái)。由于高處墜落或物體打擊的危害特征明顯，而且發(fā)生原因也很直觀，若鄒豪財(cái)發(fā)現(xiàn)高處墜落或物體打擊導(dǎo)致工友遇險(xiǎn)，中間又可以打出電話(huà)求救，其應(yīng)會(huì)采取相應(yīng)的避險(xiǎn)措施，因此推斷鄒豪財(cái)也不會(huì)再因高處墜落或物體打擊遇險(xiǎn)。鄒豪財(cái)作為具有23年專(zhuān)業(yè)電工工齡的操作人員，具備豐富的防觸電知識(shí)（或經(jīng)驗(yàn)），出現(xiàn)險(xiǎn)情時(shí)，其第一反應(yīng)應(yīng)為立即關(guān)停汽油發(fā)電機(jī)并切斷電源（此后事故井水面不斷上升，說(shuō)明此前用于排水的潛水泵已停止工作，亦可推斷鄒豪財(cái)已切斷現(xiàn)場(chǎng)電源），因而不會(huì)造成其自身觸電。因此從工人的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、救援過(guò)程、現(xiàn)場(chǎng)狀況等方面進(jìn)行推理分析，進(jìn)一步排除作業(yè)過(guò)程中高處墜落或物體打擊觸電等導(dǎo)致事故的可能。

　?。?）死者心血檢出硫化氫在人體內(nèi)代謝物

　　事故發(fā)生后，抽取3名死者的心血樣本送由廣東省測(cè)試分析研究所（中國(guó)廣州分析測(cè)試中心）檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)死者心血中含有硫化氫中毒的代謝物甲硫醚，證實(shí)3名死者生前吸入硫化氫。

　　（5）現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)作業(yè)

　　現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，一是在進(jìn)入事故井作業(yè)前及作業(yè)過(guò)程中，未采取強(qiáng)制通風(fēng)措施，以稀釋事故井內(nèi)危害物質(zhì)、保證足夠的新鮮空氣供給；二是作業(yè)前和作業(yè)過(guò)程中未對(duì)井內(nèi)氧氣、有毒氣體等濃度進(jìn)行檢測(cè)，確保其符合安全要求；三是井內(nèi)作業(yè)人員未佩戴符合安全要求的個(gè)人防護(hù)用品，直接暴露在硫化氫濃度嚴(yán)重超標(biāo)的作業(yè)環(huán)境中；四是險(xiǎn)情發(fā)生后，井外人員錯(cuò)誤判斷險(xiǎn)情，切斷現(xiàn)場(chǎng)電源，致使作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)降水用潛水泵停止工作，井內(nèi)水位上升，并在未佩戴隔絕式空氣呼吸器等符合要求的個(gè)人防護(hù)用品的情況下，即盲目進(jìn)入事故井施救，造成事故擴(kuò)大。

　?。ǘ┦鹿书g接原因

　　1.施工企業(yè)未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任

　　作為污水處理系統(tǒng)設(shè)備安裝工程中標(biāo)單位，順通公司將工程違法轉(zhuǎn)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人吳耿奎組織實(shí)施，且未履行任何安全管理責(zé)任；吳耿奎施工隊(duì)組織的施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，沒(méi)有按規(guī)定進(jìn)行圍蔽，沒(méi)有安全警示標(biāo)志，沒(méi)有操作規(guī)程；未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估；未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展隱患排查治理；未對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；對(duì)有限空間作業(yè)，未按規(guī)定提供符合標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)、通風(fēng)設(shè)備，未按規(guī)定提供施工人員個(gè)人防護(hù)用品和應(yīng)急救援裝備，未督促作業(yè)人員按照有限空間作業(yè)的有關(guān)操作規(guī)程施工；污水管網(wǎng)鋪設(shè)工程施工單位江西國(guó)新建設(shè)工程有限公司建設(shè)的管網(wǎng)存在嚴(yán)重施工質(zhì)量問(wèn)題，導(dǎo)致含硫化物地下水進(jìn)入檢查井，引發(fā)施工人員中毒。上述施工建設(shè)單位均對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　2.建設(shè)單位違規(guī)建設(shè)、安全監(jiān)管不力。

　　涉事污水處理工程未按規(guī)定報(bào)批報(bào)建、涉事污水處理項(xiàng)目通過(guò)細(xì)海河河涌的污水管網(wǎng)鋪設(shè)工程未按規(guī)定報(bào)批、涉事污水處理項(xiàng)目未開(kāi)展環(huán)境評(píng)價(jià)工作，導(dǎo)致涉事污水處理工程從源頭開(kāi)始缺失監(jiān)管，作為建設(shè)單位的順鐵公司對(duì)此負(fù)主要責(zé)任。

　　同時(shí)，順鐵公司對(duì)順通公司和江西國(guó)新公司承攬的項(xiàng)目沒(méi)有履行安全監(jiān)管職責(zé)，對(duì)發(fā)包項(xiàng)目的安全管理、檢查流于形式，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題督促整改落實(shí)不到位，未發(fā)現(xiàn)順通公司違法轉(zhuǎn)包行為、未發(fā)現(xiàn)江西國(guó)新公司工程存在嚴(yán)重質(zhì)量問(wèn)題。順鐵公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　3.有關(guān)部門(mén)指導(dǎo)跟進(jìn)不到位

　　佛山中德工業(yè)服務(wù)區(qū)管理委員會(huì)（順德片區(qū)建設(shè)局）作為承擔(dān)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和推進(jìn)三龍灣順德片區(qū)公共基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的部門(mén)，對(duì)涉事污水處理工程項(xiàng)目指導(dǎo)、跟進(jìn)不到位，對(duì)建設(shè)單位未依法報(bào)建報(bào)批等違法行為失察。

　　4.監(jiān)管部門(mén)履職不到位

　　涉事污水處理項(xiàng)目未報(bào)建報(bào)批，順德區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局對(duì)此指導(dǎo)不足，履職不到位。涉事污水處理項(xiàng)目未按規(guī)定進(jìn)行環(huán)境評(píng)價(jià)，順德區(qū)環(huán)境運(yùn)輸和城市管理局北滘分局（環(huán)保）履職不到位。涉事污水處理工程通過(guò)細(xì)海河河涌的污水管網(wǎng)鋪設(shè)工程未經(jīng)審批，作為細(xì)海河河涌管理單位的北滘鎮(zhèn)國(guó)土城建和水利局（水利）在項(xiàng)目建設(shè)前曾到現(xiàn)場(chǎng)參與管道鋪設(shè)方案的現(xiàn)場(chǎng)研究，但未提出、未督促該項(xiàng)目辦理審批，履職不到位。涉事污水處理工程存在多項(xiàng)違法建設(shè)行為，作為負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)違法建設(shè)查處工作的北滘鎮(zhèn)環(huán)境運(yùn)輸和城市管理局（城管）履職不到位。順德區(qū)國(guó)有資產(chǎn)管理局對(duì)國(guó)資企業(yè)順鐵公司安全生產(chǎn)檢查、督查不到位，指導(dǎo)順鐵公司落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)不到位。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，順德區(qū)“6·5”較大中毒事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　根據(jù)事故原因和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理意見(jiàn)如下：

　?。ㄒ唬┙ㄗh移交司法機(jī)關(guān)處理人員（1人）

　　吳耿奎，男，漢族，1980年1月出生，廣東省佛山市人。涉事污水處理項(xiàng)目污水處理系統(tǒng)設(shè)備安裝工程施工隊(duì)負(fù)責(zé)人。違法承接工程，沒(méi)有依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，沒(méi)有按規(guī)定進(jìn)行圍蔽，沒(méi)有安全警示標(biāo)志，沒(méi)有操作規(guī)程；未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估；未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展隱患排查治理；未對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；對(duì)有限空間作業(yè)，未按規(guī)定提供符合標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)、通風(fēng)設(shè)備，未按規(guī)定提供施工人員個(gè)人防護(hù)用品和應(yīng)急救援裝備，未督促作業(yè)人員按照有限空間作業(yè)的有關(guān)操作規(guī)程施工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2019年6月13日被公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椋?月20日被取保候?qū)?，建議追究其刑事責(zé)任。

　?。ǘ┙ㄗh公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹槿藛T（2人）

　　1.陳正杰，男，漢族，1969年1月出生，廣東省汕頭市人，順通公司法定代表人、董事長(zhǎng)。順通公司違法轉(zhuǎn)包工程給無(wú)施工資質(zhì)的吳耿奎施工隊(duì)，且未對(duì)轉(zhuǎn)包工程落實(shí)安全監(jiān)督管理，嚴(yán)重違反工程施工和安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，陳正杰作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議公安機(jī)關(guān)對(duì)其涉嫌刑事犯罪行為立案?jìng)刹椤?/span>

　　2.甘露，女，漢族，1972年1月出生，江西省南昌市人，江西國(guó)新建設(shè)工程有限公司市政一級(jí)建造師，廣東（潭州）國(guó)際會(huì)展中心二期及配套項(xiàng)目Ⅲ包C標(biāo)段及涉事污水處理工程污水管網(wǎng)鋪設(shè)工程項(xiàng)目經(jīng)理。涉事污水管網(wǎng)鋪設(shè)工程無(wú)施工圖、污水檢查井沒(méi)有按照技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)施工；鋪設(shè)的污水管網(wǎng)建成后在尚未正式驗(yàn)收投入使用已經(jīng)嚴(yán)重變形、脫節(jié)、錯(cuò)口、下沉，存在嚴(yán)重施工質(zhì)量問(wèn)題。甘露作為項(xiàng)目經(jīng)理，對(duì)涉事污水處理工程污水管網(wǎng)鋪設(shè)工程未按規(guī)定組織施工且存在嚴(yán)重質(zhì)量問(wèn)題負(fù)有責(zé)任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議公安機(jī)關(guān)對(duì)其涉嫌刑事犯罪行為立案?jìng)刹椤?/span>

　　（三）建議給予黨紀(jì)處分人員和責(zé)任追究人員（14人）

　　1.涉事區(qū)屬?lài)?guó)有企業(yè)人員（7人）

　?。?）黎頌泉，男，漢族，1976年月1月出生，中共黨員，順鐵公司黨委書(shū)記、董事長(zhǎng)、法定代表人，公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，主持集團(tuán)公司黨委、董事會(huì)工作，統(tǒng)籌集團(tuán)公司投融資、經(jīng)營(yíng)管理工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)公司項(xiàng)目一部及質(zhì)安部工作督促檢查不到位，對(duì)公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及工作人員履職不到位問(wèn)題失察；對(duì)涉事污水處理項(xiàng)目存在的未報(bào)批報(bào)建行為、施工現(xiàn)場(chǎng)混亂、安全生產(chǎn)隱患突出等問(wèn)題失察。對(duì)此負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議予以誡勉。

　?。?）施偉雄，男，漢族，1982年6月出生，中共黨員，順鐵公司黨委副書(shū)記、總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)，主持集團(tuán)公司經(jīng)營(yíng)班子工作，統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)工程建設(shè)項(xiàng)目建設(shè)工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)公司項(xiàng)目一部及質(zhì)安部工作督促檢查不到位，對(duì)公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及工作人員履職不到位問(wèn)題失察；對(duì)涉事污水處理項(xiàng)目存在的未報(bào)批報(bào)建行為、施工現(xiàn)場(chǎng)混亂、安全生產(chǎn)隱患突出等問(wèn)題失察。對(duì)此負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議予以誡勉。

　?。?）潘英華，男，漢族，1971年6月出生，中共黨員，順鐵公司副總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組常務(wù)副組長(zhǎng)，主要分管資金財(cái)務(wù)部、項(xiàng)目二部、質(zhì)安部。未正確履行職責(zé)，對(duì)質(zhì)安部安全生產(chǎn)檢查流于形式、檔案資料不健全等問(wèn)題督促管理不到位；對(duì)涉事污水處理項(xiàng)目污水管網(wǎng)施工方江西國(guó)新公司工程質(zhì)量存在嚴(yán)重問(wèn)題失察；對(duì)涉事污水處理項(xiàng)目設(shè)備安裝施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂、安全生產(chǎn)隱患突出等問(wèn)題失察。對(duì)此負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告處分。

　?。?）趙朋輝，男，漢族，1981年2月出生，中共黨員，順鐵公司副總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)，主要分管公司項(xiàng)目一部和項(xiàng)目四部建設(shè)業(yè)務(wù)。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促指導(dǎo)項(xiàng)目一部將涉事污水處理項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行報(bào)建報(bào)批；未督促指導(dǎo)項(xiàng)目一部對(duì)涉事污水處理項(xiàng)目開(kāi)展環(huán)境影響評(píng)價(jià)工作；未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，疏于對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的安全管理，對(duì)涉事項(xiàng)目的安全檢查不到位，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的安全管理混亂等問(wèn)題失察。對(duì)此負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告處分。

　　（5）區(qū)健文，男，漢族，1977年7月出生，中共黨員，順鐵公司項(xiàng)目一部部長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)部門(mén)的整體統(tǒng)籌工作，包括對(duì)外的聯(lián)系溝通、部門(mén)人員分工和職責(zé)管理以及項(xiàng)目管理。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)涉事污水處理項(xiàng)目未按規(guī)定進(jìn)行報(bào)建報(bào)批、未開(kāi)展環(huán)境影響評(píng)價(jià)；對(duì)涉事污水處理項(xiàng)目設(shè)備安裝工程中標(biāo)方順通公司的違法轉(zhuǎn)包行為失察、對(duì)涉事污水處理項(xiàng)目污水管網(wǎng)施工方江西國(guó)新公司工程質(zhì)量存在嚴(yán)重問(wèn)題失察；對(duì)涉事污水處理項(xiàng)目安全管理不到位，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的安全管理混亂等問(wèn)題失察。對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　（6）鄺仁達(dá)，男，漢族，1961年8月出生，中共黨員，順鐵公司質(zhì)安部部長(zhǎng)，公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組安全辦主任，主要負(fù)責(zé)公司內(nèi)部及所發(fā)包項(xiàng)目的安全生產(chǎn)監(jiān)督和指導(dǎo)工作。未正確履行職責(zé)，對(duì)涉事污水處理項(xiàng)目安全生產(chǎn)檢查流于形式、安全管理檔案不健全等問(wèn)題管理不到位；對(duì)涉事污水處理項(xiàng)目污水管網(wǎng)施工方江西國(guó)新公司工程質(zhì)量存在嚴(yán)重問(wèn)題失察；對(duì)涉事污水處理項(xiàng)目設(shè)備安裝施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂、安全生產(chǎn)隱患突出等問(wèn)題失察。對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　?。?）張睿，男，漢族，1986年12月出生，入黨積極分子，順鐵公司項(xiàng)目一部工程師，主要負(fù)責(zé)項(xiàng)目一部所負(fù)責(zé)的項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)管理，包括進(jìn)度、質(zhì)量、安全、驗(yàn)收等工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)涉事污水處理項(xiàng)目未按規(guī)定進(jìn)行報(bào)建報(bào)批、未開(kāi)展環(huán)境影響評(píng)價(jià)；對(duì)涉事污水處理項(xiàng)目污水管網(wǎng)施工方江西國(guó)新公司工程質(zhì)量存在嚴(yán)重問(wèn)題失察；對(duì)涉事污水處理項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂、安全隱患突出、施工人員未按規(guī)程作業(yè)等問(wèn)題管理不到位。對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任。建議停職檢查，延長(zhǎng)入黨考察期。

　　2.相關(guān)政府部門(mén)工作人員（7人）

　　（8）蔣云峰，男，漢族，1984年3月出生，群眾，現(xiàn)任佛山中德工業(yè)服務(wù)區(qū)管理委員會(huì)順德片區(qū)建設(shè)局規(guī)劃建設(shè)部工作人員，負(fù)責(zé)跟進(jìn)涉事污水處理項(xiàng)目建設(shè)。未認(rèn)真履行職責(zé)，只跟進(jìn)項(xiàng)目工程進(jìn)度，沒(méi)有過(guò)問(wèn)、檢查該項(xiàng)目報(bào)建報(bào)批手續(xù)是否齊備。對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任。建議對(duì)其批評(píng)教育。

　?。?）葉永新，男，漢族，1966年8月出生，中共黨員，現(xiàn)任順德區(qū)環(huán)境運(yùn)輸和城市管理局北滘分局副局長(zhǎng)，分管環(huán)保業(yè)務(wù)板塊。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)涉事污水處理項(xiàng)目未依法進(jìn)行環(huán)境影響評(píng)價(jià)即開(kāi)工建設(shè)失察。對(duì)此負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議予以誡勉。

　?。?0）周偉雄，男，漢族，1968年10月出生，中共黨員，現(xiàn)任順德區(qū)環(huán)境運(yùn)輸和城市管理局北滘分局常務(wù)副局長(zhǎng)，分管執(zhí)法股。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)涉事污水處理項(xiàng)目違法建設(shè)行為失察，對(duì)污水管網(wǎng)穿過(guò)細(xì)海河河底的違法建設(shè)行為失察。對(duì)此負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)其談話(huà)提醒。

　?。?1）梁鍵荘，男，漢族，1971年9月出生，中共黨員，現(xiàn)任順德區(qū)環(huán)境運(yùn)輸和城市管理局北滘分局執(zhí)法股股長(zhǎng)。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)涉事污水處理項(xiàng)目違法建設(shè)行為失察，對(duì)污水管網(wǎng)穿過(guò)細(xì)海河河底的違法建設(shè)行為失察。對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任。建議予以誡勉。

　?。?2）陳景江，男，漢族，1974年7月出生，中共黨員，現(xiàn)任順德區(qū)北滘鎮(zhèn)國(guó)土城建和水利局總工室主任，分管三防水利股。未認(rèn)真履行職責(zé)，在明知涉事污水處理項(xiàng)目污水管網(wǎng)穿過(guò)細(xì)海河河底的情況下未督促項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行報(bào)批。對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任。建議予以誡勉。

　?。?3）梁劍坤，男，漢族，1970年8月出生，中共黨員，現(xiàn)任順德區(qū)國(guó)有資產(chǎn)管理局黨委副書(shū)記，分管安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)下屬企業(yè)順鐵公司在安全生產(chǎn)工作方面督促指導(dǎo)不力。對(duì)此負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)其談話(huà)提醒。

　　（14）梁智佳，男，漢族，1977年3月出生，中共黨員，機(jī)構(gòu)改革前任順德區(qū)環(huán)境運(yùn)輸和城市管理局供排水科科長(zhǎng)，改革后現(xiàn)任順德區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局供排水管理科科長(zhǎng)，改革前后一直負(fù)責(zé)分散式污水處理工程行業(yè)管理工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，在順德區(qū)政府征求建設(shè)涉事污水處理項(xiàng)目意見(jiàn)時(shí)，未提出該項(xiàng)目應(yīng)納入行業(yè)主管規(guī)劃；在收到順德區(qū)政府常務(wù)會(huì)議決議同意涉事污水處理項(xiàng)目建設(shè)文件后，未指導(dǎo)、督促建設(shè)單位辦理報(bào)建報(bào)批手續(xù)。對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任。建議予以誡勉。

　　（四）對(duì)有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

　　1.廣東順通建設(shè)有限公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議佛山市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)順通公司及其法定代表人陳正杰實(shí)施行政處罰，并按有關(guān)規(guī)定納入全國(guó)安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒管理。

　　2.廣東順通建設(shè)有限公司存在違法轉(zhuǎn)包行為，建議佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局報(bào)請(qǐng)廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳降低其資質(zhì)等級(jí)或吊銷(xiāo)資質(zhì)證書(shū)。

　　3.江西國(guó)新建設(shè)工程有限公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議佛山市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)江西國(guó)新實(shí)施行政處罰，并按有關(guān)規(guī)定納入全國(guó)安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒管理。建議順德區(qū)建筑行政主管部門(mén)責(zé)成并督促該公司對(duì)建設(shè)的存在嚴(yán)重施工質(zhì)量問(wèn)題的檢查井和管道進(jìn)行整改。

　　4.佛山市順德順鐵物業(yè)發(fā)展有限公司未對(duì)涉事污水處理項(xiàng)目進(jìn)行報(bào)批報(bào)建和環(huán)境影響評(píng)價(jià)，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議順德區(qū)安委會(huì)協(xié)調(diào)督促順德區(qū)住建、環(huán)保、水利、應(yīng)急等相關(guān)主管部門(mén)根據(jù)《中華人民共和國(guó)環(huán)境保護(hù)法》、《中華人民共和國(guó)建筑法》、《中華人民共和國(guó)河道管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)其相應(yīng)違法行為實(shí)施行政處罰。

　　（五）其他建議

　　1.責(zé)令順德區(qū)人民政府向佛山市人民政府作書(shū)面檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作，杜絕同類(lèi)事故發(fā)生。

　　2.責(zé)成順德區(qū)人民政府牽頭組織相關(guān)部門(mén)研究完善對(duì)涉事項(xiàng)目的相關(guān)審批手續(xù)，細(xì)化落實(shí)后續(xù)監(jiān)管責(zé)任。

　　五、事故的主要教訓(xùn)

　　（一）參建各方?jīng)]有牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，安全監(jiān)管缺失

　　涉事項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中建設(shè)單位沒(méi)有把項(xiàng)目報(bào)批報(bào)建，中標(biāo)單位違法轉(zhuǎn)包，施工單位安全脫管，整個(gè)工程風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重、隱患突出。反映出相關(guān)參建單位在項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中，沒(méi)有牢固樹(shù)立以人民為中心的發(fā)展理念，沒(méi)有堅(jiān)守發(fā)展決不能犧牲人的生命未代價(jià)的安全生產(chǎn)紅線(xiàn)，生命至上的意識(shí)淡薄。

　?。ǘ┢髽I(yè)不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，一線(xiàn)施工人員缺乏對(duì)崗位的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知

　　吳耿奎施工隊(duì)不具備任何施工資質(zhì)違法承攬工程，施工現(xiàn)場(chǎng)未做任何安全防范措施，無(wú)圍蔽、無(wú)安全警示標(biāo)識(shí)、無(wú)操作規(guī)程。未對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行安全評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，對(duì)有限空間作業(yè)，無(wú)配備檢測(cè)監(jiān)測(cè)設(shè)備，無(wú)為工人配備勞保防護(hù)裝備。施工前無(wú)崗位培訓(xùn)和技術(shù)交底，三名施工人員雖然有兩名持有建筑施工特種作業(yè)操作資格證，但是只具備電工常識(shí)，不掌握有限空間作業(yè)常識(shí)，不懂得有限空間作業(yè)“七不”要求，不懂得勞動(dòng)防護(hù)，在出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí)盲目施救，擴(kuò)大了事故損害后果。

　?。ㄈ┲攸c(diǎn)工程重大項(xiàng)目建設(shè)存在機(jī)制體制不合理的問(wèn)題

　　順德區(qū)北滘鎮(zhèn)廣東智能制造創(chuàng)新示范園區(qū)（會(huì)展片區(qū)）作為地方政府重點(diǎn)推進(jìn)的工程項(xiàng)目，順德區(qū)政府專(zhuān)門(mén)抽調(diào)相關(guān)部門(mén)的工作人員組成標(biāo)后監(jiān)管小組實(shí)施監(jiān)管，但對(duì)于涉事污水處理項(xiàng)目等分散、臨時(shí)、小型的非標(biāo)項(xiàng)目，標(biāo)后監(jiān)管小組不實(shí)施監(jiān)管。而由于涉事項(xiàng)目在標(biāo)后監(jiān)管地段，其他監(jiān)管部門(mén)容易造成誤解，導(dǎo)致監(jiān)管盲區(qū)。

　?。ㄋ模┍O(jiān)管部門(mén)安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”落實(shí)不到位，認(rèn)識(shí)有偏差

　　涉事污水處理項(xiàng)目因無(wú)報(bào)批報(bào)建，行業(yè)主管部門(mén)對(duì)其日常監(jiān)管不足，這種未履行審批和報(bào)建手續(xù)的項(xiàng)目“管不到”、“難以管”的思想直接導(dǎo)致日常監(jiān)管的缺位，一定程度上放縱了施工方的違法違規(guī)建設(shè)行為。

　　六、事故防范措施建議

　?。ㄒ唬├喂虡?shù)立安全發(fā)展理念

　　各級(jí)人民政府要堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示精神，進(jìn)一步健全完善“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任制，夯實(shí)安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”，以機(jī)構(gòu)改革為契機(jī)，厘清、明確各級(jí)各部門(mén)的安全生產(chǎn)職責(zé)，建立科學(xué)合理的考核問(wèn)責(zé)機(jī)制，確保安全生產(chǎn)紅線(xiàn)不可觸碰。順德區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)要牽頭排查重點(diǎn)工程建設(shè)項(xiàng)目存在的安全監(jiān)管問(wèn)題，完善機(jī)制，堵塞漏洞，做到行業(yè)主管部門(mén)各司其職、各負(fù)其責(zé)、齊抓共管，徹底清除監(jiān)管真空、推諉扯皮的空間。

　?。ǘ﹪?yán)厲打擊建筑施工違法行為

　　佛山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局要牽頭各級(jí)建筑施工主管部門(mén)完善日常監(jiān)管機(jī)制，加大對(duì)建筑施工領(lǐng)域的執(zhí)法檢查力度，督促建筑施工企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)厲打擊違法轉(zhuǎn)包分包、掛靠等行為，堅(jiān)決杜絕“以包代管”、“包而不管”的現(xiàn)象。對(duì)不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的企業(yè)，要分級(jí)分類(lèi)建立問(wèn)題清單臺(tái)賬，實(shí)施掛牌公示、聯(lián)合懲戒、重點(diǎn)監(jiān)管、執(zhí)法監(jiān)察，督促其徹底消除隱患，堅(jiān)決做到不安全不開(kāi)工。要強(qiáng)化工程質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制，進(jìn)一步壓實(shí)工程建設(shè)、設(shè)計(jì)、監(jiān)理、施工、勘察、質(zhì)監(jiān)、檢測(cè)等各方主體責(zé)任，對(duì)工程建設(shè)設(shè)計(jì)不合理、實(shí)施不規(guī)范、質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的，全面落實(shí)整改，確保生產(chǎn)安全。

　?。ㄈ┣袑?shí)加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理

　　佛山市安全生產(chǎn)委員會(huì)要牽頭組織各級(jí)各部門(mén)持續(xù)深入開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項(xiàng)整治，推動(dòng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位完善有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)制度和規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行。要嚴(yán)格遵守“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的原則，對(duì)從事有限空間作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)安全培訓(xùn)，加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理。

　?。ㄋ模┏掷m(xù)強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育

　　各級(jí)各部門(mén)要強(qiáng)化事故警示教育，普及安全常識(shí)和自救互救技能，提升全民安全防范意識(shí)。各行業(yè)主管部門(mén)要督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，落實(shí)全員崗前培訓(xùn)及技術(shù)交底，讓全體員工清晰知曉崗位風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)急處置方法，定期開(kāi)展有針對(duì)性的突發(fā)事件應(yīng)急演練，確保發(fā)生險(xiǎn)情后能夠及時(shí)、有效、科學(xué)處置，最大限度減少人員傷亡。