2019年3月10日9時左右，在廣西假肢康復中心綜合大樓建設項目工地,發(fā)生一起致一人死亡的生產(chǎn)安全事故。

一、相關單位及工程組織實施情況

1.項目發(fā)包單位：廣西壯族自治區(qū)假肢康復中心（以下簡稱：假肢康復中心），法定代表人：江泰忠，經(jīng)營范圍：承擔假肢、矯形器、助聽器等康復輔具用品研發(fā)、制作、裝配工作；開展康復理療、康復訓練等綜合康復服務工作。

2.項目施工單位：廣西建工集團第一建筑工程有限責任公司（以下簡稱：廣西建工一建），其他有限責任公司，法定代表人：蒙貴飛，具有房屋建筑工程施工總承包特級資質(zhì)。

2016年6月23日，廣西建工一建與假肢康復中心簽訂《廣西假肢康復中心綜合大樓建設合同協(xié)議書》，約定廣西建工一建承攬廣西假肢康復中心綜合大樓建設工程，包括總土方平衡、土建工程、裝飾裝修、水電、消防等工程。

3.項目監(jiān)理單位：廣西力元建設監(jiān)理有限責任公司（以下簡稱：力元監(jiān)理），有限責任公司，法定代表人：潘朋坤，具有水利水電、房屋建筑、市政公用工程甲級監(jiān)理資質(zhì)。

2016年7月11日，力元監(jiān)理與假肢康復中心簽訂《建設工程監(jiān)理合同》（GF-2012-0202）,約定力元監(jiān)理負責廣西假肢康復中心綜合大樓建設的施工監(jiān)理。

4.勞務承包單位：柳州市崇鑫建筑勞務有限責任公司（以下簡稱：崇鑫勞務公司），有限責任公司（自然人投資或控股），負責人：劉力，具有砌筑、模板腳手架、鋼筋作、混凝土、抹灰、木工、水暖電安裝勞務分包資質(zhì)。

2016年7月5日，崇鑫勞務公司與廣西建工一建簽訂《建設工程施工勞務分包合同》，約定崇鑫勞務公司為廣西假肢康復中心綜合大樓建設提供砌筑、模板、鋼筋、混凝土、抹灰、木工、腳手架搭設、水暖電安裝、焊接、油漆作業(yè)勞務分包合同。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

1、事故現(xiàn)場情況

     廣西假肢康復中心綜合大樓項目總面積18878.92平方米，框架剪力墻結構，建筑總高60米，地上15層，地下1層（圖一.事故發(fā)生地平面圖）。墜落處為裙樓三樓東面外腳手架懸挑梁，墜落點距離地面約11.3米。墜落點距離大樓北面外墻6.36米，西面外墻3.4米，現(xiàn)場遺留有血跡和安全帽。

在項目三樓現(xiàn)場遺留有一臺電動切割機，外架懸挑層墜落洞口寬約0.4米，長約0.7米，洞口邊有一條方木，懸挑層鋼架下方安裝有厚度約為1mm的鋼板。

2、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

     2019年3月10日8:00左右，崇鑫勞務公司室內(nèi)門窗安裝組，韋幫灑、韋世和、丁振茂、何國拿4人一起進入項目工地工作，韋幫灑、韋世和、丁振茂在項目8樓進行室內(nèi)鋁合金門窗安裝，何國拿使用切割機在三樓切割方木。在門窗安裝過程中，鋁合金窗與窗框之間有間隙，需要在間隙間插入木塊進行支撐。9:15左右，韋幫灑打電話給何國拿無人接聽，韋幫灑與丁振茂到三樓尋找未發(fā)現(xiàn)何國拿，9:40丁振茂在宿舍二樓尋找時，發(fā)現(xiàn)何國拿躺在項目大樓東面地面上。

3、應急處置情況

     發(fā)現(xiàn)墜落者后，項目部人員立即派車把何國拿送至工人醫(yī)院搶救，后經(jīng)搶救無效于12時左右死亡。同時，項目部人員撥打110報警，并向有關部門上報事故情況。

三、事故類別：高處墜落

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

     崇鑫勞務公司工人何國拿在未穿戴安全帶的情況下，進入項目三樓裙樓外架懸挑層，尋找切割用方木條過程中，踩踏安裝在懸挑層鋼架下方厚度約為1mm的鋼板上，造成鋼板承載超過載荷重量，鋼板部分固定鉚釘脫落形成洞口，何國拿從洞口墜落至一層地面。

（二）間接原因

     崇鑫勞務公司違反了《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，未對何國拿進行《三級安全教育培訓》，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，知曉作業(yè)場所存在的危險因素。

     項目安全生產(chǎn)管理人員未嚴格實施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，違反《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》的規(guī)定，在建設工程施工前，未對何國拿作有關安全施工的技術說明。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）柳州市崇鑫建筑勞務有限責任公司 未對從業(yè)人員進行《三級安全教育培訓》，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。建議由柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對柳州市崇鑫建筑勞務有限責任公司給予行政處罰。

（二）劉力（崇鑫勞務廣西假肢康復中心綜合大樓建設項目勞務分包項目經(jīng)理）未嚴格實施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未對從業(yè)人員作有關安全施工的技術詳細說明；未及時消除從業(yè)人員不按規(guī)定配戴安全防護裝備的事故隱患。建議由柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

（三）蒙玲玲 （廣西建工一建廣西假肢康復中心綜合大樓建設項目經(jīng)理）未嚴格實施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，使用被派遣勞動者時，未對派遣勞動者進行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓。建議由柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

（四）何國拿在未進行安全教育情況下，對工作環(huán)境存在的危險因素預判不足，在未穿戴安全防護用品（安全帶）的情況下進入登高作業(yè)區(qū)域發(fā)生事故，鑒于何國拿在事故中已死亡，故不再追究其責任。

六、事故防范和整改措施

（一）崇鑫勞務公司要切實加強對從業(yè)人員的安全教育培訓，保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，如實告知作業(yè)場所存在的危險因素，提高安全防范意識，避免因人員違章作業(yè)而引發(fā)生產(chǎn)安全事故。

（二）廣西建工一建工程有限公司應吸取此次事故教訓，加強對分包單位員工的教育管理，防止以包代管，深入開展隱患排查，杜絕類似事故發(fā)生。

(三) 廣西力元建設監(jiān)理有限責任公司應加強對施工項目的監(jiān)理工作，在監(jiān)理過程中發(fā)現(xiàn)的安全隱患要督促施工單位及時做好整改，加強對施工單位從業(yè)人員位安全教育的檢查。