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甘肅省“R22直升機(jī)墜毀”事故調(diào)查報告

2019年3月18日,某通用航空企業(yè)R22BetaⅡ直升機(jī)在敦煌市執(zhí)行訓(xùn)練飛行任務(wù),該直升機(jī)于上午9:30左右在鳴沙山附近山坡上(北緯40°05'46",東經(jīng)94°39'88")墜毀。

  民航甘肅安全監(jiān)督管理局(以下簡稱監(jiān)管局)收到直升機(jī)失事的信息后,立即啟動應(yīng)急預(yù)案,第一時間將相關(guān)信息報告民航西北地區(qū)管理局和甘肅省應(yīng)急管理廳,并請敦煌市地方政府先期組織搜救,地方政府組織公安、消防、醫(yī)院、失事通航企業(yè)組成救援隊(duì)前往鳴沙山附近進(jìn)行搜尋救援。監(jiān)管局在民航西北地區(qū)管理局的授權(quán)下,成立調(diào)查組立即趕赴現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查,18日晚調(diào)查組到達(dá)敦煌市后,連夜向敦煌市政府分管安全的領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門、通航公司領(lǐng)導(dǎo)了解基本情況及事發(fā)后處置情況,要求地方政府做好現(xiàn)場保護(hù)和輿情管控工作,并對下一步調(diào)查工作進(jìn)行了部署。

  事故發(fā)生后,民航局和民航西北地區(qū)管理局各級領(lǐng)導(dǎo)高度重視,專門增派了中國民航科學(xué)技術(shù)研究院和中國民航飛行學(xué)院的專家協(xié)助監(jiān)管局開展3.18通航事故調(diào)查工作。調(diào)查組于次日清晨就前往事發(fā)現(xiàn)場,通過現(xiàn)場勘查、調(diào)取視頻監(jiān)控、查閱相關(guān)記錄和資料,檢測有關(guān)設(shè)備,最終在4月底完成了事故的全部調(diào)查工作。

  經(jīng)調(diào)查,此次事故最大可能原因是機(jī)組在空中誤操作混合比手柄,造成發(fā)動機(jī)停車,由于R22直升機(jī)在高海拔地區(qū)運(yùn)行時,槳葉迎角較大,旋翼槳葉慣性小,發(fā)動機(jī)空中停車時,旋翼轉(zhuǎn)速衰減非常迅速,飛行員處置特情有效時間縮短,最終造成低旋翼轉(zhuǎn)速槳葉失速,直升機(jī)失去升力墜毀。事件造成2名機(jī)上人員死亡。依據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)第三條第(四)款“一般事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下重傷,或者1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故”的規(guī)定,該事件構(gòu)成一起通用航空一般事故。

  民航甘肅安全監(jiān)督管理局也給出了相關(guān)安全建議:(1)建議通航企業(yè)正確處理好安全與發(fā)展、安全與效益的關(guān)系,堅(jiān)持“安全第一”的思想,認(rèn)真落實(shí)安全主體責(zé)任,切實(shí)加強(qiáng)安全管理,加大安全投入,確保運(yùn)行安全。(2)建議通航企業(yè)依據(jù)規(guī)章,進(jìn)一步完善管理制度、工作流程,切實(shí)落實(shí)各級管理人員的崗位責(zé)任,狠抓“三基”建設(shè)。(3)建議通航企業(yè)切實(shí)加強(qiáng)飛行訓(xùn)練,進(jìn)一步提高飛行人員在特殊情況下的處置能力,熟練掌握空中停車的處置程序。(4)建議通航企業(yè)扎實(shí)做好飛行人員對民航規(guī)章、機(jī)型理論和制造廠商安全通告的學(xué)習(xí),例如:汽化器加溫的使用原理。(5)建議通航企業(yè)加強(qiáng)飛行作風(fēng)培養(yǎng),強(qiáng)化飛行員遵章守紀(jì)意識,培養(yǎng)飛行員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作程序和機(jī)組資源管理意識;要求飛行員嚴(yán)格按照規(guī)章對訓(xùn)練飛行、通航作業(yè)和空中游覽進(jìn)行詳實(shí)的計(jì)劃,準(zhǔn)備和記錄。(6)建議通航企業(yè)在引進(jìn)航空器時針對地區(qū)特點(diǎn)進(jìn)行全面安全評估,選擇較為安全的運(yùn)行機(jī)型。因公司運(yùn)行區(qū)域密度高度較高,R22機(jī)型的槳葉為低慣性旋翼,由于性能限制,在該地區(qū)運(yùn)行時油門反應(yīng)遲緩,發(fā)動機(jī)剩余功率小,直升機(jī)長期處在大迎角飛行狀態(tài),一旦出現(xiàn)發(fā)動機(jī)驟停的情況,飛行人員很難處置。(7)建議國內(nèi)運(yùn)行R22直升機(jī)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu),在初始培訓(xùn)時,重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)中央操縱臺橫向配平開關(guān)和汽化器加溫開關(guān)與混合比操縱手柄的區(qū)別,混合比操縱手柄在飛行時必須使用保護(hù)套防止誤操縱。在空中需要使用橫向配平時,飛行員應(yīng)該從駕駛桿左側(cè)拔出配平手柄。在訓(xùn)練飛行時,機(jī)組之間操縱開關(guān)以及手柄時應(yīng)互相監(jiān)督與確認(rèn),防止誤操作關(guān)鍵開關(guān)與手柄。