2019年8月14日11時許，在朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)朝陽循環(huán)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)園北京高安屯垃圾焚燒有限公司發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約220萬元(含賠付死者家屬150萬元）。

接事故報(bào)告后，區(qū)應(yīng)急局、市公安局朝陽分局等有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場，組織指導(dǎo)善后工作。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和朝陽區(qū)政府的授權(quán)，區(qū)應(yīng)急局、市公安局朝陽分局、區(qū)總工會、區(qū)司法局、區(qū)人力社保局、區(qū)城管委等部門組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組，按照“四不放過”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，全面開展事故的調(diào)查處理工作。

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

北京高安屯垃圾焚燒有限公司，注冊住所為北京市朝陽區(qū)高安屯北街2號院502號樓，注冊資本人民幣27400萬元，公司總經(jīng)理王炳勝，公司類型為有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍：應(yīng)用焚燒垃圾產(chǎn)生的熱能生產(chǎn)、供應(yīng)電能；建設(shè)、經(jīng)營、管理、維護(hù)垃圾處理設(shè)施。

(二)事故現(xiàn)場基本情況

北京高安屯垃圾焚燒有限公司廠區(qū)位于北京市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)朝陽循環(huán)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)園內(nèi)，占地面積46667平方米。垃圾處理主要工藝包括垃圾進(jìn)廠貯存系統(tǒng)、垃圾焚燒及煙氣處理系統(tǒng)、余熱回收發(fā)電系統(tǒng)和滲瀝液處理系統(tǒng)。事發(fā)地點(diǎn)位于廠區(qū)東側(cè)滲濾液處理系統(tǒng)的西管廊，該管廊為地下結(jié)構(gòu)，長、寬、高分別為（44.8×3.0×3.35）米，管廊的南北兩端設(shè)有出入口。

管廊內(nèi)安裝5臺離心通風(fēng)機(jī)（以下簡稱風(fēng)機(jī)），作用是將滲濾液在預(yù)沉池、水解酸化池、調(diào)節(jié)池進(jìn)行預(yù)處理過程中產(chǎn)生的臭氣（主要成分為揮發(fā)性脂肪酸、醇類、乳酸、氨、二氧化碳、硫化氫等；因滲濾液的來源、數(shù)量、天氣等原因?qū)е滤a(chǎn)生氣體數(shù)量不固定）抽排至焚燒爐。其中，1#、2#風(fēng)機(jī)為調(diào)節(jié)池抽氣；3#、4#風(fēng)機(jī)為預(yù)沉池和水解酸化池抽氣；5#風(fēng)機(jī)為管廊內(nèi)抽氣。5臺風(fēng)機(jī)排風(fēng)管道并聯(lián)安裝在主排風(fēng)管道上（壓力0.7-1.3kPa之間）。風(fēng)機(jī)24小時運(yùn)行，把預(yù)處理系統(tǒng)產(chǎn)生的臭氣通過主排風(fēng)管道匯集后排至焚燒爐焚燒。（見下方風(fēng)機(jī)安裝示意圖）

二、事故經(jīng)過及搶險(xiǎn)救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年8月14日10時30分，北京高安屯垃圾焚燒有限公司電氣專業(yè)值班人員，在滲濾液處理系統(tǒng)西管廊進(jìn)行日常巡檢時發(fā)現(xiàn)1#風(fēng)機(jī)進(jìn)風(fēng)口連接軟管（PVC材質(zhì)，直徑310mm，長度450mm）破裂，隨即向當(dāng)班值長報(bào)告，值長通知滲濾液系統(tǒng)值班人員到現(xiàn)場核查。

10時38分，滲濾液主控室值班員劉慧超使用對講機(jī)通知當(dāng)班值班員韓志英核查情況，韓志英接到通知后第一次進(jìn)入西管廊。

10時43分，韓志英從西管廊返回地面，到滲濾液處理系統(tǒng)東側(cè)風(fēng)機(jī)控制柜處關(guān)停1#風(fēng)機(jī)，后第二次進(jìn)入西管廊。

10時46分，韓志英再次返回地面，到滲瀝液檢修間取“禁止操作牌”警示牌和關(guān)閉閥門的扳手。

10時58分，韓志英攜帶警示牌和扳手第三次進(jìn)入西管廊，在關(guān)閉1#風(fēng)機(jī)進(jìn)風(fēng)口閥門過程中暈倒。

（二）應(yīng)急救援情況

11時18分，滲濾液主控室人員用對講機(jī)多次呼叫韓志英無應(yīng)答，感覺情況異常后安排劉慧超等兩人到西管廊查看情況。兩人到達(dá)西管廊南側(cè)入口扶梯處發(fā)現(xiàn)韓志英暈倒在1#風(fēng)機(jī)出風(fēng)管道與西墻壁之間，距離扶梯最下方臺階約3米處。兩人立即返回地面查看風(fēng)機(jī)控制柜狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)1#風(fēng)機(jī)處于關(guān)停狀態(tài)，2#、3#、4#、5#風(fēng)機(jī)處于正常運(yùn)行狀態(tài)。劉慧超第一時間將2#、3#、4#、5#風(fēng)機(jī)關(guān)停，并將情況報(bào)告給生產(chǎn)技術(shù)部經(jīng)理鄧衛(wèi)星。

11時21分，鄧衛(wèi)星到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場，命令現(xiàn)場人員去取正壓式呼吸器，并通知當(dāng)班值長組織救援。在等待救援過程中，劉慧超見情況緊急，進(jìn)入西管廊營救韓志英。鄧衛(wèi)星發(fā)現(xiàn)劉慧超進(jìn)入西管廊后，立即站在出入口扶梯臺階上勸返劉慧超。劉慧超將韓志英營救至扶梯下方臺階處暈倒，鄧衛(wèi)星站在扶梯上營救劉慧超時也暈倒。

11時25分，當(dāng)班值長組織人員到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場，并佩戴正壓式呼吸器進(jìn)入西管廊，劉慧超、鄧衛(wèi)星、韓志英三人相繼被救出。劉慧超、鄧衛(wèi)星經(jīng)過心肺復(fù)蘇很快恢復(fù)自主呼吸和意識，韓志英無反應(yīng)，現(xiàn)場人員撥打“120”急救電話和“110”報(bào)警電話。

11時45分，“120”急救車到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場，將三人送至首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院搶救，韓志英經(jīng)搶救無效死亡。劉慧超、鄧衛(wèi)星經(jīng)治療后于8月30日出院。

（三）傷亡人員情況

1.韓志英（男，31歲，河北人），系北京高安屯垃圾焚燒有限公司滲濾液專業(yè)值班員，事故中死亡。經(jīng)北京市公安司法鑒定中心鑒定，韓志英符合硫化氫中毒死亡。（鑒定書編號：2019BL0101）

2.劉慧超（男，30歲，河北人），系北京高安屯垃圾焚燒有限公司滲濾液專業(yè)值班員，事故中受傷。經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院診斷為：“窒息性氣體中毒、硫化氫中毒、心肌損害、肺部感染”。（病案號：1678924）

3.鄧衛(wèi)星（男，47歲，江蘇人），系北京高安屯垃圾焚燒有限公司生產(chǎn)技術(shù)部經(jīng)理，事故中受傷。經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院診斷為：“窒息性氣體中毒、硫化氫中毒、心肌損害、肺部感染”。（病案號：1678925）

三、事故原因及性質(zhì)

調(diào)查組依法對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘查，提取了相關(guān)物證和書證，對事故相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查詢問，并委托北京市公安司法鑒定中心對韓志英進(jìn)行死因鑒定，委托北京市理化分析測試中心開展技術(shù)鑒定工作。

經(jīng)北京市理化分析測試中心對事發(fā)管廊內(nèi)風(fēng)機(jī)試驗(yàn)表明，在1#、2#、3#、4#、5#風(fēng)機(jī)正常運(yùn)行情況下，由于1#風(fēng)機(jī)在運(yùn)轉(zhuǎn)時產(chǎn)生離心力，進(jìn)風(fēng)管道為負(fù)壓，進(jìn)風(fēng)口連接軟管破裂后，管道內(nèi)的氣體不會泄漏，只會將管廊的氣體由破裂口吸入到1#風(fēng)機(jī)進(jìn)風(fēng)管內(nèi)；在關(guān)停1#風(fēng)機(jī)，2#、3#、4#、5#風(fēng)機(jī)正常運(yùn)行情況下，1#風(fēng)機(jī)管道失壓，其他管道內(nèi)的氣體開始通過1#風(fēng)機(jī)進(jìn)風(fēng)口連接軟管破裂處泄漏。經(jīng)檢測，管廊內(nèi)的硫化氫氣體最高含量為261mg/m3。（詳見北京市理化分析測試中心勘查報(bào)告和檢驗(yàn)檢測報(bào)告）

（一）直接原因

韓志英違章作業(yè)、救援人員盲目施救，是造成事故發(fā)生及事故擴(kuò)大的直接原因。

事發(fā)前，韓志英進(jìn)入西管廊確認(rèn)1#風(fēng)機(jī)進(jìn)風(fēng)口連接軟管破裂后，擅自操作，且在處置過程中操作錯誤。違反了北京高安屯垃圾焚燒有限公司制定的《滲濾液運(yùn)行規(guī)程》第九章日常運(yùn)行注意事項(xiàng)：“滲濾液值班員發(fā)現(xiàn)設(shè)備異常后，需立即上報(bào)當(dāng)班值長，由值長安排檢修人員辦理工作票后進(jìn)行處置”和風(fēng)機(jī)停止步驟：“關(guān)閉風(fēng)機(jī)入口閥門→關(guān)閉風(fēng)機(jī)出口閥門→停止風(fēng)機(jī)運(yùn)行”的規(guī)定，屬違章作業(yè)。

韓志英在未關(guān)閉1#風(fēng)機(jī)進(jìn)風(fēng)口和出風(fēng)口閥門的情況下，直接停運(yùn)1#風(fēng)機(jī)，造成1#風(fēng)機(jī)管道失壓，導(dǎo)致并聯(lián)安裝在主排風(fēng)管道其他正常運(yùn)行風(fēng)機(jī)排出的硫化氫等有毒有害氣體，通過1#風(fēng)機(jī)進(jìn)風(fēng)口連接軟管破裂處開始溢出，后擴(kuò)散至管廊，韓志英吸入管廊內(nèi)硫化氫中毒死亡。劉慧超、鄧衛(wèi)星在未采取有效安全防護(hù)措施的情況下盲目施救，導(dǎo)致兩人受傷。

（二）間接原因

1.北京高安屯垃圾焚燒有限公司總經(jīng)理王炳勝，作為本單位主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)本單位的全面工作，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除本單位從業(yè)人員違章作業(yè)、盲目施救的生產(chǎn)安全事故隱患，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

2.北京高安屯垃圾焚燒有限公司，未按法定要求教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，致使本單位從業(yè)人員違章作業(yè)、盲目施救，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任分析及處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列人員及單位應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：

（一）韓志英違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于韓志英已死亡，故不再追究其責(zé)任。

（二）北京高安屯垃圾焚燒有限公司總經(jīng)理王炳勝，作為本單位主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)本單位的全面工作，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除本單位從業(yè)人員違章作業(yè)、盲目施救的生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由朝陽區(qū)應(yīng)急管理局給予王炳勝處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。

（三）北京高安屯垃圾焚燒有限公司，未按法定要求教育和督促從員人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，致使本單位從業(yè)人員違章作業(yè)、盲目施救，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由朝陽區(qū)應(yīng)急管理局給予北京高安屯垃圾焚燒有限公司罰款的行政處罰。

五、事故整改和防范措施建議

（一）北京高安屯垃圾焚燒有限公司的主要負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)對公司作業(yè)現(xiàn)場的督促、檢查工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場各類安全隱患，避免類似事故再次發(fā)生。

（二）北京高安屯垃圾焚燒有限公司要嚴(yán)格按照相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，加強(qiáng)對從業(yè)人員預(yù)防中毒和窒息事故的專業(yè)培訓(xùn)及應(yīng)急演練，督促現(xiàn)場作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位制定的安全操作規(guī)程和規(guī)章制度，杜絕作業(yè)人員“三違”行為的發(fā)生。

（三）北京高安屯垃圾焚燒有限公司要從工藝、設(shè)計(jì)上對事發(fā)工作場所及相關(guān)設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行升級改造，并加裝有毒有害氣體報(bào)警裝臵等硬件措施，實(shí)現(xiàn)工作場所的本質(zhì)安全。

（四）北京高安屯垃圾焚燒有限公司要從事故中汲取教訓(xùn)，同時要對事故中其他負(fù)有安全管理責(zé)任的人員進(jìn)行處理，并將處理意見報(bào)區(qū)事故調(diào)查組。朝陽區(qū)應(yīng)急管理局2019年11月27日印發(fā)