2019 年9 月29 日16 時(shí)10 分，位于龍崗區(qū)橫崗街道六約社區(qū)龍崗大道1018 號(hào)地鐵錦薈廣場(chǎng)發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493 號(hào)）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，成立了由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、總工會(huì)、龍崗公安分局、橫崗街道辦組成的事故調(diào)查組，組長(zhǎng)由區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)劉少文擔(dān)任，副組長(zhǎng)由區(qū)應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)鄭子榮和區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派駐四組曾南擔(dān)任。事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，情況如下:2019 年7 月4 日，深圳市地鐵集團(tuán)有限公司與廣州典亮廣告有限公司簽訂了《地鐵錦薈廣場(chǎng)2019 年試營(yíng)業(yè)亮化美化工程設(shè)計(jì)及制作安裝項(xiàng)目采購(gòu)合同》。廣州典亮廣告有限公司負(fù)責(zé)地鐵錦薈廣場(chǎng)外玻璃幕墻、走廊連廊等部位的圖案燈飾美化、涂鴉裝飾、綠植亮化等工程，亮化面積約4000 平方米，工期21 天，包工包料，合同價(jià)款為85.6208 萬(wàn)元。9 月9 日廣州典亮廣告有限公司向深圳市地鐵商業(yè)管理有限公司辦理了開(kāi)工申請(qǐng)表并進(jìn)場(chǎng)施工。事發(fā)時(shí)，錦薈廣場(chǎng)外玻璃幕墻、走廊連廊等部位的燈飾掛件已完成，燈飾掛件線路、控制器已安裝調(diào)試完畢，處于工程收尾階段。（二）事故發(fā)生單位及相關(guān)人員基本情況1.廣州典亮廣告有限公司成立于2016 年8 月25 日；法定代表人:陳偉玲；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；注冊(cè)資本：500 萬(wàn)元人民幣；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440101MA59EF3F3E；注冊(cè)地址：廣州市天河區(qū)棠安路288-298 號(hào)首層首層、二層局部2109 房；經(jīng)營(yíng)范圍：廣告業(yè)、電子設(shè)備工程安裝服務(wù)、電子自動(dòng)化工程安裝服務(wù)、通信線路和設(shè)備的安裝、機(jī)電設(shè)備安裝服務(wù)、燈光設(shè)備租賃美術(shù)圖案設(shè)計(jì)服務(wù)、燈飾設(shè)計(jì)服務(wù)、廣告牌安裝施工等。2.陳茂彬，男，漢族，32 歲，廣東潮州人，廣州典亮廣告有限公司主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)的管理工作。2019 年9 月29 日8 時(shí)，廣東廣州典亮廣告有限公司陳茂彬安排技術(shù)員王寶建以及雜工李高山、張志文、熊多蓮到錦薈廣場(chǎng)進(jìn)行亮化工程收尾工作。張志文負(fù)責(zé)在二樓和四樓張貼安全警示標(biāo)志，王寶建和熊多蓮負(fù)責(zé)在4 樓及屋面安裝燈飾線槽，李高山搬運(yùn)材料。15 時(shí)40 分，王寶建和熊多蓮安裝完4 樓線槽后上到屋面安裝線槽。16 時(shí)，王寶建發(fā)現(xiàn)幕墻燈飾掛有雜物，便使用工作繩和座板式單人吊具從4 樓屋面繩降作業(yè)到幕墻燈飾處清除雜物。16 時(shí)10 分，王寶建隨座板式單人吊具墜落至地面，后經(jīng)120 搶救無(wú)效當(dāng)場(chǎng)死亡。死者王寶建，男，漢族，38 歲，河南內(nèi)鄉(xiāng)人；廣州典亮廣告有限公司臨時(shí)聘請(qǐng)的技術(shù)員，9 月19 日入場(chǎng)，負(fù)責(zé)燈飾線路、控制器的安裝與調(diào)試工作。2019 年10 月1 日，廣州典亮廣告有限公司與死者家屬簽訂《死亡賠償協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬90 萬(wàn)元人民幣。該起事故善后賠償工作已妥善處理。事故發(fā)生于2019 年9 月29 日16 時(shí)10 分，事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打報(bào)警電話和120 急救電話，王寶建后經(jīng)120 現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。區(qū)應(yīng)急管理局接到區(qū)總值班室電話通報(bào)，立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行核查，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市應(yīng)急管理局和區(qū)總值班室。1.工作繩繩長(zhǎng)不夠。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查，工作繩和柔性導(dǎo)軌固定在屋面的固定架上，繩頭垂落至二樓雨棚上方約2 米的位置，王寶建繩降作業(yè)清除幕墻燈飾上的雜物后，下落到二樓雨棚的過(guò)程中，工作繩繩長(zhǎng)不夠，座板式單人吊具上部卸扣已接近工作繩繩頭端部，座板上部卸扣與繩頭脫離，王寶建墜落地面。2.未正確使用安全防護(hù)用品。王寶建雖已設(shè)置工作繩和柔性導(dǎo)軌，但在使用座板式單人吊具繩降作業(yè)時(shí)，只使用了工作繩，未使用柔性導(dǎo)軌和安全短繩，違反《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（GB23525-2009）第4.2.3 條：“工作繩、柔性導(dǎo)軌、安全短繩必須配套使用”的規(guī)定，致使事故發(fā)生時(shí)王寶建失去保護(hù)墜落地面。1.作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失，隱患排查不力。未對(duì)高處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安排專人進(jìn)行監(jiān)護(hù)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員未配套使用柔性導(dǎo)軌、安全短繩的違章行為，未落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)護(hù)的職責(zé)。違反了《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（GB23525-2009）第7.2.1 條：“懸吊作業(yè)時(shí)屋面應(yīng)有經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的安全員監(jiān)護(hù)”的規(guī)定。2.安全教育培訓(xùn)不到位。王寶建系臨時(shí)外聘人員，未對(duì)其進(jìn)行安全教育培訓(xùn)便安排其進(jìn)場(chǎng)作業(yè)，未對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)開(kāi)展安全技術(shù)交底，導(dǎo)致王寶建不熟悉本項(xiàng)目的高空作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程，不掌握座板式單人吊具的使用方法和安全技術(shù)措施，違章進(jìn)行高空作業(yè)。3.未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全規(guī)章管理制度和操作規(guī)程不完善，安全教育培訓(xùn)不到位，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不力。經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的調(diào)查分析，該事故是一起因廣州典亮廣告有限公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，作業(yè)人員違章作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。（一）死者王寶建違章作業(yè)，使用座板式單人吊具繩降作業(yè)時(shí)，未使用柔性導(dǎo)軌和安全短繩，致使事故發(fā)生時(shí)王寶建失去保護(hù)墜落地面，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。（二）廣州典亮廣告有限公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全規(guī)章管理制度和操作規(guī)程不完善，安全教育培訓(xùn)不到位，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。（三）廣州典亮廣告有限公司負(fù)責(zé)人陳茂彬未認(rèn)真履行自身的安全管理職責(zé)，未對(duì)臨時(shí)外聘人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)便安排其進(jìn)場(chǎng)作業(yè)，未對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)開(kāi)展安全技術(shù)交底，未對(duì)高處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安排專人進(jìn)行監(jiān)護(hù)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員未配套使用柔性導(dǎo)軌、安全短繩的違章行為，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。自2017 年12 月以來(lái)，按照市、區(qū)相關(guān)要求，橫崗街道將轄區(qū)零星作業(yè)納入日常安全監(jiān)管，成立街道-社區(qū)-巡查隊(duì)零星作業(yè)安全管控三級(jí)工作組，形成層層監(jiān)管，層層落實(shí)的管理模式。同時(shí)購(gòu)買600 套安全頭盔、安全繩等安全防護(hù)工程，免費(fèi)對(duì)外借用；在9 個(gè)社區(qū)辦事大廳、33 個(gè)物業(yè)小區(qū)管理處開(kāi)始零星作業(yè)備案窗口，提供零星作業(yè)安全管理免費(fèi)登記備案服務(wù)；組建1 個(gè)零星作業(yè)管理微信群、42 個(gè)轄區(qū)領(lǐng)域監(jiān)管微信群，每日、每周通報(bào)零星作業(yè)監(jiān)管情況及進(jìn)展。2018 年4 月10 日，橫崗街道成立零星作業(yè)綜合督導(dǎo)組，主要職責(zé)為專項(xiàng)督導(dǎo)各社區(qū)、各部門、各物業(yè)管理處的零星作業(yè)安全監(jiān)管工作開(kāi)展情況，零星作業(yè)督導(dǎo)組多次到錦薈廣場(chǎng)商鋪、錦上花園物業(yè)管理處、錦上花園小區(qū)住宅督導(dǎo)檢查零星作業(yè)安全監(jiān)管情況，抽查零星作業(yè)48 處，責(zé)令整改33 處。2019 年以來(lái)，橫崗街道零星作業(yè)安全監(jiān)管工作出動(dòng)46744人次，巡查265301 處，建立零星作業(yè)臺(tái)賬5907 處，已備案5907處，發(fā)現(xiàn)隱患8784 處，現(xiàn)場(chǎng)整改7231 處，責(zé)令停工750 家，處罰2 宗，處罰金額3900 元，發(fā)放風(fēng)險(xiǎn)告知書18989 份，發(fā)放安全明白卡10205 張。（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各單位要進(jìn)一步提高安全生產(chǎn)工作重要性的認(rèn)識(shí)，牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)的責(zé)任感和使命感，采取切實(shí)有效的措施，加大工作力度，進(jìn)一步堵塞安全管理漏洞。（二）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，進(jìn)一步提高從業(yè)人員的自身安全防護(hù)意識(shí)。此事故再次暴露出作業(yè)人員安全意識(shí)極差、作業(yè)極其隨意的情況。各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要強(qiáng)化對(duì)從業(yè)人員特別是臨時(shí)外聘人員的安全教育培訓(xùn),通過(guò)安全教育培訓(xùn)使其真正的增強(qiáng)自身的安全素質(zhì)和安全防護(hù)意識(shí)，正確的按章辦事，有據(jù)可依，有制可查。（三）加強(qiáng)安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理，提高安全責(zé)任意識(shí)。各單位要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理工作,嚴(yán)格落實(shí)和執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度和安全操作規(guī)程,確保安全生產(chǎn)監(jiān)管指令落實(shí)到位，使一線作業(yè)人員自覺(jué)按照安全管理規(guī)定及國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)范進(jìn)行操作。（四）相關(guān)部門要舉一反三，加大監(jiān)督監(jiān)察力度，進(jìn)一步規(guī)范和完善管理機(jī)制，健全管理管控體系，根據(jù)“三管三必須”的要求，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，杜絕“三違”行為。社區(qū)安全工作重點(diǎn)應(yīng)加大安全宣傳力度，狠抓事故預(yù)防基礎(chǔ)工作，使企業(yè)真正做到“五落實(shí)”，全面提升企業(yè)的安全意識(shí)，并定期檢查企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)成果，確保安全培訓(xùn)工作取得實(shí)效，以鐵的手腕排查整治安全隱患，加大執(zhí)法力度，有效防范和遏制各類安全事故的發(fā)生。
