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湖南凱風(fēng)物流有限公司排水管道改造工程“4.5”坍塌事故調(diào)查報(bào)告

2019年4月5日晚19時(shí)11分許,位于長(zhǎng)沙縣泉塘街道東六路的湖南凱風(fēng)物流有限公司排水管道改造工程工地發(fā)生一起坍塌事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失104萬(wàn)元。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī),長(zhǎng)沙縣人民政府成立了由縣應(yīng)急管理局、縣公安局、區(qū)建設(shè)發(fā)展局、區(qū)總工會(huì)、泉塘街道組成的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察室派員參加,開(kāi)展事故調(diào)查工作。通過(guò)調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,對(duì)事故責(zé)任者提出了處理建議,并提出了事故防范措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

  一、基本情況

  (一)事故相關(guān)單位情況

  1、湖南兆鑫建設(shè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兆鑫公司”),成立于1997年5月6日,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼914301041841705053,類(lèi)型為有限責(zé)任公司,住所為湖南省長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)雨敞坪鎮(zhèn)稽山村2號(hào)雨敞坪鎮(zhèn)機(jī)關(guān)四合院一樓,法定代表人常寬,經(jīng)營(yíng)范圍:房屋建筑工程、市政公用工程的施工;土石方工程服務(wù);室內(nèi)裝飾、設(shè)計(jì);建筑工程后期裝飾、裝修和清理;園林綠化工程服務(wù)。資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí):建筑工程施工總承包壹級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)工程專(zhuān)業(yè)承包叁級(jí)、城市及道路照明工程專(zhuān)業(yè)承包叁級(jí)、環(huán)保工程專(zhuān)業(yè)承包叁級(jí)、建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包壹級(jí)、市政公用工程施工總承包貳級(jí)、地基基礎(chǔ)工程專(zhuān)業(yè)承包貳級(jí)、建筑幕墻工程專(zhuān)業(yè)承包貳級(jí)。取得《安全生產(chǎn)許可證》,編號(hào):(湘)JZ安許證字[2005]000208-1,許可范圍:建筑施工,有效期2016年12月6日至2019年12月5日。

  2、湖南凱風(fēng)物流有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“凱風(fēng)公司”),成立于2006年1月,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91430100782889384M,住所為長(zhǎng)沙經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)東六路181號(hào),公司類(lèi)型為有限責(zé)任公司,法定代表人蔡道香,經(jīng)營(yíng)范圍有貨物倉(cāng)儲(chǔ)(不含?;泛捅O(jiān)控品);倉(cāng)儲(chǔ)咨詢(xún)服務(wù);場(chǎng)地租賃等。

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  凱風(fēng)公司建有兩棟倉(cāng)庫(kù),北邊為A庫(kù),南邊為B庫(kù)。A庫(kù)排水管連接南山路市政雨水管,B庫(kù)排水管連接?xùn)|六線(xiàn)市政雨水管。為解決東六線(xiàn)市政雨水管流量較小,遇大雨時(shí)易發(fā)生雨水倒灌造成B庫(kù)卸貨平臺(tái)積水問(wèn)題,凱風(fēng)公司決定對(duì)排水設(shè)施進(jìn)行改造,將B庫(kù)在東六線(xiàn)的排水出口接到A庫(kù)排水管網(wǎng),一并從南山路市政雨水管排水。2019年3月5日,凱風(fēng)公司以直接發(fā)包方式,將排水管道工程發(fā)包給兆鑫公司,雙方簽訂了《排水管道工程改造協(xié)議書(shū)》,約定工程造價(jià)23萬(wàn)元,工程承包范圍包括改造B庫(kù)的排水管道工程、拆除原有排水管道和污水井、新建污水井10座等。其中改造B庫(kù)的排水管道工程需要開(kāi)挖管溝,從A庫(kù)東南角起挖,沿A庫(kù)由南往北,繞過(guò)A庫(kù)東北角,直至北門(mén),總長(zhǎng)198米。

  兆鑫公司制定了《排水管道改造工程施工方案》,施工順序?yàn)榇_定管溝開(kāi)挖放線(xiàn)→挖掘路面、移植苗木→溝槽開(kāi)挖→槽內(nèi)支擋土板→清溝槽、砂墊→排水管安裝→溝槽回填砂→檢查井砌筑→路面結(jié)構(gòu)層鋪筑→余土外運(yùn)、苗木栽植→竣工驗(yàn)收,明確了溝槽超深、遇回填土防止塌方措施等事項(xiàng)。金克武聘請(qǐng)周志為、文正清、朱建平等泥工,于3月中旬開(kāi)始施工作業(yè)。

 ?。ㄈ?duì)工程的安全管理情況

  1、兆鑫公司建立了部門(mén)、崗位《安全生產(chǎn)責(zé)任制》,制定有《安全檢查及隱患排查制度》、《安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育制度》等21項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和《2019年安全教育培訓(xùn)計(jì)劃》。2019年3月10日,兆鑫公司組建了湖南凱風(fēng)物流排水工程項(xiàng)目部,任命金克武為項(xiàng)目經(jīng)理,陳振、金拓為施工員,陶文為安全員,金克武未取得項(xiàng)目負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格。兆鑫公司未組織周志為、文正清、朱建平等施工作業(yè)人員進(jìn)行崗前安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。3月25日,金克武、陶文組織周志為、王輝、張加寶、冉啟術(shù)、向明仕、朱丙述6名作業(yè)人員進(jìn)行了湖南凱風(fēng)物流園排水管網(wǎng)安裝工程安全技術(shù)交底。交底記錄顯示,文正清、朱建平未參加。4月5日,陳振休假,金拓在施工現(xiàn)場(chǎng)。4月3日至4月5日期間,陶文因事請(qǐng)假回家,施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行管理。

  2、凱風(fēng)公司與兆鑫公司簽訂了《安全管理協(xié)議》,明確了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。因該工程投資額不足30萬(wàn)元,根據(jù)《建筑工程施工許可管理辦法》(中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部令第18號(hào))第二條第二款“工程投資額在30萬(wàn)元以下或者建筑面積在300平方米以下的建筑工程,可以不申請(qǐng)辦理施工許可證”規(guī)定,該工程無(wú)需申請(qǐng)辦理施工許可證。凱風(fēng)公司副總經(jīng)理廖洪平對(duì)該工程的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行協(xié)調(diào)、管理,2019年4月5日下午到工地查看過(guò)程中,檢查不細(xì)致,忽視了溝槽內(nèi)安全防護(hù)措施欠缺的問(wèn)題。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

  2019年4月3日,項(xiàng)目部安排人員用挖掘機(jī)開(kāi)挖了凱風(fēng)公司排水管道改造工程Y6—Y7段溝槽,開(kāi)挖后的溝槽長(zhǎng)12.3米,寬1.2米,深2米。開(kāi)挖后技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)Y6—Y7段溝槽與原排水管溝槽交匯處既有原狀土,也有回填土,于是清理了部分回填土,但未按施工方案在溝槽內(nèi)設(shè)擋土板、水平撐等安全防護(hù)措施。

  4月5日上午7時(shí)30分許,周志為、文正清、朱建平等作業(yè)人員來(lái)到該工程Y6—Y7段工地開(kāi)始施工作業(yè),當(dāng)天的工作任務(wù)是安裝排水管、填砂、砌筑檢查井等。晚上18時(shí)40分許,周志為、文正清、朱建平繼續(xù)作業(yè)。文正清和周志為站在溝槽底部,前者砌檢查井,后者在旁邊指導(dǎo),朱建平在坍塌區(qū)域西側(cè)10余米處凱風(fēng)公司北門(mén)口準(zhǔn)備水泥砂漿。19時(shí)11分許,溝槽北側(cè)壁發(fā)生坍塌,文正清被土方推倒且頸部以下身體被掩埋。周志為見(jiàn)狀大聲呼救,朱建平立刻前來(lái)救援,兩人使用鋤頭開(kāi)始挖掘覆蓋在文正清身上的泥土。施工員金拓聞?dòng)嵑筅s到,撥打了120電話(huà),并電話(huà)向項(xiàng)目經(jīng)理金克武報(bào)告。金克武趕到后撥打了119電話(huà),并組織開(kāi)展救援。19時(shí)20分,救護(hù)車(chē)趕到。19時(shí)35分,消防員趕到現(xiàn)場(chǎng)并接手救援工作。19時(shí)50分許,消防員將文正清救出。20時(shí)10分,文正清被送至長(zhǎng)沙市八醫(yī)院進(jìn)行救治,后因搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。

  三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

  本次事故造成1人死亡。死者文正清,男,漢族,1964年10月30日生,湖南省湘鄉(xiāng)市白田鎮(zhèn)人,受金克武聘請(qǐng),在凱風(fēng)公司排水管道改造工程工地從事泥工。截至目前,事故直接經(jīng)濟(jì)損失104萬(wàn)元。

  四、事故原因及性質(zhì)

  (一)事故直接原因

  基坑深2米,未按施工方案設(shè)擋土板、水平撐等安全防護(hù)措施,開(kāi)挖基礎(chǔ)部分為回填土,土質(zhì)松軟,支撐力下降坍塌,造成事故發(fā)生。

 ?。ǘ┦鹿书g接原因

  1、未依法進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底。施工前,兆鑫公司未依法對(duì)文正清等作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),也未向其進(jìn)行安全技術(shù)交底。

  2、未嚴(yán)格按照施工方案施工,未落實(shí)防坍塌安全措施。

  3、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人金克武未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格。

  4、現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失,事發(fā)期間無(wú)安全生產(chǎn)管理人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行管理。

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  經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  五、事故責(zé)任劃分及處理建議

 ?。ㄒ唬?duì)事故責(zé)任單位的處理建議

  兆鑫公司未依法對(duì)文正清等從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款規(guī)定;任命未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的金克武擔(dān)任項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,未向文正清等施工作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底,未按施工方案施工,違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第二款和第二十七條規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)規(guī)定予以處罰。

 ?。ǘ?duì)事故責(zé)任人員的處理建議

  1、文正清,泥工,安全意識(shí)淡薄,冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域施工,對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任,鑒于在事故中死亡,不再追究責(zé)任。

  2、尹力生,兆鑫公司總經(jīng)理,未對(duì)所承擔(dān)的凱風(fēng)公司排水管道改造建設(shè)工程進(jìn)行定期和專(zhuān)項(xiàng)安全檢查,違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項(xiàng)和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第一款規(guī)定;未實(shí)施本單位2019年安全教育培訓(xùn)計(jì)劃,違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第(三)項(xiàng)規(guī)定,對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)規(guī)定予以處罰。

  3、金克武,項(xiàng)目負(fù)責(zé)人兼技術(shù)人員,未向施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員文正清等進(jìn)行安全技術(shù)交底,違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十七條規(guī)定;未嚴(yán)格按照施工方案組織施工,違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條⑨規(guī)定,建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)⑩規(guī)定予以處罰。

  4、陶文,安全生產(chǎn)管理人員,未組織文正清等從業(yè)人員進(jìn)行崗前安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)項(xiàng)?規(guī)定,對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任,建議由兆鑫公司按規(guī)定予以處理。

  5、金拓,施工員,組織施工過(guò)程中未根據(jù)技術(shù)交底進(jìn)行施工,對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任,建議由兆鑫公司按規(guī)定予以處理。

  6、廖洪平,凱風(fēng)公司副總經(jīng)理,對(duì)本公司排水管道改造工程的安全檢查不細(xì)致,忽視了溝槽內(nèi)安全防護(hù)措施欠缺的問(wèn)題,建議由凱風(fēng)公司按規(guī)定予以處理。

  六、事故防范和整改措施

  1、兆鑫公司應(yīng)任命取得相應(yīng)職業(yè)資格的人員擔(dān)任凱風(fēng)公司排水管道改造工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,對(duì)建設(shè)工程項(xiàng)目的安全施工負(fù)責(zé),落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,并根據(jù)工程特點(diǎn)組織制定安全施工措施,消除安全事故隱患。

  2、兆鑫公司應(yīng)依法對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底,提高作業(yè)人員安全技能和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

  3、兆鑫公司應(yīng)嚴(yán)格按施工方案組織施工,并加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理。施工過(guò)程中,現(xiàn)場(chǎng)必須有專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員對(duì)安全生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督檢查,主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對(duì)所承擔(dān)的建設(shè)工程進(jìn)行定期和專(zhuān)項(xiàng)檢查,督促落實(shí)各項(xiàng)安全施工措施,并做好安全檢查記錄。檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)督促整改,及時(shí)消除安全事故隱患。

  4、凱風(fēng)公司要加強(qiáng)對(duì)施工單位安全生產(chǎn)工作的協(xié)調(diào)、管理,負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、管理的人員應(yīng)定期到項(xiàng)目工地進(jìn)行安全檢查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改并做好記錄。

  5、區(qū)建設(shè)主管部門(mén)、屬地鎮(zhèn)街要加強(qiáng)對(duì)建設(shè)施工項(xiàng)目的監(jiān)管,督促轄區(qū)內(nèi)建設(shè)施工單位加強(qiáng)管理,消除隱患,防范事故發(fā)生。