貴州省六盤水市盤州市梓木戛煤礦“8·6” 重大煤與瓦斯突出事故調查報告 

    2018 年 8 月 6 日 21 時 10 分，貴州省六盤水市盤州市梓木戛 煤礦（以下簡稱梓木戛煤礦）發(fā)生一起重大煤與瓦斯突出事故， 造成 13 人死亡、7 人受傷，直接經濟損失 1749.5 萬元。 事故發(fā)生后，國務委員王勇，應急管理部黨組書記黃明和副 部長、國家煤礦安監(jiān)局局長黃玉治，省委書記孫志剛、省長諶貽 琴、常務副省長李再勇等領導分別對事故搶險、善后處理及事故 調查等工作作出重要批示；國家煤礦安監(jiān)局副局長桂來保、常務 副省長李再勇、副省長陶長海等領導率有關人員趕赴現場指導搶 險、善后處理和事故調查工作；貴州省、六盤水市、盤州市政府 及相關部門人員立即趕赴現場組織搶險救援和善后處理工作。 依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生 產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，2018 年 8 月 9 日，經貴州省人民政府批準，成立了以貴州煤礦安監(jiān)局、省安全 監(jiān)管局局長李建民為組長，省直有關部門及六盤水市政府負責人 為副組長，貴州煤礦安監(jiān)局、省安全監(jiān)管局、監(jiān)察委、能源局、 公安廳、總工會及六盤水市人民政府相關部門有關人員為成員的 貴州省六盤水市盤州市梓木戛煤礦“8·6”重大煤與瓦斯突出事 故調查組（以下簡稱事故調查組），對事故進行全面調查；同時聘 請有關專家對事故發(fā)生的直接原因進行鑒定。事故調查組按照“科- 2 - 學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則，通過現場勘察、 調查取證、技術鑒定，查清了事故發(fā)生的經過和原因，認定了事 故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議， 提出了加強和改進工作的措施建議。 一、事故企業(yè)及中介機構相關情況 （一）上級及相關公司情況。 梓木戛煤礦原屬盤縣盤南煤業(yè)投資有限公司（以下簡稱盤南 公司），從 2016 年起由盤縣鴻錦泰礦業(yè)投資有限公司（2018 年 5 月 17 日，更名為盤州市鴻錦泰煤業(yè)投資有限公司，以下簡稱鴻錦 泰公司）經營，對梓木戛煤礦的生產、銷售、技術、安全等實施 全面管理，負責梓木戛煤礦員工的工資發(fā)放。 因盤南公司債務糾紛， 2017 年 12 月 5 日，云南省高級人民 法院將梓木戛煤礦采礦權裁定給中融國際信托有限公司（以下簡 稱中融公司）抵償債務，并于 2018 年 5 月 4 日完成采礦權變更手 續(xù)。中融公司于 2018 年 5 月 18 日與貴州中耀礦業(yè)有限公司（以 下簡稱中耀公司）簽訂轉讓合同，將梓木戛煤礦采礦權及設備整 體出售給中耀公司，事故發(fā)生時正在辦理采礦權過戶手續(xù)；雙方 于 2018 年 5 月 30 日簽訂了安全托管協(xié)議，明確在辦理采礦權轉 讓期間，由中耀公司對梓木戛煤礦的生產、技術、安全等實施全 面監(jiān)管。 1.中耀公司基本情況。 中耀公司為貴州省煤礦企業(yè)兼并重組主體之一，2011 年在貴 州省貴陽市注冊成立，持有有效的安全生產許可證。 公司內設安全監(jiān)察部、生產技術部、通防管理部、調度監(jiān)控 室、地測部、機電運輸部、安全標準化辦公室等部室。- 3 - 主要管理人員有：公司法定代表人、董事長白財富（兼生產 副總經理），負責公司全面工作；總經理楊吉，全面負責公司安全 生產管理工作；副總經理吳根旺，負責公司所屬煤礦的安全管理 工作，分管安全監(jiān)察部、駐礦安全監(jiān)督站；總工程師劉羅保，負 責公司的技術、“一通三防”管理工作；副總經理陸天豐，協(xié)助總 工程師劉羅保開展“一通三防”整體規(guī)劃及監(jiān)督管理工作，協(xié)助 公司副總經理吳根旺工作，負責公司所屬煤礦安全監(jiān)管及安全監(jiān) 察部日常管理工作，分管通防管理部（在部長李大為因病不能履 職期間，代行部長職責）。 2.鴻錦泰公司基本情況。 公司現有股東三人，自然人楊偉以楊凡名義占股 43.86%（兩 人為父子關系）；自然人王海軍占股 32.63%；自然人龔愛民占股 23.51%。 主要管理人員有：執(zhí)行董事楊偉，主持公司全面工作，負責 公司發(fā)展規(guī)劃戰(zhàn)略決策、重大項目決策、重大投融資決策、重要 人事工作安排等；法定代表人、總經理龔愛民，主持梓木戛煤礦 日常工作，負責公司經營管理工作，組織實施股東會決議和年度 生產經營計劃，制定公司各項管理制度，落實、督導責任制的實 施與考核，監(jiān)督、協(xié)調安全生產管理，對執(zhí)行董事負責；梓木戛 煤礦礦長程傳平，履行礦長職責，負責全礦安全、生產、技術、 調度、采掘、機運、通防、防治水等總體工作，對執(zhí)行董事負責； 副總經理金道克，監(jiān)督安全生產，管理炸藥庫等。 （二）梓木戛煤礦基本情況。 1.歷史沿革情況。  梓木戛煤礦位于貴州省六盤水盤州市石橋鎮(zhèn)，為設計生產能- 4 - 力 30 萬噸/年的生產礦井，證照齊全，都在有效期內。 該礦由原盤縣樂民鎮(zhèn)梓木戛煤礦與原盤縣樂民鎮(zhèn)小金山煤礦 整合而成，2013 年 9 月 2 日取得安全生產許可證；2016 年 9 月 9 日，其安全生產許可證延期至 2019 年 9 月 8 日，同時將其采礦權 變更為盤縣盤南煤業(yè)投資有限公司。2018 年 5 月 4 日，其采礦權 變更為中融國際信托有限公司。 2.管理機構情況。  梓木戛煤礦安全生產管理分為礦、隊（室）、班三級。 礦級管理人員主要有：礦長程傳平負責全礦安全生產管理工 作；總工程師付邱負責全礦技術管理工作；安全副礦長陳培負責 全礦安全管理工作；生產副礦長黃躍林負責全礦勞動組織安排和 現場生產管理工作；機電副礦長龔傳先負責全礦機電運輸管理工 作；通防副總工程師盛廷余協(xié)助總工程師工作，負責“一通三防”、 瓦斯抽采管理工作和涉及“一通三防”的技術措施編制；采掘副 總工程師周永春協(xié)助總工程師工作，負責采掘技術；生產副總工 程師龔玉文協(xié)助生產副礦長工作；地測副總工程師萬軍自 2018 年 5 月離礦未歸。除黃躍林外，以上人員均持有相應崗位合格證。 內設機構有安檢科、技術室、打鉆隊、瓦斯實驗室、防突組 等。其中：技術室主任由采掘副總工程師周永春兼任，負責管理 技術檔案、資料、圖紙；技術員程超豐，負責測量及瓦斯實驗室 煤樣瓦斯參數檢測。防突組 3 人，主要負責抽采管連抽，區(qū)域、 局部防突驗證、局部防突預測。打鉆隊 9 人，隊長為許濤；主要 負責全礦各類防突鉆孔、前探孔、探放水孔的施工，并取鉆孔煤 樣。安檢科 6 人，科長熊太平（2018 年 8 月 1 日擔任現職）；負責 全礦安全隱患檢查、安全培訓工作。- 5 - 全礦持證的特種作業(yè)人員有 51 人，其中：防突工 1 人，瓦檢 員 15 人，安全員 9 人，爆破員 11 人。爆破員、安全員由各采掘 隊自行管理，其他特種作業(yè)人員由礦統(tǒng)一管理。 3.礦井開拓開采及瓦斯抽放系統(tǒng)情況。  梓木戛煤礦為煤與瓦斯突出礦井。井田范圍內有可采煤層 11 層，煤層自上而下編號分別為：1、3、7、9、10、12、17、18、 24、26、29 號，現開采 3、9 號煤層。經鑒定，以上煤層均為不易 自燃煤層，煤塵均無爆炸危險性；1、3、7、9 號煤層具有突出危 險性，其余煤層未作突出危險性鑒定。其中，3 號煤層最大瓦斯壓 力 1.12 兆帕，瓦斯放散初速度 16.2，堅固性系數 0.2372，平均 厚度 2.68 米，平均傾角 28 度。 礦井采用平硐暗斜井開拓方式，布置有主斜井、副斜井、副 平硐和回風斜井。礦井設計劃分為 3 個采區(qū)開采，+1800～+1894 米標高為一采區(qū)，現開采一采區(qū)。 礦井采用中央并列抽出式通風，主斜井、副斜井、副平硐進 風，回風斜井回風；礦井總回風量為每分鐘 2981 立方米。掘進工 作面采用局部通風機壓入式通風。 礦井在地面安裝了高低負壓瓦斯抽放系統(tǒng)。選用 2 臺型號 2BEC-500 水環(huán)式真空泵用于高負壓抽放，額定功率 220 千瓦，一 臺工作一臺備用，其主管路為直徑 350 毫米的無縫鋼管；選用 1 臺型號 2BEC-420 水環(huán)式真空泵用于低負壓抽放，額定功率 200 千 瓦，另有兩臺型號為 2BE1-303 型水環(huán)式真空泵作為備用，配套電 機功率為 55 千瓦，其主管路為直徑 350 毫米的無縫鋼管。至事故 發(fā)生時，高負壓瓦斯抽放管路已鋪設至 110102 切眼下口往外 10 米處。- 6 - 事故發(fā)生時，井下無采煤工作面，布置有 110102 切眼、110106 聯絡巷、1800 運輸石門、110901 運輸巷、110902 回風巷、1894 回風石門、110102 回風巷 7 個掘進工作面和 1856 回風石門巷修作 業(yè)點。 煤礦生產勞動組織為“三八制”，早班（8 時～16 時），中班 （16 時～24 時）、夜班（24 時～8 時）。 （三）公司對該礦的安全管理情況。 1.鴻錦泰公司。  鴻錦泰公司經營管理梓木戛煤礦以來，投入了大量資金，在 得到相應補償前不愿交出梓木戛煤礦的經營管理權，中耀公司不 能實際接管梓木戛煤礦。經盤州市石橋鎮(zhèn)政府協(xié)調，2018 年 6 月 5 日，中耀公司與鴻錦泰公司商定，在中耀公司辦理采礦權變更期 間，仍由鴻錦泰公司維護梓木戛煤礦正常安全生產秩序。 鴻錦泰公司作為梓木戛煤礦的實際經營管理單位，未認真管 理好梓木戛煤礦正常安全生產秩序，對煤礦的安全投入不足，未 配足安全管理人員及技術人員，安全培訓不到位。 2.中耀公司。  中耀公司接手梓木戛煤礦后，為保持煤礦生產秩序，應盤州 市安全生產監(jiān)督管理局（以下簡稱盤州市安全監(jiān)管局）要求，于 2018 年 6 月 3 日以“貴州中耀〔2018〕44 號”文件對梓木戛煤礦 原有“五職礦長”進行了重新任命，并派駐安全監(jiān)督管理站對梓 木戛煤礦進行安全監(jiān)管（站長金道克，成員胡關吉）。 從接管梓木戛煤礦到事故發(fā)生，中耀公司共組織到梓木戛煤 礦檢查 3 次。其中 6 月 7 日、6 月 28 日由公司總經理楊吉帶隊，7 月 23 日由公司安全副總經理吳根旺帶隊。3 次檢查均未對梓木戛- 7 - 煤礦防突專項設計、防突措施的實施等方面提出問題；未督促梓 木戛煤礦報送防突專項設計等相關資料到公司審查，也未現場審 查過防突專項設計等情況；未督促公司派駐梓木戛煤礦安全監(jiān)督 管理站按規(guī)定職責開展工作；公司駐梓木戛安全監(jiān)督管理站站長 及成員未按職責要求保持每天有人下井督查，也未按其它職責開 展工作。 （四）中介服務機構有關情況。 重慶創(chuàng)誠安全技術咨詢有限公司（以下簡稱重慶創(chuàng)誠公司） 具有重慶市城鄉(xiāng)建設委員會頒發(fā)的煤炭行業(yè)（礦井、選煤廠）專 業(yè)乙級資質，可從事資質證書許可范圍內相應的建設工程總承包 業(yè)務以及項目管理和相關的技術與管理服務，但該公司未建立瓦 斯參數測定實驗室，不具備測定瓦斯參數能力。 重慶創(chuàng)誠公司在貴州省六盤水市注冊成立重慶創(chuàng)誠安全技術 咨詢有限公司貴州分公司（以下簡稱創(chuàng)誠貴州分公司），負責人為 張仁松。2016 年 12 月 2 日，創(chuàng)誠貴州分公司與梓木戛煤礦簽訂協(xié) 議，負責對煤層基本參數進行測定。項目組長為張仁松，采樣人 員為張業(yè)成（未經過取樣培訓，也無防突作業(yè)操作資格證）。在對 梓木戛煤礦開展瓦斯參數測定工作過程中，不按規(guī)范操作，測定 程序錯誤，超出資質許可范圍出具了《盤縣盤南煤業(yè)投資有限公 司盤縣樂民鎮(zhèn)梓木戛煤礦 3、7、9、10、12、17、18 號煤層瓦斯 基本參數測試報告》，報告中測定的 3 號煤層堅固性系數與實際情 況嚴重不符，被梓木戛煤礦作為開展防突工作的依據。 （五）政府有關部門對該礦監(jiān)管監(jiān)察情況。 1.行業(yè)管理部門檢查情況。  2018 年以來，盤州市能源局一季度未按規(guī)定到梓木戛煤礦檢- 8 - 查；4 月 25 日，金良祥、鄒福財、肖科三人到事故煤礦開展第二 季度行業(yè)檢查，檢查前未制定檢查預案，共查出 7 條隱患或問題。 2.安全監(jiān)管部門檢查情況。  2018 年以來，盤州市安全監(jiān)管局煤礦安全生產監(jiān)督管理三科 （以下簡稱煤監(jiān)三科）共對梓木戛煤礦檢查 15 次，責令其停掘 11 次，處罰款 2.57 萬元。其中，7 月 30 日到礦檢查時，發(fā)現煤礦井 下存在“110106 聯絡巷掘進工作面掘進通風風筒經過 110102 運輸 巷掘進工作面回風流”等 10 條隱患，作出“責令停止 110102 回 風巷及 1800 石門掘進工作面，安全隱患消除后方可恢復掘進作業(yè)” 的執(zhí)法指令，并限 2018 年 8 月 10 前整改結束。至事故發(fā)生，未 驗收整改銷號。 2018 年以來，石橋安全生產監(jiān)督管理站（以下簡稱石橋安監(jiān) 站）對梓木戛煤礦檢查共 42 次，停止該礦采面回采 9 次，停止掘 進工作面掘進 29 次。8 月 2 日，站長瞿家筆帶隊到梓木戛煤礦檢 查發(fā)現隱患和問題共 5 條，因 110102 切眼已掘進 16 米（實際為 17.3 米），存在“未按《110102 切眼掘進作業(yè)規(guī)程》的要求，打 設錨索支護及打設信號柱，迎頭往后 2-3 米段頂板有淋水，未進 行加強支護，支護強度不足，未制定防止冒頂、片幫的安全措施” 的隱患。責令煤礦立即停止 110102 切眼掘進作業(yè)；8 月 6 日上午 到梓木戛煤礦檢查時，110102 切眼掘進工作面無人作業(yè)，未查出 該工作面的安全隱患。 3. 煤礦安全監(jiān)察機構檢查情況。  2018 年 5 月 23 日至 24 日，按照監(jiān)察計劃，貴州煤礦安監(jiān)局 會同六盤水市安全監(jiān)管局相關人員到梓木戛煤礦進行了監(jiān)察。檢 查時，110102 切眼掘進工作面和 110106 聯絡巷掘進工作面均未開- 9 - 工。此次檢查共查出 12 條問題和隱患，作出了責令立即停止 1800 運輸石門掘進作業(yè)，處 4 萬元罰款的行政處罰，其余隱患限期整 改的處理決定。6 月 28 日，由盤州市安全監(jiān)管局進行復查，結論 為 12 條隱患全部整改完畢。 二、事故基本情況 （一）事故區(qū)域簡況。 事故發(fā)生在 110102 切眼掘進工作面。 1. 110102 工作面及周邊開采情況。  110102 工作面位于一采區(qū)北翼，處于原小金山煤礦礦界范圍 內，東側為原小金山煤礦 3 號煤層采空區(qū)，西側為 3 號煤層原始 區(qū)域，北側為原小金山煤礦井筒保護煤柱，南側為 F9 斷層。按 1 號煤層設計，實際開采 3 號煤層。設計 110102 運輸巷長 523 米， 110102 回風巷長 500 米，工作面斜長 87 米。 110102 運輸巷在 2014 年 11 月 10 日巷幫鉆場曾發(fā)生一次煤與 瓦斯突出，突出煤量為 10 噸左右，涌出瓦斯量大于 657 立方米。 至事故發(fā)生時，110102 回風巷已施工 450 米；110102 運輸巷 已施工到位，掘進距離超過 500 米，未按要求設置臨時避難硐室1。 110102 切眼、110106 聯絡巷掘進工作面未實現獨立通風2。 2. 110102 切眼掘進工作面情況。  該掘進工作面從 110102 運輸巷開口點以里 521 米處開口，原 按 1 號煤層設計，實際為 3 號煤層，設計長度 86.8 米，以 118 度 方位角 30 度坡度沿煤層頂板掘進，風鉆打眼、爆破落煤，人工攉 煤，搪瓷溜槽運輸。巷道斷面形狀為矩形，寬 4 米，高 2.1 米， 1《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第一百零六條突出煤層的采掘工作面應設置工作面避難所或壓風自救系統(tǒng)。應根據具體 情況設置其中之一或混合設置，但掘進距離超過 500m 的巷道內必須設置工作面避難所。 2《煤礦安全規(guī)程》第一百五十條 采、掘工作面應當實行獨立通風……- 10 - 凈斷面 8.4 平方米；巷道頂板采用錨網索聯合支護，左幫打設錨 桿支護（實際兩幫均未支護）；采用型號為 FBDNo.6.3/2×45kW 局 部通風機壓入式通風，安設于+1850m 運輸石門新鮮風流中，配風 風量為每分鐘 387 立方米。 該掘進工作面于 2018 年 7 月 29 日中班開口，8 月 2 日因頂板 支護存在問題被責令停止作業(yè)，8 月 6 日恢復掘進，至事故發(fā)生時 該掘進工作面已施工 21 米，迎頭位置正處于原小金山煤礦副井井 筒保護煤柱范圍內應力集中區(qū)域。 3. 110102 切眼掘進工作面防突工作開展情況。 2018 年 7 月 14 日，梓木戛煤礦組織會審通過了《盤縣盤南煤 業(yè)投資有限公司盤縣梓木戛煤礦 110102 開切眼掘進工作面防突專 項設計及安全技術措施》（以下簡稱《防突專項設計》），該設計以 重慶創(chuàng)誠公司測定報告中認定的 3 號煤層堅固性系數（數值為 0.31）為依據，采用本煤層順層條帶抽放作為區(qū)域防突措施。 設計要求掘進前先施工 3 個取芯孔，采集 6 個煤樣進行區(qū)域 突出危險性預測，采用瓦斯含量和瓦斯壓力作為預測指標，采用 鉆屑指標法測鉆屑解析瓦斯指標 K1進行區(qū)域驗證。 實際只在 2018 年 7 月 15 日零點班，由打鉆隊職工丁武輝、 丁建興施工了 1 個取芯孔，在孔深約 48 米處采集了 1 個煤樣后裝 入煤樣罐中交到實驗室，由技術員程超豐對該煤樣進行實驗分析， 并將實驗數據交給通防副總工程師盛廷余。7 月 16 日，盛廷余出 具了 6 個煤樣的瓦斯含量記錄表和實驗測試報告單，并讓程超豐 在 6 份瓦斯含量記錄表的井下測試人員欄上簽字。這 6 份表單中 最大瓦斯含量為每噸 3.6581 立方米，最大瓦斯壓力為 0.03 兆帕。 7 月 17 日早班，由防突組周智勇進行第一次區(qū)域驗證，測定- 11 - 的驗證指標鉆屑解析瓦斯指標 K1未超過臨界值。 7 月 26 日、27 日，工人王美云（負責井下瓦斯抽放孔濃度測 定工作）分別入井測量并記錄了 110102 切眼順層瓦斯抽放鉆孔瓦 斯抽采計量裝置上的數據，流量分別是每分鐘 5.6、3.9 立方米， 濃度分別是 6.4%、5.6%；此前無任何關于 110102 切眼瓦斯抽放鉆 孔的抽采數據記錄。 7 月 27 日，盛廷余依據以上的報告及數據編制了《110102 開 切眼掘進工作面消突評價報告》（K+0m～85m 區(qū)段)，判定 110102 開切眼（K+0m～85m)范圍內無突出危險，抽采達標。該報告于 7 月 28 日經礦會審通過。 7 月 30 日中班、7 月 31 日早班、8 月 2 日夜班由盧小軍（無 防突作業(yè)資格）3次對110102切眼鉆屑解析瓦斯指標K1進行測定， 驗證指標均未超過臨界值。 （二）事故發(fā)生經過。 2018 年 8 月 6 日中班由礦總工程師付邱帶班。15 時左右各隊 組織召開班前會，15 時 40 分工人陸續(xù)入井。當班共入井 59 人， 其中 8 人在 110102 切眼掘進、2 人在 110102 運輸巷打鉆、1 人在 110102 運輸巷開皮帶輸送機、5 人在 110106 聯絡巷掘進、9 人在 1856 回風石門巷修，其余人員分別安排在 1800 運輸石門等地點作 業(yè)。 21 時 10 分，在井下帶班的付邱發(fā)現+1856m 回風石門風流無 風，就到+1850m 北翼集中運輸巷查看，聽到隨身攜帶的便攜式瓦 斯檢測儀發(fā)出警報，顯示瓦斯?jié)舛冗_ 2.8%，巷道內有大量粉塵， 隨即打電話向礦調度室詢問。礦調度室回復，21 時 10 分煤礦安全 監(jiān)控系統(tǒng)顯示 110102 切眼 T2 甲烷傳感器異常，21 時 22 分瓦斯?jié)?/span>- 12 - 度最高為 38.9%，21 時 20 分總回風巷甲烷傳感器瓦斯?jié)舛葹?14.64%。付邱立即到 110102 運輸巷外段查看，發(fā)現有人遇險被困。 經調查分析，16 時 43 分，110102 切眼掘進工作面進行了放 炮作業(yè)。事故發(fā)生時，工人正在施工頂板的錨桿眼。事故突出煤 量 549 噸、突出瓦斯量 13900 立方米。 （三）事故信息上報情況。 8 月 6 日 21 時 15 分，盤州市安全監(jiān)管局瓦斯聯網監(jiān)控中心發(fā) 現梓木戛煤礦 110102 掘進工作面 T2 風流瓦斯?jié)舛冗_ 38.9%，總回 風瓦斯?jié)舛葹?1.13%、隨后達到最大值 14.64%,電話向煤礦詢問情 況后，立即電話報告局長及局、站相關人員。21 時 30 分，煤礦確 定井下發(fā)生突出事故后，電話召請盤州市救護隊到礦救援；22 時 10 分左右，盤州市相關領導和部門人員陸續(xù)到達。23 時 30 分左 右，在初步核實清楚事故情況后，盤州市安全監(jiān)管局先電話向六 盤水市安全監(jiān)管局和貴州煤礦安監(jiān)局水城監(jiān)察分局報告，8 月 7 日 1 時 10 分向市政府和有關部門進行了書面報告；1 時 18 分，六 盤水市安全監(jiān)管局向貴州煤礦安監(jiān)局、省安全監(jiān)管局報告； 1 時 20 分，貴州煤礦安監(jiān)局、省安全監(jiān)管局向應急管理部報告。 （四）事故應急處置情況。 事故發(fā)生后，當班入井的 59 人中有 39 人安全升井，礦長程 傳平和總工程師付邱立即組織人員救出了 7 名受傷人員。 接到召請的盤州市礦山救護隊、盤江救護大隊先后趕到事故 現場，多批次開展現場勘查和井下搶險救援工作。 6 日 22 時 26 分至 8 日 23 時 01 分，救援人員陸續(xù)搜尋到 13 名遇難人員。9 日 1 時 30 分，將遇難人員遺體全部運送出井，事 故應急處置工作結束，事故共造成 13 人死亡，7 人受傷。- 13 - 三、事故原因及性質 （一）直接原因。 110102 切眼掘進工作面位于 3 號煤層突出危險區(qū)域，煤礦造 假瓦斯參數，沒有采取區(qū)域瓦斯治理措施，施工的順層瓦斯抽放 鉆孔未能消除突出危險性；工作面沿 31 度上山施工，前方煤體在 瓦斯壓力、集中應力和自重的共同作用下，受風動錨桿機打頂板 錨桿眼擾動影響，失穩(wěn)，發(fā)生煤與瓦斯突出。 （二）有關單位存在的主要問題。 1. 梓木戛煤礦主體責任不落實。 （1）煤礦安全意識不強、法治意識淡薄。未認真吸取 110102 運輸巷鉆場 2014 年 11 月 20 日發(fā)生突出的事故教訓，未采取針對 性的防范措施。沒有把 2013 年 7 月河南理工大學測定 3 號煤層最 小堅固性系數 0.2372 作為制定區(qū)域防突措施的依據，沒有按照《煤 礦安全規(guī)程》的要求開展防突工作3。 （2）“四位一體”防突措施不落實。 ①煤礦瓦斯地質工作不到位。煤礦未將 2014 年 11 月 10 日 110102 運輸巷施工鉆場發(fā)生突出的情況標注在瓦斯地質圖上，瓦 斯地質圖不能反映真實情況和指導井下安全生產工作；對整合前 原小金山煤礦副井井筒保護煤柱位置掌握不清；沒有查清 110102 切眼掘進工作面前方地質構造情況4；在施工順層抽采鉆孔的過程 中有 6 個鉆孔穿巖，未認真分析，調整防突技術措施。 3《煤礦安全規(guī)程》第二百一十條 有下列條件之一的突出煤層，不得將在本巷道施工順煤層鉆孔預抽煤巷條帶瓦斯作 為區(qū)域防突措施: （二）歷史上發(fā)生過突出強度大于 500t/次的。 （三）開采范圍內煤層堅固性系數小于 0.3 的；或者煤層堅固性系數為 0.3～0.5，且埋深大于 500m 的；或者煤 層堅固性系數為 0.5～0.8，且埋深大于 600m 的；或者煤層埋深大于 700m 的；或者煤巷條帶位于開采應力集中區(qū)的。 4《煤礦安全規(guī)程》第二百條 突出礦井必須編制并及時更新礦井瓦斯地質圖，更新周期不得超過 1 年，圖中應當標 明采掘進度、被保護范圍、煤層賦存條件、地質構造、突出點的位置、突出強度、瓦斯基本參數等，作為突出危險 性區(qū)域預測和制定防突措施的依據。- 14 -②110102 切眼掘進工作面專項防突設計存在缺陷。采用創(chuàng)誠 貴州分公司提供的不具合法性和可靠性的 3 號煤層堅固性系數作 為區(qū)域防突措施的依據；將 110102 切眼布置在原小金山煤礦副井 井筒保護煤柱應力集中區(qū)。 ③違規(guī)進行突出危險性區(qū)域預測并造假。煤礦在不掌握煤層 突出危險區(qū)域的分布規(guī)律、沒有可靠的預測資料的情況下，回避 110102 運輸巷施工鉆場時曾發(fā)生煤與瓦斯突出的事實，違規(guī)采用 直接測定參數法預測區(qū)域突出危險性；只鉆取了 1 個煤樣卻出具 了 6 份不同煤樣的測定報告；且實際采集的 1 個煤樣未按測定程 序進行測定，測定結果失真；煤礦依據虛假、失真的預測結果， 做出 110102 切眼掘進工作面無突出危險的結論，未對 110102 切 眼掘進工作面采取區(qū)域防突措施。 ④鉆孔施工驗收和抽采計量工作不規(guī)范，工作面區(qū)域驗證結 果不可靠。鉆孔只驗收孔深，未驗收鉆孔其它參數；瓦斯抽采系 統(tǒng)未按要求及時安裝瓦斯抽采自動計量裝置，抽采量統(tǒng)計不準確、 不真實；安排無防突作業(yè)資格人員對 110102 切眼掘進工作面進行 區(qū)域驗證5。 ⑤110102 切眼掘進工作面沿本煤層順層布置的 15 個抽采鉆 孔控制范圍不夠，抽采時間短，110102 切眼未消除突出危險。 （3）煤礦通風系統(tǒng)不合理、不可靠。110102 切眼掘進工作面 與 110106 聯絡巷掘進工作面未實現獨立回風；1850 集中運輸石門 安設 8 臺（4 臺備用）局部通風機，分別向 4 個掘進工作面供風， 巷道供風量小于局部通風機吸風量6，風機與防突風門之間巷道風 5《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第三十二條 突出礦井的管理人員和井下工作人員必須接受防突知識的培訓，經考試合格 后方準上崗作業(yè)。 (三)突出礦井的防突員，屬于特種作業(yè)人員，每年必須接受一次防突知識、操作技能的專項培訓。專項培訓包 括防突的理論知識、突出發(fā)生的規(guī)律、區(qū)域和局部綜合防突措施以及有關防突的規(guī)章制度等內容 6《煤礦安全規(guī)程》第一百六十四條 安裝和使用局部通風機和風筒時，必須遵守下列規(guī)定：- 15 - 流紊亂。 （4）采掘失調，違規(guī)布置掘進工作面。井下布置了 5 個煤巷 掘進工作面、2 個巖巷掘進工作面，煤巷掘進工作面數量超出規(guī)定 7。 （5）煤礦安全管理混亂。鴻錦泰公司作為梓木戛煤礦的實際 管控者，未認真管理好梓木戛煤礦正常安全生產秩序。對煤礦的 安全投入不足，安全管理人員、技術人員及特種作業(yè)人員配備不 足，安全培訓不到位；礦井地質、瓦斯地質、廢棄井巷資料嚴重 缺失；煤礦防突機構不健全，礦長未擔任防突領導小組組長8，未 定期召開防突工作會議9；對防突工作過程管理失控，區(qū)域突出危 險性預測、驗證等關鍵環(huán)節(jié)無人監(jiān)督。 2. 中耀公司對煤礦管理缺失。  對梓木戛煤礦開展檢查次數不足，對煤礦防突工作監(jiān)督審查 不到位。在不能對梓木戛煤礦進行實際管控的情況下，為配合梓 木戛煤礦組織生產，下達了五職礦長任命文件，幫助煤礦應付檢 查。 3. 中介公司出具虛假報告。  創(chuàng)誠貴州分公司未按規(guī)定程序和規(guī)范測定瓦斯基本參數，出 具虛假的瓦斯基本參數測試報告。 4. 盤州市政府及相關部門監(jiān)管不到位。   （二）壓入式局部通風機和啟動裝置安裝在進風巷道中，距掘進巷道回風口不得小于 10m；全風壓供給該處的風 量必須大于局部通風機的吸入風量，局部通風機安裝地點到回風口間的巷道中的最低風速必須符合本規(guī)程第一百三 十六條的要求。 7《煤礦安全規(guī)程》第九十五條第二款 一個采（盤）區(qū)內同一煤層的一翼最多只能布置 1 個采煤工作面和 2 個煤（半 煤巖）巷掘進工作面同時作業(yè)。一個采（盤）區(qū)內同一煤層雙翼開采或者多煤層開采的，該采（盤）區(qū)最多只能布 置 2 個采煤工作面和 4 個煤（半煤巖）巷掘進工作面同時作業(yè)。 8《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第四條有突出礦井的煤礦企業(yè)主要負責人及突出礦井的礦長是本單位防突工作的第一責 任人。 有突出礦井的煤礦企業(yè)、突出礦井應當設置防突機構，建立健全防突管理制度和各級崗位責任制。 9《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第二十六條 有突出礦井的煤礦企業(yè)主要負責人、突出礦井礦長應當分別每季度、每月進 行防突專題研究，檢查、部署防突工作;保證防突科研工作的投入，解決防突所需的人力、財力、物力;確保抽、掘、 采平衡;確保防突工作和措施的落實。- 16 -（1）盤州市政府對相關部門工作督促、檢查不嚴，對安全生 產齊抓共管督促不到位，未督促相關部門建立健全聯合執(zhí)法機制； 對能源局（煤炭局）專業(yè)人員配備不合理，現有人員不能滿足對 轄區(qū)內煤炭行業(yè)管理工作的需要。 （2）盤州市能源局對煤礦行業(yè)監(jiān)管工作不細、不實、不嚴， 未按制定的計劃開展煤炭行業(yè)安全生產檢查，現場檢查工作流于 形式，下達執(zhí)法文書后未認真督促整改和驗收。 （3）盤州市安全監(jiān)管局及安監(jiān)站對駐礦安監(jiān)員管理不到位； 安全監(jiān)管執(zhí)法不嚴謹，檢查重點不明確，隨意停止和恢復掘進， 對梓木戛煤礦通風系統(tǒng)存在的安全隱患督促整改不到位。 （三）事故性質。 經調查認定，貴州省六盤水市梓木戛煤礦“8·6”重大煤與 瓦斯突出事故是一起生產安全責任事故。 四、對事故責任人和責任單位的處理建議 根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關法律法規(guī)和黨 紀政紀規(guī)定，對事故有關責任人員和責任單位提出處理意見： 移送司法機關立案調查人員待司法機關作出處理后，屬中共 黨員的，由當地紀檢機關或負管轄權的單位及時給予相應的黨紀 政紀處分。 （一）由司法機關立案調查的人員（6 人）。 1. 盛廷余，梓木戛煤礦副總工程師，協(xié)助總工程師管理“一 通三防”和瓦斯抽采等工作。違規(guī)開展區(qū)域預測和瓦斯參數測定 工作，出具虛假的煤樣檢測結果，并以此為依據編制掘進工作面 前方條帶瓦斯已消突的虛假報告，誤導煤礦在未消除突出危險的 區(qū)域掘進作業(yè)。對事故發(fā)生負直接責任，建議撤銷其煤礦安全管- 17 - 理人員執(zhí)業(yè)資格，移送司法機關立案調查10。 2. 付邱，中共黨員，梓木戛煤礦總工程師，負責“一通三防” 及技術管理工作。對煤礦通風系統(tǒng)、礦井地質、瓦斯防治方面工 作管理不到位，對防突工作過程管理失控，認可了虛假、失真的 預測結果，沒有對 110102 切眼掘進工作面采取區(qū)域防突措施。對 事故發(fā)生負主要責任，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格， 移送司法機關立案調查。 3. 陳培，梓木戛煤礦安全副礦長，負責全礦安全管理。未認 真履行安全管理職責，對煤礦瓦斯防治工作存在的問題失察，未 糾正煤礦通風系統(tǒng)、采掘布局等方面存在的問題。對事故發(fā)生負 主要責任，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格，移送司法機 關立案調查。 4. 黃躍林，梓木戛煤礦生產副礦長，負責全礦生產管理。違 反規(guī)定在井下施工 5 個煤巷掘進工作面、2 個巖巷掘進工作面；安 排 110102 切眼和 110106 聯絡巷同時作業(yè)，110102 切眼發(fā)生事故 后波及到 110106 聯絡巷作業(yè)人員。對事故發(fā)生負主要責任，建議 移送司法機關立案調查。 5. 程傳平，中共黨員，梓木戛煤礦礦長，負責全礦安全生產 管理工作。未健全煤礦防突機構及人員、未落實防突工作制度； 違規(guī)布置井下掘進工作面，導致通風系統(tǒng)存在重大安全隱患，在 110102 切眼未消除突出危險的情況下組織掘進。對事故發(fā)生負主 10《中華人民共和國安全生產法》第二十二條 生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職 責： （一）組織或者參與擬訂本單位安全生產規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產安全事故應急救援預案； （三）督促落實本單位重大危險源的安全管理措施； （五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議； （六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為； （七）督促落實本單位安全生產整改措施。 第九十三條 生產經營單位的安全生產管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責的，責令限期改正；導致發(fā)生生 產安全事故的，暫停或者撤銷其與安全生產有關的資格；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任。- 18 - 要責任，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格，終身不得擔任 本行業(yè)生產經營單位的主要負責人11，移送司法機關立案調查。 6. 龔愛民，中共黨員，鴻錦泰公司法定代表人、總經理，負 責鴻錦泰公司日常工作，梓木戛煤礦實際經營管理者。對煤礦的 安全管理失控，未建立以總工程師為首的技術管理體系，未配足 安全管理人員、技術人員和特種作業(yè)人員；未認真管理好梓木戛 煤礦正常安全生產秩序，對梓木戛煤礦安全生產工作督促、檢查 不到位。對事故發(fā)生負主要責任，建議移送司法機關立案調查。 （二）對相關企業(yè)人員的處理建議（7 人）。 7. 程超豐，梓木戛煤礦瓦斯實驗室化驗員。未按規(guī)定開展煤 樣檢驗工作；在通防副總工程師盛廷余的授意下，在 5 份假的瓦 斯含量記錄表的井下測試人員欄上簽字，為區(qū)域預測報告作假提 供幫助。對事故負有重要責任，建議給予解聘處理。 8. 金道克，中共黨員，鴻錦泰公司副總經理、中耀公司駐梓 木戛煤礦安監(jiān)站站長。未認真監(jiān)督梓木戛煤礦的安全生產工作， 未按駐礦職責要求開展相應工作，對梓木戛煤礦安全督查不到位， 未制止和糾正梓木戛煤礦違規(guī)組織生產的行為。對事故的發(fā)生負 重要責任，建議對其處玖仟元人民幣的罰款12。 9. 楊偉，鴻錦泰公司執(zhí)行董事。未健全梓木戛煤礦安全管理 體系，對礦管理人員履職情況監(jiān)督不到位，對梓木戛煤礦安全生 產工作督促不到位，礦權變更后未主動配合中耀公司對礦進行監(jiān) 11《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第三款 生產經營單位的主要負責人依照前款規(guī)定受刑事處罰或者撤職 處分的，自刑罰執(zhí)行完畢或者受處分之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人；對重大、特別重大 生產安全事故負有責任的，終身不得擔任本行業(yè)生產經營單位的主要負責人。 12《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給 予警告，并可以對生產經營單位處 1 萬元以上 3 萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處 1000 元以上 1 萬 元以下的罰款： （一）違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的； （二）違章指揮從業(yè)人員或者強令從業(yè)人員違章、冒險作業(yè)的； （三）發(fā)現從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的； （六）故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的；- 19 - 管。對事故發(fā)生負有重要責任，建議對其處上一年年收入百分之 六十的罰款13。 10. 吳根旺，中共黨員，中耀公司副總經理。未有效履行對 梓木戛煤礦的監(jiān)管職責，對梓木戛煤礦開展安全檢查次數不足， 對梓木戛煤礦“一通三防”管理工作中存在的問題失察，未督促 公司派駐梓木戛煤礦安全監(jiān)督管理站按規(guī)定職責開展工作。對事 故發(fā)生負有重要責任，建議對其處玖仟元人民幣的罰款。 11. 楊吉，中共黨員，中耀公司總經理。對梓木戛煤礦安全 管理工作中存在的問題失察，未有效組織對梓木戛煤礦的安全監(jiān) 管，未糾正梓木戛煤礦管理中存在的問題。對事故發(fā)生負有重要 責任，建議對其處上一年年收入百分之六十的罰款。 12. 白財富，中共黨員，中耀公司法定代表人、董事長。未 理順公司對煤礦的經營管理權限，在不能對梓木戛煤礦進行實際 管控的情況下，為配合梓木戛煤礦組織生產，下達了五職礦長任 命文件及派駐安全監(jiān)督管理站通知，幫助煤礦應付檢查。對事故 發(fā)生負有重要責任，建議對其處上一年年收入百分之六十的罰款。 13. 張仁松，創(chuàng)誠貴州分公司負責人。未按規(guī)定程序和規(guī)范 測定瓦斯基本參數，超越資質許可范圍出具虛假的瓦斯基本參數 測試報告。對事故發(fā)生負有主要責任，建議對其處肆萬元人民幣 的罰款14。 13《中華人民共和國安全生產法》第十八條 生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責： （一）建立、健全本單位安全生產責任制； （二）組織制定本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程； （四）保證本單位安全生產投入的有效實施； （五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患； 第九十二條 生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責，導致發(fā)生生產安全事故的，由安全 生產監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款： （三）發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款； 14《中華人民共和國安全生產法》第八十九條 承擔安全評價、認證、檢測、檢驗工作的機構，出具虛假證明的，沒 收違法所得；違法所得在十萬元以上的，并處違法所得二倍以上五倍以下的罰款；沒有違法所得或者違法所得不足 十萬元的，單處或者并處十萬元以上二十萬元以下的罰款；對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處二萬元 以上五萬元以下的罰款；給他人造成損害的，與生產經營單位承擔連帶賠償責任……- 20 - （三）對相關公職人員的處理建議。 盤州市安全監(jiān)管局相關人員（8 人）。  14. 卜國政，中共黨員，2018 年 7 月 3 日起任盤州市安全監(jiān) 管局派駐梓木戛煤礦駐礦安監(jiān)員（事業(yè)編制）。未認真履行職責， 對梓木戛煤礦防突員資質及防突人員無證上崗問題失察，對梓木 戛煤礦通風系統(tǒng)存在的隱患督促整改不到位。對事故發(fā)生負重要 責任，鑒于其任職時間短，建議給予政務記過處分。 15. 洪運富，中共黨員，盤州市安全監(jiān)管局派駐梓木戛煤礦 駐礦安監(jiān)員（事業(yè)編制）。未認真履行職責，未發(fā)現煤礦突出危 險性區(qū)域預測造假問題，對梓木戛煤礦專項防突設計存在缺陷的 問題失察，對梓木戛煤礦通風系統(tǒng)存在的隱患督促整改不到位。 對事故發(fā)生負主要責任，建議給予降低崗位等級處分。 16. 屠金撥，盤州市安全監(jiān)管局石橋安監(jiān)站副站長，協(xié)助安 監(jiān)站負責人開展工作（事業(yè)編制）。未認真履行職責，對轄區(qū)內 煤礦的主要災害未認真了解，對梓木戛煤礦專項防突設計存在缺 陷的問題失察，對梓木戛煤礦通風系統(tǒng)存在的隱患督促整改不到 位，對本站相關人員和駐礦安監(jiān)員管理不到位。對事故發(fā)生負主 要責任，建議給予降低崗位等級處分。 17. 瞿家筆，中共黨員，盤州市安全監(jiān)管局石橋安監(jiān)站負責 人（事業(yè)編制）。未認真履行職責，未按規(guī)定對轄區(qū)內煤礦的主 要災害進行認真了解，沒有把握工作重點，對梓木戛煤礦專項防 突設計存在缺陷的問題失察，對梓木戛煤礦通風系統(tǒng)存在的隱患 督促整改不到位，對本站相關人員和駐礦安監(jiān)員管理不到位。對 事故發(fā)生負主要責任，建議給予黨內嚴重警告、降低崗位等級處 分。- 21 - 18. 繆濤，盤州市安全監(jiān)管局煤監(jiān)三科負責人（事業(yè)編制）。 沒有嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》和《盤州市標本兼 治遏制重特大事故試點工作實施方案》（盤州黨辦發(fā)﹝2017﹞12 號）、《關于進一步開展煤礦全面安全“體檢”專項檢查工作的 通知》（盤州安監(jiān)通﹝2018﹞61 號）等文件要求認真履行安全生 產監(jiān)管工作，對梓木戛煤礦不按《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》的要 求編制相關方案和規(guī)程，發(fā)現梓木戛煤礦在瓦斯治理工作上弄虛 作假未做處理；在 2018 年 7 月 30 日到梓木戛煤礦檢查時，發(fā)現 該煤礦存在共用回風巷存在隱患時，沒有按規(guī)定作出書面處理， 僅口頭提出制定交替作業(yè)方案的要求，事后未跟蹤檢查，執(zhí)法不 嚴謹、不規(guī)范。對事故的發(fā)生負重要責任，建議給予政務記過處 分。 19. 丁偉庚，盤州市安全監(jiān)管局黨組成員、副局長。在實際 開展工作中，沒有按照《中華人民共和國安全生產法》的規(guī)定認 真履行職責，不嚴格落實盤州市安全監(jiān)管局印發(fā)有關煤與瓦斯防 突治理文件開展工作，對分管的煤監(jiān)三科和石橋安監(jiān)站開展工作 督促檢查不到位，造成執(zhí)法檢查監(jiān)管工作措施不力，對梓木戛煤 礦在瓦斯防突治理工作上弄虛作假、擅自恢復 110102 切眼掘進面 作業(yè)的行為失察，工作失職。對事故的發(fā)生負主要領導責任，建 議給予政務記過處分。 20. 楊龍俊，盤州市安全監(jiān)管局黨組副書記、安全生產執(zhí)法 監(jiān)察局專職副局長。在日常工作中，沒有嚴格按照《中華人民共 和國安全生產法》的規(guī)定履行安全生產監(jiān)管工作職責，貫徹落實 文件重安排輕落實，未嚴格按照文件要求督導檢查，督促工作不 力，對列為重點監(jiān)管的煤礦檢查指導不夠，造成執(zhí)法檢查工作走- 22 - 過場，重點不明確、執(zhí)法不嚴謹，對煤監(jiān)三科和石橋鎮(zhèn)安監(jiān)站開 展監(jiān)管工作失察，致使石橋安監(jiān)站及有關職能科室對梓木戛煤礦 監(jiān)管失控。對該事故的發(fā)生負主要領導責任，建議給予政務記過 處分。 21. 畢仁良，盤州市安全監(jiān)管局黨組書記、局長，安全生產 執(zhí)法監(jiān)察局局長。沒有按照《中華人民共和國安全生產法》的規(guī) 定認真履行職責，未及時糾正安全監(jiān)管局領導班子的分工與實際 開展工作不一致問題，未嚴格貫徹落實上級文件和會議精神，以 會議落實會議、以文件落實文件，對各分管業(yè)務領導安排部署的 工作督促不力。對事故的發(fā)生負重要領導責任，建議給予政務警 告處分。 盤州市能源局（煤炭局）相關人員（4 人）。  22. 劉璟，中共黨員，盤州市能源局（煤炭局）煤監(jiān)股負責 人、盤南檢查組組長（事業(yè)編制）。對煤炭行業(yè)安全監(jiān)管意識不 強，組織盤南檢查組開展煤炭檢查工作不嚴、不細，導致工作流 于形式，未按“安全生產月”工作要求，督促煤礦對檢查出的安 全隱患進行整改。對事故發(fā)生負重要責任，建議給予政務記過處 分。 23. 朱照鵬，盤州市能源局（煤炭局）科技裝備股股長，盤 南檢查組副組長（事業(yè)編制）。對煤炭行業(yè)安全監(jiān)管意識不強， 開展煤炭安全檢查工作不嚴、不細，不實，安排盤南檢查組成員 開展工作內容不清，導致執(zhí)法工作流于形式，未按“安全生產月” 工作要求，督促煤礦對檢查出的安全隱患進行整改。對事故發(fā)生 負重要責任，建議給予政務記過處分。 24. 包喬發(fā)，中共黨員，盤州市能源局副局長、礦山救護隊- 23 - 隊長、盤北檢查組組長。對煤炭行業(yè)安全監(jiān)管意識不強，對煤炭 監(jiān)管股等涉煤股室干部職工正確履行煤礦行業(yè)安全監(jiān)管教育、引 導、指導不力，對煤礦行業(yè)監(jiān)管不夠重視，督促煤炭監(jiān)管股等涉 煤股室工作不力，對盤南檢查組沒有單獨到梓木戛煤礦開展安全 檢查失察，未按“安全生產月”工作要求，督促煤礦對檢查出的 安全隱患進行整改。對事故發(fā)生負重要領導責任，建議給予政務 警告處分。 25. 王丕科，中共黨員，盤州市能源局局長。統(tǒng)籌全局意識 不夠，對煤炭行業(yè)安全監(jiān)管意識不強，對煤炭監(jiān)管股等涉煤股室 干部職工正確履行煤礦行業(yè)安全監(jiān)管教育、引導、指導不力，對 盤南檢查組工作調度不夠，對該組沒有單獨到梓木戛煤礦單獨開 展安全檢查失察，未按“安全生產月”工作要求，督促煤礦對檢 查出的安全隱患進行整改。對事故發(fā)生負重要領導責任，建議給 予政務警告處分。 盤州市市委和市人民政府相關人員（2 人）。  26. 鄒立宏，盤州市委常委，盤州市人民政府副市長。對分 管部門市安全監(jiān)管局、市能源局（煤炭局）開展的工作督促、檢 查不力，對安全生產齊抓共管督促不到位。對事故的發(fā)生負有領 導責任，建議給予政務警告處分。 27. 李令波，盤州市委副書記，盤州市人民政府市長。對市 政府分管領導和相關部門工作督促指導不力，對安全生產齊抓共 管督促不到位。對事故的發(fā)生負有領導責任，建議對其進行誡勉 談話。 （四）對責任單位的處理建議。 1．梓木戛煤礦防突工作不到位，對重大事故發(fā)生負有責任，- 24 - 建議由貴州煤礦安監(jiān)局水城監(jiān)察分局依法對梓木戛煤礦處叁佰萬 元的罰款15。 建議相關部門將梓木戛煤礦納入安全生產不良記錄“黑名單”。 2．中耀公司對所屬礦井安全監(jiān)管不到位，對梓木戛煤礦重大 事故負有責任，建議由貴州煤礦安監(jiān)局暫扣其安全生產許可證16。 建議相關部門將中耀公司納入安全生產不良記錄“黑名單”。 3. 創(chuàng)誠貴州分公司未按規(guī)定程序和規(guī)范測定瓦斯基本參數， 出具虛假的瓦斯基本參數測試報告。建議由六盤水市有關部門沒 收其違法所得 21 萬元，并處違法所得 5 倍罰款（105 萬元），共計 126 萬元； 重慶創(chuàng)誠公司對貴州分公司管理不到位，建議相關部門將重 慶創(chuàng)誠公司納入安全生產不良記錄“黑名單”。 4．建議責成盤州市人民政府向六盤水市人民政府作出書面檢 查。 5．建議責成六盤水市人民政府向貴州省人民政府作出書面檢 查。 五、防范措施建議 （一）嚴格落實煤礦企業(yè)主體責任，提升安全生產基礎管理 水平。 煤礦企業(yè)必須依法辦礦、依法生產、依法管理，健全安全 管理機構，配足安全技術管理人員，建立以問題為導向的安全責 任制和符合法律法規(guī)、科技水平、安全生產要求的規(guī)章制度，強 化以總工程師為首的技術管理體系，對存在安全隱患的操作流程 15《安全生產法》第九十二條 生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責，導致發(fā)生生產安全 事故的，由安全生產監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款： （三）發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款； 16《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條 事故發(fā)生單位對事故發(fā)生負有責任的，由有關部門依法暫扣或者 吊銷其有關證照……。- 25 - 進行“流程再造”，對瓦斯治理工作中鉆孔、封孔、連管、抽放、 評價、驗證等關鍵環(huán)節(jié)實現全過程管控。加大對從業(yè)人員的培訓， 進一步規(guī)范員工操作行為，切實提高從業(yè)人員安全意識、職業(yè)技 能和綜合素質水平。 （二）強化煤礦地質基礎管理，做好瓦斯治理基礎工作。一 是煤礦企業(yè)要高度重視地質預測預報工作，采用物探先行、鉆探 驗證的方式，進行超前探測，做好地質編錄工作，科學分析地質 構造，及時準確掌握煤層層位、地層產狀和圍巖變化情況，根據 構造特點采取有針對性的防范措施。二是在地質先行的基礎上， 及時測定煤層原始瓦斯含量、原始瓦斯壓力、煤的瓦斯放散初速 度、堅固性系數、煤層透氣性、瓦斯涌出量等瓦斯基本參數，以 及抽采鉆孔瓦斯流量衰減系數和有效抽采半徑。準確掌握煤層瓦 斯賦存規(guī)律和煤與瓦斯突出危險狀況，繪制各煤層瓦斯地質圖， 為礦井瓦斯治理和突出災害防治提供科學依據。三是加強整合礦 井基礎地質工作，強化隱蔽致災因素調查力度，查清地質構造、 老巷及采空區(qū)分布狀況，避免防止應力集中造成突出事故及其它 災害事故的發(fā)生。 （三）充分發(fā)揮集團效應，切實加強煤礦企業(yè)集團公司的管 理。一是監(jiān)管部門要加強對集團公司的監(jiān)督檢查，督促集團公司 建立健全管理機構、配齊能滿足對所屬礦井管理所需的安全和技 術管理人員、完善安全責任體系和相應的崗位責任制，對公司不 能正常運作，不能履行主體責任的，依法進行查處；對于松散型 的公司，將其公司及所屬煤礦列為重點監(jiān)管監(jiān)察對象，通過嚴格 執(zhí)法倒逼企業(yè)落實主體責任。二是集團公司要切實履行對所屬礦 井的管理職責。重點要做好所屬礦井重大技術方案、規(guī)程措施的- 26 - 審批和備案工作，及時掌握煤礦的生產作業(yè)狀態(tài)，強化現場監(jiān)督 檢查，確保其安全生產；三是企業(yè)要加強煤礦過戶轉讓期間的安 全管理，防止出現管理真空期，新公司必須組織煤礦建立健全安 全管理機構，對煤礦重要的技術資料重新進行審查，實際介入煤 礦管理，確保煤礦具備安全生產的必備條件后方可組織井下作業(yè)。 （四）嚴格落實安全生產責任制，切實增強安全生產監(jiān)管工 作。一是充分認識當前煤礦安全生產面臨的嚴峻形勢，深刻汲取 事故教訓，各級黨委、政府要按照《貴州省黨政領導干部安全生 產責任制實施細則》要求，切實擔當起“促一方發(fā)展、保一方平 安”的政治責任，有效防范安全風險，把安全生產納入職責清單， 嚴格落實“一崗雙責”制度，定期分析研究安全生產方面存在的 問題; 二是全面梳理轄區(qū)煤礦安全工作中存在的突出問題、薄弱 環(huán)節(jié)和漏洞盲區(qū)，對存在違法違規(guī)的煤礦企業(yè)，嚴格按照“四個 一律”進行處理，防范類似事故發(fā)生，堅決扭轉煤礦安全生產被 動局面；三是要加強安全監(jiān)管隊伍建設，配齊配強監(jiān)管人員，進 一步優(yōu)化煤礦駐礦安全監(jiān)管工作，積極推進駐礦和巡查相結合的 模式，發(fā)揮好駐礦安監(jiān)員信息員、宣傳員和監(jiān)督員的作用，守好 煤礦安全生產防線。 （五）深刻吸取事故教訓，精準檢查突出重點。一是要對煤 礦的開拓布署、采掘布置、通風系統(tǒng)等進行全面摸底，嚴防因采 掘失調、違規(guī)多頭布置掘進工作面而導致的違法違規(guī)生產；二是 加大煤與瓦斯突出方面的執(zhí)法檢查力度，嚴厲打擊礦井“瓦斯參 數作假、鉆孔施工作假，抽采計量作假、措施檢驗作假、達標評 判作假”等行為，對區(qū)域防突措施不到位，未消除突出危險的煤 層，一律禁止采掘作業(yè)，杜絕礦井瓦斯治理效果不達標冒險蠻干- 27 - 行為。三是立即暫停本區(qū)域內采用本煤層順層鉆孔預抽作為區(qū)域 防突措施的掘進工作面施工，重新論證采用順層鉆孔預抽煤巷條 帶瓦斯的必要條件，嚴防煤礦企業(yè)在基礎數據和關鍵數據上弄虛 作假，降低標準，由市級煤礦安全監(jiān)管部門逐一復查驗收同意， 方可恢復掘進施工。 

貴州省六盤水市盤州市梓木戛煤礦“8·6” 重大煤與瓦斯突出事故調查組 2018 年 12 月 5 日