濱海新區(qū)施工工地“10·21”較大觸電

事故調查報告

2015年10月21日10時30分許，中國聯(lián)合網(wǎng)絡通信有限公司茂名市分公司（以下簡稱茂名聯(lián)通公司）外包施工單位海南郵電建設四方聯(lián)營公司（以下簡稱海南四方公司），在濱海新區(qū)管委會電城爵山村委會寮扶垌農田光纖線路外包施工工地作業(yè)過程中，發(fā)生觸電事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失約160萬元。

事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視。李紅軍市長、吳剛強常務副市長、陳克副市長分別作出指示批示，要求全力做好事故應急救援，妥善安撫死傷者及其家屬，穩(wěn)定家屬情緒，并認真做好事故調查處理工作。濱海新區(qū)、電城鎮(zhèn)兩級黨政領導以及茂名市有關職能部門主要領導在現(xiàn)場指揮協(xié)調救援處置工作。事故現(xiàn)場處置完畢，受市領導的委托，市安委會原副主任、安監(jiān)局原局長劉玲平在事故現(xiàn)場召集濱海新區(qū)管委會、市經(jīng)信局和全市各大通信運營商等單位召開現(xiàn)場會，要求深刻吸取事故教訓，立即開展通信工程大檢查。

根據(jù)《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《廣東省安全生產條例》（省人大常委會公告3號）的有關規(guī)定，市政府成立由市政府副秘書長李確任組長，市紀委、市安監(jiān)局、濱海新區(qū)管委會、市經(jīng)信局分管領導任副組長，市安監(jiān)局、公安局、監(jiān)察局、經(jīng)信局、總工會、濱海新區(qū)綜合執(zhí)法局為成員的濱海新區(qū)施工工地“10?21”較大觸電事故調查組（以下簡稱事故調查組），邀請市檢察院派員參加事故調查工作，并聘請相關專業(yè)技術人員參加事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調查取證、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議，調查情況如下：

一、事故基本情況

（一）工程情況。2014年海南四方公司通過投標的方式獲得“2014年管道、線路、設備（OLT以外設備）工程”，并于2014年7月22日與茂名聯(lián)通公司簽訂了《2014年管道、線路、設備（OLT以外設備）工程施工框架合同》（以下簡稱《框架合同》），有效期至本項目下一年度采購結果公布之日止，事故發(fā)生時茂名聯(lián)通公司尚未公布2015年度該項目采購結果，故該合同有效。涉事工程名稱為電白爵山鎮(zhèn)海后至電白爵山扶嶺基站光纜工程（以下簡稱爵山光纜工程），屬于《框架合同》內的施工項目，施工單位為茂名市萬昌通訊服務有限公司（以下簡稱茂名萬昌公司，茂名萬昌公司與海南四方公司簽署過《合作聯(lián)營及承包協(xié)議書》，是使用海南四方公司名義進行施工），監(jiān)理單位為華夏郵電咨詢監(jiān)理有限公司（以下簡稱華夏監(jiān)理公司），設計單位為廣東省電信規(guī)劃設計院有限公司（以下簡稱省電信設計院）。茂名聯(lián)通公司于2015年9月19日向海南四方公司下達《任務通知書》（經(jīng)調查，海南四方公司在事故發(fā)生后收到茂名萬昌公司寄來《任務通知書》，該公司并未簽收，且事故發(fā)生時茂名聯(lián)通公司并未按規(guī)定向海南四方公司發(fā)出《訂單》），該任務通知書是由梁高（茂名萬昌公司管理人員，茂名市萬昌通訊服務有限公司朝陽分公司負責人，海南四方公司《框架合同》項目投標被授權人，投標文件顯示：梁高是海南四方公司安全員、項目技術負責人）簽收，《任務通知書》要求2015年10月1日前完成施工。由于在施工過程中遇到當?shù)卮迕竦淖钃?，此項工程?0月17日進場施工。爵山光纜工程是由梁高雇請潘以爭施工隊進行施工。經(jīng)調查，該施工隊并不具備通訊工程施工資質。

（二）事故有關單位情況

1.茂名萬昌公司。該公司成立于2003年9月4日，注冊地址為茂名市官山四路21號四樓，統(tǒng)一社會信用代碼為9144090075379505C，法定代表人為林藩，注冊資本為100萬元。該公司經(jīng)營范圍包括銷售、維護通訊設備、電腦、代理通訊業(yè)務，電腦網(wǎng)絡安裝及軟件開發(fā)、廣告設計、制作、發(fā)布等業(yè)務。

2.海南四方公司。該公司成立于1993年12月13日，工商注冊地址為?？谑薪鸨P路39號天都公寓A401-402，注冊資金1028萬元，注冊號為460000000056722，企業(yè)法人（法定代表人：謝麗湘）。該公司經(jīng)營范圍包括郵電工程設計、施工、維護、人員培訓，通信網(wǎng)代理，通信服務及相關產品研制、銷售，CATV和智能化工程施工，寬帶網(wǎng)綜合工程，郵電產品、通信器材、機具、儀器儀表、電腦、家用電器、建筑材料銷售、代理等業(yè)務。該公司具有乙級通信信息網(wǎng)絡系統(tǒng)集成資質〔通信（集）09217001〕和安全生產許可證（瓊JZ安許證字〔2005〕000067）有效期至2015年6月11日，《入粵施工許可證》有效期至2014年底。

經(jīng)調查，該公司與茂名萬昌公司簽有《合作聯(lián)營及承包協(xié)議書》，該協(xié)議約定：海南四方公司負責提供施工企業(yè)的資質，出具證明文件，給乙方辦理有關業(yè)務；允許使用甲方的名稱、商標辦理通信工程和裝修工程施工業(yè)務；并約定有效期至2013年12月31日（該協(xié)議原約定期限為：2010年1月1日至2012年12月31日，同時約定，該協(xié)議屆滿時，任何一方，如有異議，必須提前一個月提出，否則，視同無異議，該協(xié)議自動延續(xù)一年。經(jīng)調查，該協(xié)議到期之后，雙方無異議，故延續(xù)一年。），協(xié)議到期之后，該公司并未采取終止該合作行為，而是繼續(xù)默許茂名萬昌公司的該種合作模式。

3.華夏監(jiān)理公司。該公司成立于1998年3月5日，工商注冊地址為鄭州市互助路1號，注冊號為410100100007405，企業(yè)法人（法定代表人：王成華），組織機構代碼證號為514677625。該公司經(jīng)營范圍包括通信工程監(jiān)理、建筑工程監(jiān)理，郵電工程咨詢、物流信息咨詢、通信工程勘察、通信工程測量，通信工程設計、軟件開發(fā)等業(yè)務。該公司具有通信建設監(jiān)理甲級資質〔通信（監(jiān)12211099）〕，有效期至2017年底，省外通信工程參建入粵備案有效期至2015年底。

4.茂名聯(lián)通公司。該公司作為廣東省聯(lián)通公司的分公司，為企業(yè)非法人，成立于2000年12月12日，工商注冊地址為茂名市光華北路218號第四層，注冊號為440900500000439，負責人為梁越強，組織機構代碼證號為71825661。該公司作為電信基礎運營商，經(jīng)營范圍包括固定網(wǎng)本地電話、國內通信設施服務、固網(wǎng)長途電話業(yè)務，GSM、WCDMA、LTE數(shù)字移動通信業(yè)務，因特網(wǎng)數(shù)據(jù)中心、接入服務、信息服務等業(yè)務，還包括經(jīng)營與通信業(yè)務相關的系統(tǒng)集成、設備生產銷售、設計施工等業(yè)務。

5.省電信設計院。該院成立于1992年4月13日，工商注冊地址為廣州市天河區(qū)中山大道華景路1號11-19層，注冊資金2.5299億元，注冊號為440000000009087，企業(yè)法定代表人：管學鋒，組織機構代碼證號為190337244。該公司經(jīng)營范圍包括工程勘察專業(yè)類工程測量（通信測量），電子通信廣電行業(yè)通信工程、建筑行業(yè)建筑工程設計，建筑智能化工程設計與施工，工程總承包，通信信息、建筑工程咨詢，通信信息網(wǎng)絡及計算機系統(tǒng)集成，電子、通信、計算機系統(tǒng)、互聯(lián)網(wǎng)與信息系統(tǒng)軟件的研發(fā)、銷售與代理及技術培訓，企業(yè)管理咨詢、培訓；有線廣播電視網(wǎng)絡工程設計、安裝，安全技術防范系統(tǒng)設計、施工、維修等業(yè)務。該公司具有電子通信廣電行業(yè)和建筑行業(yè)工程設計資質（證書編號：A144011751）和建筑智能化工程設計與施工壹級資質（證書編號：C144011751）。

（三）施工隊情況

事故工程實際施工隊是由潘以爭帶領的施工隊（共12人，包括潘以特、潘世武、龍勇新、李正瓊、潘世來、李明芬、潘以欽、巫志清、潘宇方、潘偉、龍?zhí)m姬等人）負責施工，該施工隊不具備通信工程施工資質，潘以爭作為包工頭負責雇傭村民進行施工作業(yè)，施工任務是茂名萬昌公司分包給潘以爭，事故工程名義施工單位為海南四方公司。

（四）其他情況

本次事故所涉及電力線路未經(jīng)當?shù)毓╇姴块T審批通過，由當?shù)匾火B(yǎng)殖場老板楊灶章自行購買電線等材料架設。據(jù)養(yǎng)殖場老板楊灶章口供得知，養(yǎng)殖場是楊灶章和朋友楊濟南合伙開的。楊灶章等人8月份買了一批羊回來，需要抽水喂養(yǎng)，所以去海后管理區(qū)開了相關證明進行用電申報。但是楊灶章等人未等審批通過就私自購買了電線等材料進行了架設，且該私自架設的電力電纜立桿高度不足3米（規(guī)范要求5米），未按電力線路安裝規(guī)范裝設漏電保護開關，不符合電力線路架設規(guī)范，存在很大的安全隱患。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2015年10月21日7時許，包工頭潘以爭帶領其他11名村民組成的施工隊伍進入事故地點進行架空光纜施工作業(yè)。施工隊分兩組分別進行，兩組間相距約幾百米，施工點工作面農田中有積水。第一組由潘以爭帶領潘以特、潘世武、龍勇新、李正瓊、潘世來、李明芬共7人負責拉鋼絞線；第二組由潘以欽、巫志清、潘宇方、潘偉共4人負責整理光纜和放線。事發(fā)前，潘以爭安排龍?zhí)m姬負責準備午飯。

1.事故發(fā)生前。事故是在第一組拉鋼絞線施工過程中發(fā)生的。事故發(fā)生前，施工是以潘以特、潘世武、龍勇新、李正瓊、潘以爭、潘世來、李明芬按先后排列隊形在農田中一起合力拉鋼絞線。

2.事故發(fā)生時。10時許，潘以特、潘世武、龍勇新、潘以爭、李正瓊共5人按先后排列隊形一起拉鋼絞線，李明芬在現(xiàn)場田埂上但沒有參與拉鋼絞線，當潘世來在線桿上端準備搭架鋼絞線過線桿頂時，施工人員未按架空光纜施工規(guī)范進行施工，且未按施工安全防護要求配置必要的安全防護工具，導致在拉動鋼絞線時與電力電纜發(fā)生摩擦破損后接觸引發(fā)鋼絞線導電，被電擊順著線桿滑落到田埂上，此時，潘以特、潘世武、龍勇新、潘以爭共4人也被電擊倒在雜草叢生的水田中，站在最后一起拉鋼絞的李正瓊因站在相對干燥田埂上而沒有被電傷。

（二）應急處置情況

事故發(fā)生后，施工隊員巫志清立即撥打了120電話求救，同時其他施工隊員開展自救，對觸電4名人員采用按人中穴、胸壓、人工呼吸等方式進行施救，潘以爭當場醒來，潘以特、潘世武、龍勇新等3人經(jīng)施救一直不醒。10時30分許，電城中心衛(wèi)生院的楊曉風、廖顯貴、許江澄、季春等醫(yī)護人員到達現(xiàn)場，經(jīng)搶救后證實3人已經(jīng)死亡，而后，由醫(yī)護人員撥打110報警。

接到事故報告后，市政府立即啟動生產安全應急預案，市政府領導指示市安監(jiān)、經(jīng)信等部門第一時間趕赴事故現(xiàn)場組織指揮應急處置工作，濱海新區(qū)管委會及相關部門、電城鎮(zhèn)政府有關領導趕赴事故現(xiàn)場進行應急處置工作。茂名聯(lián)通公司、茂名萬昌公司、華夏監(jiān)理公司也派人到現(xiàn)場開展應急救援工作。

（三）事故發(fā)生之后采取措施情況

事故處置完畢后，受市領導的委托，市安委會原副主任、安監(jiān)局原局長劉玲平立即召集濱海新區(qū)管委會、市經(jīng)信局和全市各大通信運營商等單位召開事故現(xiàn)場會，要求深刻吸取事故教訓，立即開展通信工程大檢查。10月22日，市安委辦向全市各地、各有關部門印發(fā)事故通報，要求全市各地、各有關部門深刻吸取事故教訓，舉一反三，有效防范和堅決遏制類似事故發(fā)生，并在全市范圍內開展通信行業(yè)安全生產大檢查。市經(jīng)信局立即組織召開事故分析會，深刻分析事故原因，吸取事故教訓，并組織開展了全市范圍內的通信行業(yè)安全生產大檢查，消除事故隱患。茂名聯(lián)通公司吸取事故教訓，立即開展自查，對公司所有通信工程進行為期一個月的停產整頓，排查治理事故隱患。

（四）事故善后處理情況

市政府李確副秘書長主持召開會議研究善后處理事宜，濱海新區(qū)管委會牽頭組織有關職能部門、濱海新區(qū)電城鎮(zhèn)政府、電白區(qū)望夫鎮(zhèn)政府、茂名聯(lián)通公司、茂名萬昌公司以及當?shù)卮逦瘯退纻呒覍龠M行協(xié)商，終達成賠償協(xié)議，善后事宜得到妥善解決，未引發(fā)不良后果，維護了社會的穩(wěn)定。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

1. 違章作業(yè)、違反施工規(guī)范。在布放鋼絞線時，施工人員未按架空光纜施工規(guī)范進行施工，且未按施工安全防護要求配置必要的安全防護工具，導致在拉動鋼絞線時與電力電纜發(fā)生摩擦破損后接觸引發(fā)鋼絞線導電，從而發(fā)生觸電事故。這些操作違反光纜施工規(guī)范中架空光纜敷設施工要求“光纜與電力線垂直或交叉跨越必須做絕緣光纜保護，絕緣長度應超過電力線交叉跨越兩端跨度1.5米以上，當與電力線垂直凈距達不到規(guī)定時，且纜線到地距離達不到3.5米時應該為直埋通過?？缭诫娏€敷設光纜時，嚴禁將光纜吊線從電力線上方拋過，必須在電力線兩側樹立電桿并裝上滑輪裝置，以干燥繩索做成環(huán)形，將光纜吊線縛在環(huán)形繩套內、牽動繩索使光纜吊線徐徐通過，繩索距電力線至少2米，牽動繩索時光纜吊線不應過松，以免下垂觸及電力線；也可在跨越電力線處做安全保護架，將電力線罩住，施工完畢后再拆除”。

2.個體勞動防護用品缺失。施工前，潘以爭僅向施工隊員每人提供一副棉手套，就赤腳在濕滑的工作面上作業(yè)，連基本的絕緣手套、絕緣膠鞋、安全帽等防護用品都未配發(fā)，不但造成施工隊員被電擊，更阻礙了其他施工隊員實施救援行動。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1.施工隊擅自變更施工路由，未對施工隊員進行施工和安全教育培訓。施工隊開工前未通知建設單位或監(jiān)理代表到場監(jiān)管，就私自開工，且實際施工路由與技術路由存在很大偏差，在沒有告知施工單位或監(jiān)理單位、沒有進行任何設計變更手續(xù)的情況下，擅自改變施工路由進行施工。施工隊負責人未對該施工隊員進行過必要的施工和安全培訓，施工隊員也未接受過其他正規(guī)崗前技能培訓和相關安全施工培訓，導致施工隊員對施工作業(yè)過程中存在危險因素沒有基本認知。

2.茂名萬昌公司對施工管理不到位，安全生產主體責任不落實。該公司借用海南四方公司名義，通過偽造相關資質材料（梁高偽造自己具有海南四方公司的社保證明和安全員證）以投標的方式獲得茂名聯(lián)通公司的《框架合同》，再將《框架合同》內的爵山光纜工程分包給不具備施工資質的施工隊（潘以爭施工隊）進行施工。在茂名聯(lián)通公司將會審后的圖紙發(fā)給茂名萬昌公司后，未對施工現(xiàn)場進行復勘，對施工隊管理不到位，未對該施工隊員進行必要的施工和安全培訓，對施工隊擅自改變施工路由、違章作業(yè)和施工安全措施不到位未加以制止，未督促施工隊按要求佩戴勞動防護用品。且該公司安全生產主體責任不落實，未建立安全生產責任制，未制定安全生產管理制度和操作規(guī)程等安全管理制度。

3.華夏監(jiān)理公司監(jiān)理不到位。該公司對其監(jiān)理的由茂名萬昌公司（以海南四方公司名義）承接的爵山光纜工程只是在每天電話核實施工進度，未能按有關規(guī)范及監(jiān)理合同履行必要監(jiān)理職責。該公司雖未收到施工單位的書面開工通知書，但已得知施工工程開工并受阻，仍然沒有安排現(xiàn)場監(jiān)理跟進協(xié)調，在茂名聯(lián)通公司將會審后的圖紙發(fā)給華夏監(jiān)理公司后，未對施工現(xiàn)場進行復勘，導致未發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場存在的安全事故隱患以及設計圖紙與現(xiàn)場實際施工路由不一致的情況。

4.茂名聯(lián)通公司管理不到位。該公司建設工程管理和安全管理不到位，在日常組織管理施工單位、監(jiān)理單位、設計單位過程存在漏洞。未發(fā)現(xiàn)海南四方公司《入粵施工許可證》、《安全生產許可證》過期，在海南四方公司《入粵施工許可證》、《安全生產許可證》過期后仍將《框架合同》內的有關工程繼續(xù)發(fā)包給茂名萬昌公司（以海南四方公司名義）施工；未發(fā)現(xiàn)茂名萬昌公司以海南四方公司名義承接《框架合同》內的有關工程，致使海南四方公司《框架合同》內的工程均由茂名萬昌公司來施工；同時，對施工單位、監(jiān)理單位安全教育培訓力度不夠，對外包施工單位和監(jiān)理單位統(tǒng)一安全管理協(xié)調不到位，該公司在施工單位簽收《任務通知書》后不及時跟進工程施工進度，未及時派人員到施工現(xiàn)場跟進協(xié)調，爵山光纜工程《任務通知書》要求2015年10月1日前完工，但是該項工程到2015年10月21日仍在施工。此外，該公司還存在圖紙會審流程制度不嚴謹、現(xiàn)場施工管理不嚴格等問題。

5.海南四方公司管理不到位。該公司在明知茂名萬昌公司沒有施工資質的情況下，仍與萬昌公司簽訂合作協(xié)議，協(xié)議到期之后仍默許茂名萬昌公司的合作行為，發(fā)現(xiàn)茂名萬昌公司制作的招投標文件資料中存在偽造的相關資質資料時，并未加以制止，縱容萬昌公司使用該公司的名義進行招投標，獲得茂名聯(lián)通《框架合同》，并對《框架合同》內的單項工程進行施工（事故工程該公司是在事故發(fā)生后才收到《任務通知書》，該公司并未簽收），且在該公司《入粵施工許可證》、《安全生產許可證》過期之后并未告知茂名聯(lián)通公司和茂名萬昌公司，而默許茂名萬昌公司以該公司的名義繼續(xù)承接《框架合同》的有關工程。

6. 養(yǎng)殖場私拉電線。設施電力線路未經(jīng)當?shù)毓╇姴块T審批通過，由當?shù)匾火B(yǎng)殖場老板楊灶章自行購買電線等材料架設，且該電力線路不符合相關規(guī)范標準，架設電線高度不足和沒有漏電保護裝置等，存在安全隱患。

7.廣東省通信管理局茂名市通信建設管理辦公室（以下簡稱茂名市通管辦）對轄區(qū)內通信行業(yè)企業(yè)通信建設管理工作協(xié)調指導力度不足，未及時發(fā)現(xiàn)茂名聯(lián)通通信建設工程管理工作中存在的漏洞。

8.茂名市經(jīng)濟和信息化局（以下簡稱市經(jīng)信局）對電力線路隱患排查工作指導不夠深入，與茂名市通管辦協(xié)調力度不足，對通信行業(yè)企業(yè)檢查力度不夠深入，未及時督促茂名聯(lián)通公司加強通信工程管理工作。

9.濱海新區(qū)規(guī)劃建設和交通環(huán)保局對轄區(qū)內違法用電情況掌握不夠，對通信工程建設工作管理力度不夠，對在其轄區(qū)內開工建設的通信工程情況不了解，未能實施有效監(jiān)管。

10.濱海新區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局對信息化工作指導協(xié)調力度不夠，未能及時發(fā)現(xiàn)茂名聯(lián)通公司外包施工單位在其轄區(qū)內進行工程建設活動。

11.電白供電局電城供電所未能發(fā)現(xiàn)養(yǎng)殖場私拉電線行為，導致未及時制止養(yǎng)殖場對危害供電、用電安全和擾亂供電、用電秩序的行為。

（三）事故性質。

經(jīng)調查認定，濱海新區(qū)施工工地“10?21”較大觸電事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）司法機關已采取措施人員（4人）。

1.潘以爭，施工隊負責人，擅自改變施工路由、違章作業(yè)、施工過程缺乏基本的防護措施，未向施工隊員派發(fā)基本勞動防護用品，未對施工隊員進行安全教育培訓，導致施工隊員缺乏安全認知，事故發(fā)生后不立即組織應急救援，而是逃離事故現(xiàn)場，至今未抓捕歸案。對事故發(fā)生負有直接責任，因涉嫌重大責任事故罪，目前已被茂名市公安局濱海新區(qū)分局批準刑事拘留，并網(wǎng)上追逃。

2.梁高，茂名萬昌公司管理人員、茂名市萬昌通訊服務有限公司朝陽分公司負責人，通過偽造相關資質材料以招投標的方式獲得茂名聯(lián)通的《框架合同》，將爵山光纜工程分包給不具備施工資質的施工隊進行施工，作為爵山光纜工程組織實施者，聘用不具備施工資質的施工隊進行施工，對施工隊協(xié)調管理不到位，對施工隊擅自改變施工路由違章作業(yè)等行為不加以制止，未對施工隊進行安全教育培訓，對事故發(fā)生負有直接領導責任，因涉嫌重大責任事故罪，于2015年10月22日批捕（2015年11月18日取保候審）。

3.李曉飛，華夏監(jiān)理公司茂名項目部經(jīng)理、總監(jiān)，未能按有關規(guī)范及監(jiān)理合同履行必要監(jiān)理職責，雖未收到施工單位的書面開工通知書，但已得知施工隊進行施工的情況，仍然未安排現(xiàn)場監(jiān)理跟進協(xié)調，導致出現(xiàn)會審后的設計圖紙和現(xiàn)場實際施工路由不一致而不知情的情況。對事故的發(fā)生負有領導責任，因涉嫌重大責任事故罪，于2015年10月22日批捕（已于2015年11月18日取保候審）。

4.趙雙超，華夏監(jiān)理公司監(jiān)理員，雖未收到施工單位的書面開工通知書，但已得知工程開工并受阻，且每天電話核實施工進度情況，并未開展現(xiàn)場監(jiān)理工作，導致未發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場存在的安全隱患以及出現(xiàn)圖紙會審后的設計圖紙和現(xiàn)場實際施工路由不一致而不知情的情況，對事故的發(fā)生負有責任，因涉嫌重大責任事故罪，于2015年11月17日批捕（已于2015年12月1日取保候審）。

（二）對事故責任人員的處理

1.林藩，萬昌公司法定代表人，借用海南四方公司名義承接《框架合同》，對梁高的通過偽造相關資質材料以招投標的方式獲得茂名聯(lián)通的《框架合同》、將爵山光纜工程分包給不具備施工資質的施工隊進行施工以及施工隊擅自改變施工路由、違章作業(yè)和施工安全措施不到位等問題失察，未督促施工隊按要求佩戴勞動防護用品，未對施工隊進行必要的施工和安全培訓；且未建立安全生產責任制，未組織制定安全生產管理制度和操作規(guī)程等安全管理制度。對事故的發(fā)生負有領導責任，建議由茂名市安全生產監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定對其進行行政處罰。

2. 林兵，茂名聯(lián)通公司副總經(jīng)理，分管網(wǎng)絡建設工程，對網(wǎng)絡建設工程管理和安全管理不到位，對施工單位、監(jiān)理單位安全教育培訓力度不夠，對外包施工單位和監(jiān)理單位統(tǒng)一安全管理協(xié)調不到位，對事故的發(fā)生負有一定的領導責任。建議由茂名市安全生產監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》有關法律法規(guī)規(guī)定對其進行行政處罰。

（三）事故責任單位處理建議

1.茂名萬昌公司對施工管理不到位、安全生產主體責任不落實。該公司本身不具通信工程施工資質，借用海南四方公司名義承接通信工程，通過偽造相關資質材料獲取《框架合同》，再將爵山光纜工程分包給不具備施工資質的施工隊施工，未對施工現(xiàn)場進行復勘，對施工隊管理不到位，未對施工隊員進行必要的施工和安全培訓，對施工隊的違法行為未加以制止，未督促施工隊按要求佩戴勞動防護用品；且未建立安全生產責任制，未制定安全生產管理制度和操作規(guī)程等安全管理制度。對事故發(fā)生負有主要責任，建議由茂名市安全生產監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定對其進行行政處罰。

2.華夏監(jiān)理公司監(jiān)理不到位。對其監(jiān)理的工程只電話核實施工進度，未能按有關規(guī)范及監(jiān)理合同履行必要監(jiān)理職責，雖未收到施工單位的書面開工通知書，但已得知施工工程開工并受阻，仍然沒有安排現(xiàn)場監(jiān)理跟進協(xié)調，未對施工現(xiàn)場進行復勘，導致未發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場存在的安全事故隱患以及設計圖紙與現(xiàn)場實際施工路由不一致的情況。對事故的發(fā)生負有主要責任，建議由茂名市安全生產監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定對其進行行政處罰。

3.茂名聯(lián)通公司對建設工程管理和安全管理不到位。在日常組織管理施工單位、監(jiān)理單位、設計單位過程存在漏洞；未發(fā)現(xiàn)施工單位有關資質過期，且在有關資質過期后仍將有關工程繼續(xù)發(fā)包給施工單位施工；未發(fā)現(xiàn)茂名萬昌公司以海南四方公司名義承接《框架合同》內的有關工程，致使海南四方公司《框架合同》內的工程均由茂名萬昌公司來施工；對外包施工單位和監(jiān)理單位統(tǒng)一安全管理協(xié)調不到位，在施工單位簽收《任務通知書》后不及時跟進工程施工進度，未及時派人員到施工現(xiàn)場跟進協(xié)調。對事故的發(fā)生負有一定的管理責任，建議由茂名市安全生產監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定對其進行行政處罰。

責成茂名聯(lián)通公司根據(jù)本次事故發(fā)生的原因和暴露出的問題，深入開展自查，對其公司主要負責人及相關責任人員按照該公司的規(guī)章制度進行處理。

4.養(yǎng)殖場私拉電線。設施電力線路未經(jīng)當?shù)毓╇姴块T審批通過，由當?shù)匾火B(yǎng)殖場老板楊灶章自行購買電線等材料架設，且該電力線路不符合相關規(guī)范標準，架設電線高度不足和沒有漏電保護裝置等，存在安全隱患。對事故的發(fā)生有一定因果的關系，這種行為既擾亂供電秩序，又危害了人民群眾的生命財產安全，責成濱海新區(qū)管委會組織經(jīng)信、公安、供電等部門按照有關法規(guī)法規(guī)規(guī)定對養(yǎng)殖場私拉電線的行為進行調查處理。

5.海南四方公司管理不到位。該公司在明知茂名萬昌公司沒有施工資質的情況下，仍與萬昌公司簽訂合作協(xié)議，協(xié)議到期之后仍默許茂名萬昌公司的合作行為，發(fā)現(xiàn)茂名萬昌公司制作的招投標文件資料中存在偽造的相關資質資料時，并未加以制止，縱容萬昌公司使用該公司的名義進行招投標，獲得茂名聯(lián)通《框架合同》，并對《框架合同》內的單項工程進行施工，且在該公司《入粵施工許可證》、《安全生產許可證》過期之后并未告知茂名聯(lián)通公司和茂名萬昌公司，而默許茂名萬昌公司以該公司的名義繼續(xù)承接《框架合同》的有關工程。上述行為雖與本次事故無關，但事故發(fā)生前，長期縱容默許茂名萬昌公司掛靠性質的合作行為，已違反了相關法律法規(guī)規(guī)定，建議由當?shù)卣嘘P部門對其上述行為按照有關法律法規(guī)規(guī)定進行處理。

（四）其他建議。

1.建議市通管辦深刻吸取事故教訓，加強協(xié)調各電信運營企業(yè)基礎設施共建共享的力度，建議其向市政府和省通信管理局作出深刻檢查。

2.濱海新區(qū)規(guī)劃建設和交通環(huán)保局、濱海新區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局深刻吸取事故教訓，進一步加強電力和通信行業(yè)監(jiān)管力度，建議其向濱海新區(qū)管委會做出深刻檢查。

3.電白供電局電城供電所深刻吸取事故教訓，加大轄區(qū)內電力隱患排查治理力度，及時制止危害供電、用電安全和擾亂供電、用電秩序的行為，建議其向濱海新區(qū)管委會和電白供電局作出深刻檢查。

4.市經(jīng)信局認真吸取事故教訓，進一步加強通信行業(yè)和電力事業(yè)安全監(jiān)管力度，建議其向市政府作出檢查。

5.經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)省電信設計院設計圖紙不嚴謹行為，雖與事故發(fā)生沒有必然因果關系。但是也存在設計圖紙過于簡單，路由不明確，沒有明確的參照物，且不能提供現(xiàn)場勘查時的照片作為依據(jù)等不嚴謹情況，需要在后續(xù)的工作中在圖紙中對與路由有關的重要信息進行標明。

在后續(xù)調查過程中，若發(fā)現(xiàn)有關人員有失職瀆職行為，由檢察機關立案調查。

五、事故防范措施建議

（一）堅守安全生產紅線，切實保障人民群眾生產財產安全。全市各地，尤其是濱海新區(qū)管委會要深刻吸取事故教訓，牢固樹立可持續(xù)發(fā)展、安全發(fā)展理念，堅守安全生產紅線意識，進一步建立健全“黨政同責、一崗雙責、失職追責”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經(jīng)營必須管安全”的安全生產責任體系，切實落實安全生產屬地監(jiān)管和行業(yè)監(jiān)管責任，將安全生產責任落實到行業(yè)部門和鎮(zhèn)街，落實到每個作業(yè)現(xiàn)場和崗位，切實加強通信行業(yè)安全監(jiān)管力度，特別是加強通信工程施工現(xiàn)場環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度。

（二）嚴格落實企業(yè)主體責任。

茂名萬昌公司要建立安全生產責任制，建立安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程等安全管理制度，強化安全生產宣傳教育，全面提升企業(yè)安全生產管理水平，尤其要建立對外包工程管理的制度，杜絕聘用不具備施工資質的施工隊，加大對外包施工隊的安全管理力度，完善對外包施工隊的安全教育管理工作，堅決杜絕對違章作業(yè)、不按技術規(guī)范要求施工、不按要求配發(fā)勞動保護用品等行為的發(fā)生。華夏監(jiān)理公司要進一步健全監(jiān)理和安全制度，嚴格按照監(jiān)理規(guī)范和監(jiān)理合同履行監(jiān)理職責，要嚴格按照國家相關法律法規(guī)規(guī)定開展監(jiān)理工作，堅決杜絕因監(jiān)理不到位而引發(fā)的事故發(fā)生。茂名聯(lián)通公司要深刻吸取事故教訓，進一步健全安全管理制度并嚴格執(zhí)行，尤其是要加強對通信建設工程管理工作，堅決杜絕因違法轉包分包等行為的發(fā)生。一要立刻在全市范圍開展施工安全檢查，進行施工安全教育培訓和應急救援培訓工作。二要嚴格落實圖紙會審制度，必須召集設計單位、監(jiān)理單位和施工單位參與圖紙會審。三要加強施工安全管理和進度管理，要經(jīng)常派員到各施工現(xiàn)場進行檢查，不能過于依賴監(jiān)理單位而忽視作為建設單位的管理職責。四要切實加強招投標管理工作，嚴格審查各有關單位的招投標材料，杜絕通過虛假材料、資質不全而中標行為的發(fā)生。五要切實加強對中標單位的管理，在合同履行中一旦發(fā)現(xiàn)相關資質失效、許可過期、非法轉包分包等行為，一定要堅決糾正，該中止合同的中止合同，該解除合同的解除合同，該重新招標的重新招標。六要嚴格管理每一個工程實施流程節(jié)點，確保各關鍵環(huán)節(jié)的文檔資料手續(xù)完備，內容真實，嚴格控制事后補辦手續(xù)和材料情況發(fā)生。七要嚴格按《中華人民共和國發(fā)票管理辦法實施細則》要求，對各合作單位提供的正式發(fā)票，要規(guī)范準確地使用發(fā)票專用章。八要向省公司反映，建議建立競爭考核機制，通過引入多家監(jiān)理單位、設計單位和施工單位，定期考核評比，優(yōu)勝劣汰，末位淘汰。海南四方公司要取得安全生產許可和入粵施工許可，在未取得施工許可和安全生產許可之前不得承接茂名市范圍內的相應工程；切實加強對外包工程的監(jiān)督管理工作，堅決杜絕向不具備施工企業(yè)轉包分包工程；切實加強對招投標的管理工作，嚴格審核相應資質材料，杜絕利用虛假材料獲取工程行為的發(fā)生；切實加強對承接工程的建設施工過程，杜絕包而不管、一包了之行為的發(fā)生。

全市各大電信運營商和通訊企業(yè)、中國鐵塔股份有限公司茂名市分公司要深刻吸取事故教訓，舉一反三，針對本次事故暴露出的問題開展自查，尤其是要加強對通信建設工程安全生產管理力度：一要建立完善的通信建設工程安全生產管理制度，建立生產安全事故應急預案，設立安全生產管理機構并確定責任人。二要按照通信建設工程安全生產提取費率的要求，足額提取安全生產費用。三要進一步完善落實圖紙會審制度，召集設計單位、監(jiān)理單位和施工單位參與圖紙會審，變更路由時應當重新勘察、設計。四要嚴格執(zhí)行安全生產法律、法規(guī)和強制性標準規(guī)定的要求，合理確定合同工期。五要在通信建設工程開工前，落實保證安全生產的措施，進行全面系統(tǒng)的布置，明確相關單位的安全生產責任。六要嚴格審查施工單位主要負責人、項目負責人以及專職安全生產管理人員安全生產考核合格材料。

（三）理順通信行業(yè)監(jiān)管體制。

工業(yè)和信息化部僅在省設立通信管理部門，實行垂直管理，依法行使對廣東省通信行業(yè)的監(jiān)督和管理職責，但地市級沒有對應的相關職能部門，相關行政管理權責也沒有下放到地市一級，只有在各地成立通信建設管理辦公室作為協(xié)調各電信運營企業(yè)基礎設施共建共享的機構。隨著寬帶網(wǎng)絡和4G覆蓋逐漸向農村延伸，目前這種管理和服務架構，已不能適應發(fā)展的要求。建議市編辦明確我市通信行業(yè)主管部門，切實加強對通信行業(yè)企業(yè)安全監(jiān)管以及與上級有關部門的協(xié)調力度，以免出現(xiàn)空位和監(jiān)管缺失。

（四）切實維護供電、用電秩序。

市經(jīng)信局及全市各地電力事業(yè)主管部門要加大對電力事業(yè)的監(jiān)督管理力度，認真組織開展電力監(jiān)管執(zhí)法，對重點行業(yè)、重點企業(yè)和重點領域組織專項集中執(zhí)法，嚴厲查處各類電力非法違法行為。全市各地，尤其是濱海新區(qū)管委會要深刻吸取事故教訓，全面排查私拉電線等危害供電、用電安全和擾亂供電、用電秩序的行為，消除事故隱患，堅決遏制此類事故的再次發(fā)生。供電企業(yè)要加大對危害供電、用電安全和擾亂供電、用電秩序的行為巡查力度，一旦發(fā)現(xiàn)必須予以制止并上報至當?shù)仉娏χ鞴懿块T，同時，要優(yōu)化電力線路報裝流程，開展便民服務措施，維護好供電、用電安全秩序。

濱海新區(qū)施工工地“10?21”較大觸電事故調查組