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北京首鋼吉泰安新材料有限公司“5·24”一般物體打擊事故調(diào)查報告

2019 年5 月24 日10 時37 分，在昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)北京首鋼吉泰安新材料有限公司，工人在清理料架下方塵土時，發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人（萬方紅）死亡。
事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《北京市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府批準，成立了由區(qū)應急管理局、昌平公安分局、區(qū)人力社保局、區(qū)總工會組成的事故聯(lián)合調(diào)查組，并邀請了區(qū)監(jiān)察委參加。對此事故展開了全面的調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重時效”的原則，通過對相關人員詢問、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過，認定了事故性質(zhì)和責任，提出對有關責任單位及責任人員的處理建議，針對事故暴露出的問題提出防范措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故單位情況
北京首鋼吉泰安新材料有限公司（以下簡稱：首鋼吉泰安公司），類型：其他有限責任公司；住所：北京市昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)富生路9 號；注冊資本：2600 萬元；法定代表人：王彥杰；統(tǒng)一社會信用代碼：91110114801102904E;成立日期：1956 年01 月01 日；經(jīng)營范圍：冶煉、加工電熱合金絲帶、不銹鋼絲等。首鋼吉泰安公司分有煉扎作業(yè)區(qū)、拔絲作業(yè)區(qū)、冷軋作業(yè)區(qū)、非晶作業(yè)區(qū)4 個生產(chǎn)作業(yè)區(qū)，事故發(fā)生在拔絲作業(yè)區(qū)內(nèi)退火工序車間。該車間位于廠區(qū)東主路東側(cè)，內(nèi)有6 臺退火爐、5 臺大號拔絲機、7 臺保溫箱、2 個站水池、1 臺空壓機、1 套除塵設備、3 臺起重機（輕小型起重設備，電動單梁，型號LD，代碼：40701103012002031022，起重重量為3 噸）。事故設備為退火工序東側(cè)起重機。
（二）現(xiàn)場勘驗情況
事故發(fā)生地位于首鋼吉泰安公司拔絲作業(yè)區(qū)退火工序車間內(nèi)成品料架處，該料架長6 米、寬3 米，料架東側(cè)堆放1.2 噸成品鋼絲。起重機起重量為3 噸，距地面6.8 米，跨度22.5 米。連接起重機掛鉤與料架的皮帶長1.5 米，寬2 公分，頭尾相連，皮帶成U 行穿過料架連接起重機掛鉤,皮帶已斷裂。死者位于料架下方，頭向東，腳向西，頭部與嘴角有少量血跡，意識清醒。
（三）事故發(fā)生的經(jīng)過及救援情況
2019 年5 月24 日上午9 時40 分許，首鋼吉泰安公司拔絲作業(yè)區(qū)，成品檢驗員韓秀賓向總經(jīng)理助理張毅反映：“近期成品鋼絲表面附有粘土粘泥無法交給客戶，需要用水沖洗干凈后才可以出廠，已向拔絲作業(yè)區(qū)質(zhì)量員萬方紅反映”，隨后張毅找到萬方紅：“要求其安排退火作業(yè)人員清理料架下方塵土，保證成品鋼絲達到質(zhì)檢要求”。10 時28 分，萬方紅指定退火班班長薛子飛配合其清理料架下方塵土，安排薛子飛在料架北側(cè)退火爐旁拿皮帶進行吊裝作業(yè)。
10 時32 分02 秒,萬方紅操作起重機下落吊鉤，用皮帶穿過料架將吊鉤掛在料架東側(cè)，萬方紅操作起重機提升至60 公分高時，車間安全員趙偉與退火班班長薛子飛命令萬方紅停止起吊，萬方紅停止操作后，趙偉去其他車間進行工作，薛子飛去尋掃把。
10 時32 分43 秒，萬方紅又重新操作起重機將料架吊升至1.7 米高后，會同薛子飛一起使用掃把開始清理料架下塵土。
10 時36 分40 秒，因料架下方粘的土無法掃凈，萬方紅隨即到車間西側(cè)拿鐵鍬進行鏟土。
10 時37 分25 秒，萬方紅站在料架下方鏟土時，固定料架皮帶突然斷裂，料架將其砸倒在地上。事故發(fā)生后，薛子飛和車間員工把萬方紅從料架下方救出，后被送至999 急救中心進行醫(yī)治，經(jīng)搶救無效死亡。
二、事故原因及性質(zhì)
事故調(diào)查組依法對事故現(xiàn)場進行了認真勘驗調(diào)查，并查閱了有關資料，對事故涉及相關人員進行了詢問，查明了事故原因及性質(zhì)。
（一）直接原因
萬方紅在未確定料架和鋼絲重量的情況下，使用不具備足夠承載能力的橡膠皮帶作為索具，操作起重機將料架吊起1.7 米后，站在起吊料架下方進行鏟土作業(yè)，其違規(guī)冒險行為是事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1.首鋼吉泰安公司未對萬方紅、薛子飛等員工進行起重機操作的安全生產(chǎn)教育和培訓，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未教育和督促萬方紅、薛子飛等員工嚴格執(zhí)行本單位的《安全生產(chǎn)操作規(guī)程管理制度》和起重機安全操作規(guī)程，未告知拔絲作業(yè)區(qū)內(nèi)操作起重機存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。
2.首鋼吉泰安公司總經(jīng)理李剛督促檢查本單位生產(chǎn)工作，但未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。


（三）事故性質(zhì)
鑒于以上原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
三、對事故責任人員和責任單位的處理建議
根據(jù)相關法律、法規(guī)規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實的情況和事故原因分析，對涉事單位及人員提出如下處理建議：
（一）建議追究刑事責任的人員
萬方紅在未確定料架和鋼絲重量的情況下，使用不具備足夠承載能力的橡膠皮帶作為索具，并站在起吊料架下方進行鏟土作業(yè)，導致事故發(fā)生，其違規(guī)冒險行為是事故發(fā)生的直接原因。鑒于萬方紅已死亡，故不再追究其責任。
（二）建議給予行政處罰的人員和單位
1.首鋼吉泰安公司主要負責人李剛督促檢查本單位生產(chǎn)工作，但未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五款“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患”的規(guī)定，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，建議區(qū)應急管理局給予李剛上一年年收入30%的行政處罰。
2.首鋼吉泰安公司未對萬方紅、薛子飛等員工進行起重機操作的安全生產(chǎn)教育和培訓，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身安全生產(chǎn)方面的權利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”的規(guī)定；未教育和督促萬方紅、薛子飛等員工嚴格執(zhí)行本單位的《安全生產(chǎn)操作規(guī)程管理制度》和起重機安全操作規(guī)程，未告知拔絲作業(yè)區(qū)內(nèi)操作起重機存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，結(jié)合《北京市安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準》，建議區(qū)應急管理局給予首鋼吉泰安公司20 萬元以上35 萬元以下的行政處罰。
（三）建議給予黨紀、政紀處分的人員
1.薛子飛，拔絲作業(yè)區(qū)退火工序班長，未履行本崗位安全生產(chǎn)責任制，未及時制止萬方紅違章冒險作業(yè)行為，違反了《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一項“對存在的重大安全隱患，未采取有效措施的”、第十二條第七項“有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責的”的規(guī)定，責成首鋼吉泰安公司給予開除處理；
2.趙偉，拔絲作業(yè)區(qū)安全員，未履行本崗位安全生產(chǎn)責任制；未及時制止萬方紅違規(guī)操作起重機；未對車間員工進行起重機安全教育培訓，其違反了《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》十二條第三項：“未按規(guī)定進行安全生產(chǎn)教育和培訓并經(jīng)考核合格，允許從業(yè)人員上崗，致使違章作業(yè)的”、第七項“有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責的”的規(guī)定，責成首鋼吉泰安公司給予黨內(nèi)嚴重警告處分；
3.李海銀，拔絲作業(yè)區(qū)副作業(yè)長，未履行本崗位安全生產(chǎn)責任制；對作業(yè)區(qū)員工違章作業(yè)監(jiān)管不到位，違反了《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》十二條第七項“有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責的”的規(guī)定，責成首鋼吉泰安公司給予黨內(nèi)警告處分；
4.吳剛，拔絲作業(yè)區(qū)支部書記兼作業(yè)長，未嚴格履行本崗位安全生產(chǎn)責任制，對作業(yè)區(qū)員工違章作業(yè)監(jiān)管不到位，其行為違反了《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》十二條第七項“有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責的”的規(guī)定，責成首鋼吉泰安公司給予黨內(nèi)警告處分；
5.韓寧，安全環(huán)保部副部長，未嚴格履行本崗位安全生產(chǎn)責任制，對作業(yè)區(qū)安全隱患排查治理工作監(jiān)管不到位，未落實企業(yè)員工安全教育培訓計劃，依據(jù)《行政機關公務員處分條例》的規(guī)定，責成首鋼吉泰安公司給予行政警告處分；
6.李洪立，安全總監(jiān)，未嚴格履行本崗位安全生產(chǎn)責任制，未督促落實公司級安全教育培訓工作，依據(jù)《行政機關公務員處分條例》的規(guī)定，責成首鋼吉泰安公司給予行政警告處分。
四、事故防范和整改措施建議
首鋼吉泰安公司要深刻吸取事故的沉痛教訓，牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，切實貫徹落實“黨政同責、一崗雙責”的規(guī)定，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”紅線，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，堅定不移抓好各項安全生產(chǎn)政策措施的落實；嚴格落實各級安全生產(chǎn)責任制，加強日常生產(chǎn)經(jīng)營過程的安全管理與監(jiān)督，搞好分層分級安全管理;有針對性的開展安全教育與培訓，并加強考核和監(jiān)督檢查，切實提高員工的安全意識和安全操作技能，杜絕此類事故的再發(fā)生。