2018年8月22日7時(shí)50分左右，深圳市龍崗區(qū)平湖街道鵝公嶺社區(qū)圍嶺路16號(hào)興恒利源五金塑膠加工廠發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會(huì)、龍崗公安分局、平湖街道辦組成的事故調(diào)查組，組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)劉少文同志擔(dān)任，副組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局副局長(zhǎng)高健和區(qū)監(jiān)察委派駐五組組長(zhǎng)陳曉同志擔(dān)任。事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，情況如下: 

　　一、基本情況 

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位及人員基本情況 

　　1．深圳市龍崗區(qū)興恒利源五金塑膠加工廠成立于2018年1月11日，經(jīng)營(yíng)者：李彩軍,為個(gè)體工商戶；注冊(cè)地址：深圳市龍崗區(qū)平湖街道鵝公嶺社區(qū)圍嶺路16號(hào)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92440300MA5EY8PM5B；主要經(jīng)營(yíng)范圍：五金塑膠加工。 

　　2．楊盛勇，男，43歲，漢族，四川宜賓人，身份證號(hào)碼：512527********0511，系深圳市龍崗區(qū)興恒利源五金塑膠加工廠工人。 

　　3. 劉述海，男，31歲，漢族，四川達(dá)州人，身份證號(hào)碼：513021********831X，系深圳市龍崗區(qū)興恒利源五金塑膠加工廠工人。 

　　4．梁細(xì)蘭，女，61歲，漢族，湖南漣源人，身份證號(hào)碼：432503********2809，系深圳市龍崗區(qū)興恒利源五金塑膠加工廠臨時(shí)工。 

　?。ǘ┦鹿尸F(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況 

　　事故現(xiàn)場(chǎng)涉事泡沫碎料機(jī)為偉玲機(jī)械有限公司生產(chǎn)制造，該設(shè)備由一臺(tái)11KW的三相異步電動(dòng)機(jī)提供動(dòng)力，設(shè)備距墻最小距離為40 cm，具有防護(hù)罩（長(zhǎng)155cm×寬120cm×高133cm），防護(hù)罩兩側(cè)分別裝有泡沫碎料機(jī)開(kāi)關(guān)，泡沫碎料機(jī)內(nèi)部裝有上下兩組粉碎刀軸，每軸有18片刀片（上刀片長(zhǎng)25cm、下刀片長(zhǎng)45cm），泡沫碎料機(jī)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未張貼安全操作規(guī)程、安全警示標(biāo)志。 

　?。ㄈ┡菽榱蠙C(jī)工藝流程 

　　廢舊泡沫經(jīng)傳輸機(jī)運(yùn)送到泡沫碎料機(jī)里，泡沫破碎后經(jīng)風(fēng)機(jī)抽至溶膠車間進(jìn)行融化冷卻、切料等加工工藝，最后生產(chǎn)成聚苯乙烯粒料包裝成袋。經(jīng)查，因泡沫碎料機(jī)破碎泡沫過(guò)程中，上下刀組上的刀片會(huì)纏繞很多膠紙等雜物，因此每天都需要人工清理。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況 

　?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過(guò) 

　　2018年8月22日7時(shí)左右，楊選清（死者）關(guān)閉泡沫碎料機(jī)電箱總開(kāi)關(guān)，鉆到泡沫碎料機(jī)防護(hù)罩里面清理刀軸上的膠紙等雜物，工人劉述海和楊盛勇在溶膠車間作業(yè)，因生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)原材料泡沫供應(yīng)不及時(shí)，劉述海便讓楊盛勇到隔壁的倉(cāng)庫(kù)開(kāi)泡沫碎料機(jī)生產(chǎn)泡沫原材料。7時(shí)50分左右，楊盛勇來(lái)到泡沫破碎機(jī)廠房，打算開(kāi)啟泡沫破碎機(jī)往溶膠車間供應(yīng)泡沫，泡沫破碎機(jī)旁的工人梁細(xì)蘭在楊盛勇開(kāi)機(jī)前有出言制止，但因其方言口音較重，楊盛勇未能明白，照常開(kāi)啟泡沫破碎機(jī)，泡沫破碎機(jī)開(kāi)啟后現(xiàn)場(chǎng)其他工人都大喊設(shè)備里有人，楊盛勇聽(tīng)到工友叫喊聲后立即關(guān)停設(shè)備，現(xiàn)場(chǎng)工人立即撥打110報(bào)警電話和120急救電話，隨后119趕赴現(xiàn)場(chǎng)對(duì)設(shè)備進(jìn)行拆解將楊選清救出，后經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。 

　?。ǘ┥坪筇幚砬闆r  

　　楊選清，男，漢族，50歲，湖北南漳人，身份證號(hào)碼：420624********1874，系深圳市龍崗區(qū)興恒利源五金塑膠加工廠工人。 

　　2018年10月15日，相關(guān)單位與死者家屬簽訂了《調(diào)解協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬共計(jì)人民幣78萬(wàn)元整，該起事故善后賠償工作已妥善處理。 

　　三、應(yīng)急救援處置情況 

　　2018年8月22日7時(shí)50分左右，楊選清在清理泡沫碎料機(jī)刀片上的膠紙雜物時(shí)發(fā)生事故，現(xiàn)場(chǎng)工友立即打撥打110報(bào)警電話和120急救電話，120到場(chǎng)后搶救無(wú)效宣布楊選清當(dāng)場(chǎng)死亡。 

　　8月22日8時(shí)46分左右，區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話后，立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)處理，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。 

　　四、事故原因及性質(zhì) 

　　（一）直接原因 

　　1．冒險(xiǎn)作業(yè)。清理作業(yè)人員楊選清安全意識(shí)淡薄，在清理泡沫碎料機(jī)刀片上的膠紙作業(yè)時(shí)，未關(guān)閉泡沫碎料機(jī)的設(shè)備電源開(kāi)關(guān)，而是直接關(guān)閉泡沫碎料機(jī)電箱總開(kāi)關(guān)，并未采取有效的安全預(yù)防措施防止有人合閘。 

　　2．違章操作。開(kāi)機(jī)人員楊盛勇未確定泡沫碎料機(jī)里是否有人作業(yè)，是否符合安全開(kāi)機(jī)的條件，并在開(kāi)機(jī)前已有人出言阻止開(kāi)機(jī)的情況下，因沒(méi)聽(tīng)清對(duì)方方言，未能引起其注意及重視仍然開(kāi)機(jī)，導(dǎo)致事故發(fā)生。 

　　（二）間接原因 

　　1.作業(yè)環(huán)境惡劣，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)不具備安全生產(chǎn)條件。泡沫破碎機(jī)未設(shè)置檢修口，泡沫破碎機(jī)操作面距離墻面和周圍堆放物距離不符合要求，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)臟亂差。 

　　2.安全教育培訓(xùn)不到位。事故企業(yè)未組織員工開(kāi)展安全教育培訓(xùn)，未針對(duì)破碎機(jī)操作、維修保養(yǎng)作業(yè)進(jìn)行相關(guān)安全教育，致使作業(yè)人員對(duì)潛在危險(xiǎn)因素不了解，安全防范意識(shí)淡薄，冒險(xiǎn)作業(yè)、違章操作。 

　　3.日常安全規(guī)章管理制度未制定。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未按要求進(jìn)行日常檢查，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未張貼設(shè)備安全操作規(guī)程和安全警示標(biāo)志，而且忽視作業(yè)環(huán)境中存在的安全隱患，也未建立健全安全隱患排查治理制度。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的分析，該事故是一起因深圳市龍崗區(qū)興恒利源五金塑膠加工廠未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，作業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)、違章操作而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn) 

　?。ㄒ唬┧勒邨钸x清安全意識(shí)淡薄，在清理泡沫碎料機(jī)刀片上的膠紙作業(yè)時(shí)，未關(guān)閉泡沫碎料機(jī)的電源開(kāi)關(guān)，未采取有效的安全預(yù)防措施防止有人合閘，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。 

　　（二）深圳市龍崗區(qū)興恒利源五金塑膠加工廠經(jīng)營(yíng)者李彩軍，未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定設(shè)備安全操作規(guī)程，未組織作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，安全生產(chǎn)資金投入欠缺，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。 

　?。ㄈ┥钲谑旋垗弲^(qū)興恒利源五金塑膠加工廠工人楊盛勇違反設(shè)備安全操作規(guī)程，在開(kāi)機(jī)前未確認(rèn)是否有人作業(yè)的情況下違章開(kāi)機(jī)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。 

　　六、監(jiān)管部門履職情況 

　　2018年5月7日上午，鵝公嶺社區(qū)網(wǎng)格員在網(wǎng)格排查時(shí)發(fā)現(xiàn)深圳市龍崗區(qū)興恒利源五金塑膠加工廠生產(chǎn)場(chǎng)所貨物堆放混亂，電話告知平湖街道安監(jiān)執(zhí)法六組，平湖街道安監(jiān)執(zhí)法六組接報(bào)后立即到現(xiàn)場(chǎng)巡查，發(fā)現(xiàn)企業(yè)廠門關(guān)閉，就囑托社區(qū)安全辦對(duì)其進(jìn)行檢查。下午鵝公嶺社區(qū)安全辦檢查后發(fā)出了責(zé)令整改指令書，見(jiàn)社區(qū)安全辦已對(duì)企業(yè)進(jìn)行執(zhí)法檢查，另因深圳市龍崗區(qū)興恒利源五金塑膠加工廠于2018年1月剛剛注冊(cè)成立，平湖街道安監(jiān)辦2018年度執(zhí)法計(jì)劃已于2017年12底制作完成并上報(bào)區(qū)安監(jiān)局，因此該企業(yè)暫未納入2018年度執(zhí)法計(jì)劃內(nèi)，也便未再對(duì)企業(yè)進(jìn)行檢查。 

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施 

　?。ㄒ唬└髌髽I(yè)要積極落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定和完善安全規(guī)章管理制度，針對(duì)不同的生產(chǎn)設(shè)備制定詳細(xì)的操作規(guī)程和應(yīng)急處置方案。 

　　（二）各企業(yè)應(yīng)建立健全安全隱患排查治理制度，建立隱患整改臺(tái)賬，保證生產(chǎn)設(shè)備安全防護(hù)設(shè)施齊全，保證生產(chǎn)設(shè)備符合國(guó)家相關(guān)的強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于大型及復(fù)雜的生產(chǎn)設(shè)備要做好生產(chǎn)許可證、出廠產(chǎn)品合格證的檢查。 

　?。ㄈ┘訌?qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理，對(duì)于停機(jī)維修的危險(xiǎn)性較大設(shè)備，一定要在專人的看護(hù)下進(jìn)行維修，維修完畢運(yùn)行前必須現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)人員全部撤離到安全地點(diǎn)才可取牌合閘。 

　　（四）各企業(yè)要保證安全生產(chǎn)資金的投入，加強(qiáng)生產(chǎn)設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)，加強(qiáng)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，改善生產(chǎn)場(chǎng)所的作業(yè)條件和安全設(shè)施，保證個(gè)人安全防護(hù)用品的配備。 

　　（五）相關(guān)部門應(yīng)增強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的責(zé)任感，進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格按照安全檢查工作計(jì)劃進(jìn)行檢查、復(fù)檢。建立安全預(yù)防控制體系，健全隱患排查治理體系，提升安全生產(chǎn)綜合治理能力。各社區(qū)要以安全網(wǎng)格化管理為檢查范圍，開(kāi)展專門針對(duì)涉及“小散亂污?！钡纳a(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位場(chǎng)所進(jìn)行安全生產(chǎn)排查整治行動(dòng)，在專項(xiàng)整治行動(dòng)中存在嚴(yán)重安全隱患的單位，一律責(zé)令停業(yè)整改，對(duì)于不配合、不整改的單位，要按照相應(yīng)的法律法規(guī)嚴(yán)格執(zhí)法、從重處罰，將安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。