2020年5月30日，廣東某發(fā)電公司在進行11號機組凝結器水室管束化學清洗作業(yè)過程中發(fā)生３名承包單位（山東某清洗有限責任公司，以下簡稱“山東某公司”）施工作業(yè)人員吸入不明氣體后疑似中毒事件?，F將該起事件情況快報火電板塊各單位，請各單位認真汲取教訓，舉一反三，消除各類安全隱患，堵塞安全管理漏洞，堅決杜絕類似安全事件重復發(fā)生。

一、事件簡要經過

山東某公司承包了廣東某發(fā)電公司“11號機組A、B凝結器水室管束化學清洗”項目，并簽訂了合同及安全、技術協議，工期為2020年05月20日至2020年06月02日。

2020年5月25日上午，廣東某發(fā)電公司設備部項目負責人周××和山東某公司工作負責人韋×到現場辦理了工作票，工作內容為“11號機A、B凝結器水室管束化學酸洗”。辦理工作票后，工作負責人開始進行清洗作業(yè)前所需清洗設備的安裝布置工作。

5月29日，系統安裝完畢，21:50，加入1噸緩蝕劑。

5月29日22:00，開始加入氨基磺酸進行酸洗，至事發(fā)時約加入10噸。

過程中，施工人員檢查發(fā)現酸洗循環(huán)泵有打空泵現象，回水量很少，山東某公司技術人員判斷凝汽器水室氣體過多壓力偏高，于是安排人員多次打開凝汽器北側放水門進行泄壓。

5月30日03:15，山東某公司人員彭××按照指令進入負3米凝汽器水室南側排污門處準備操作時，身體出現發(fā)抖，在0米位置的山東某公司人員韋×、張××、顓孫××等人見狀立刻前往救助，張××、顓孫××走在前面，韋×走在后面，張××、顓孫××靠近彭××位置時相繼出現暈倒，韋×見狀立即后撤，停止酸洗設備運行后,立即跑上11號機組集控室向控長報告并請求援助，控長立刻匯報值長李××。

5月30日03:24左右，值長李××立即通知廠消防隊，并安排運行人員石××與山東某公司人員韋×佩戴好正壓式呼吸器趕至現場，進入負3米進行施救，同在現場0米的王×（山東某公司）、黃××（設備部項目監(jiān)護人）等5名人員利用繩子一同救援，此后不久，廠消防隊到場將最后一名受傷人員救至0米，被救出的3名人員出現胸悶嘔吐等癥狀。

救援時,值長李××撥打120急救電話，同時匯報廣東某發(fā)電公司有關領導。公司領導和有關部門人員立即啟動應急預案，并先后趕至現場組織救援工作。

5月30日04:00左右，120救護車趕到現場，將顓孫××、張××、彭××三名傷者分別送院檢查救治，經初步診斷為疑似氣體中毒,留院觀察治療。經治療，顓孫××、張××、彭××三人生命體征平穩(wěn)，神志清醒，病情均有明顯好轉。

二、事件原因分析

經初步調查分析，認為項目承包單位山東某公司在施工作業(yè)過程中造成有毒有害氣體（液體）排至凝汽器負３米空間，作業(yè)人員進入負３米空間時吸入不明氣體后疑似中毒（確切原因有待進一步調查）。

三、事件暴露問題

（一）山東某公司編制的項目施工方案不完善。施工方案過于簡單，未具體描述所涉及化學品的化學反應機理，酸洗系統設計不夠完善；方案操作指引性差，未明確酸洗過程具體操作步驟及注意事項；方案風險辨識和控制措施不足，未辨識出施工作業(yè)過程中可能引發(fā)有毒有害氣體（液體）泄漏的風險并制定相應的安全防護措施和應急預案；施工作業(yè)現場未要求配備相應的應急救援器材，如正壓式空氣呼吸器、防毒面具等。

（二）山東某公司作業(yè)過程違規(guī)作業(yè)，在項目負責人和運行人員不知情的情況下，對設備系統進行施工方案之外操作，多次打開凝汽器北側放水門，直接將化學清洗液排至凝汽器負３米空間。

（三）廣東某發(fā)電公司領導層沒有深刻汲取近年來公司安全生產方面事故教訓，深層次查找管理問題并徹底解決，外包項目仍然存在“以包代管”的問題，暴露出安全生產思想認識不到位，責任擔當不足，沒有認真對照安全生產法的職責充分發(fā)揮組織作用，將安全生產責任層層分解、壓實。

（四）廣東某發(fā)電公司對項目管控不力，責任落實不到位。凝汽器化學沖洗項目涉及汽機和化學兩個專業(yè)，且為首次采用，技術監(jiān)管難度較大，但項目管理部門不夠重視，未成立項目組或專項組，未制定工作方案與施工方案相銜接，安全組織措施、技術措施不到位；相關部門對方案的制定、審核把關不嚴、走過場，未能發(fā)現方案存在的各方面不足和隱患；施工現場安全質量監(jiān)管人力不足，項目負責人、監(jiān)護人對酸洗過程監(jiān)管不到位，沒有及時掌握施工動態(tài)過程，化學專業(yè)、安全監(jiān)督人員參與監(jiān)管不足，安全、技術力量不能滿足監(jiān)管要求。

（五）現場所用工作票沒有起到有效防止生產人身傷害事件的作用。凝汽器化學清洗前有關清洗裝置安裝工作與凝汽器化學清洗工作是兩項不同階段的工作，所需安全隔離措施是不一致的，應分別辦理工作票，但實際兩項工作只辦理了一張工作票，造成在清洗過程中相應的安全措施未被有效落實。

四、下一步工作意見及防范措施

（一）要求各單位各級黨政領導要切實增強政治意識和責任擔當，始終把安全生產放在首要位置，認真組織學習本次事件快報并充分汲取事件教訓，堅持“黨政同責，一崗雙責，齊抓共管、失職追責”原則，確保安全生產主體責任得到層層壓實、逐級落實，堅決杜絕安全生產事故發(fā)生，切實承擔起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責任。

（二）責令廣東某發(fā)電公司主要領導和分管生產領導作出深刻的書面檢查。

（三）責令廣東某發(fā)電公司組織開展為期一個月的外包工程安全專項整治。公司領導必須組織制定專項整治方案，嚴格對照《集團安全生產工作規(guī)定》《源集團外包工程安全管理規(guī)定》等安全生產規(guī)章制度，以及近年來外包工程事故事件反措，全面梳理、整頓管理職責落實不到位問題，堵塞管理漏洞,徹底消除外包項目“以包代管”問題。并將有關整治情況書面報告股份公司。

（四）各單位必須對涉及高危作業(yè)（高危作業(yè)范圍詳見《集團外包工程安全管理規(guī)定》第一百零四條）的外包工程落實以下有力舉措，堅決遏制近年來外包工程人身傷害事件時有發(fā)生的態(tài)勢。

1.凡涉及高危作業(yè)的外包工程施工方案，要嚴格執(zhí)行審批管理，在走會簽審批流程之前，必須由項目管理分部及以上負責人組織本廠相關專業(yè)技術人員、承包商專業(yè)技術人員召開施工方案審核會議；若一個外包工程項目涉及2種及以上高危作業(yè)的施工方案，必須由項目管理部門負責人組織本廠相關專業(yè)技術人員、承包商專業(yè)技術人員召開施工方案審核會議；審核會議須做好詳細記錄。

2.涉及高危作業(yè)的外包工程凡涉及本廠2個及以上專業(yè)管理協調的外包工程，均需成立項目組（或專項組，下同），項目組必須包括相關專業(yè)的技術人員、安全管理人員。該外包工程相關工作票中“項目負責人”由項目組組長本人擔任或指定項目組相關專業(yè)技術人員擔任。

3.外包工程在進行高危作業(yè)過程中，項目負責人或由其授權指定的監(jiān)護人必須全程在場負責現場作業(yè)的安全監(jiān)管，否則必須停止高危作業(yè)。

（五）各單位要對夜間施工作業(yè)和經風險評估為高風險的作業(yè)作出明確規(guī)定，包括必須履行廠級審批程序，歸口部門的部門領導或公司分管領導以及相關專業(yè)管理人員、安全管理人員必須全程現場監(jiān)管等安全管控措施，確保人員到位、安全技術措施到位的情況下方可作業(yè)。

（六）從即日起至9月底，股份公司組織開展外包工程的施工方案和工作票執(zhí)行情況專項督查行動，各單位要按照《集團外包工程安全管理規(guī)定》《發(fā)電廠工作票技術規(guī)范》等規(guī)章制度及相關事故反措，立即組織開展外包工程施工方案和外包工程工作票執(zhí)行情況專項自查行動,自查行動由各單位安委會部署,制定實施方案,列出具體檢查項目,務必查深、查細、查實、查透，切實發(fā)現問題、解決問題,確保專項督查行動落地落實。各單位于2020年10月31日前將專項自查行動總結報告發(fā)文報送股份公司。

（七）各單位要高度重視應急能力建設工作。各單位要汲取經驗教訓，按照國家能源局《發(fā)電企業(yè)應急能力建設評估規(guī)范》要求，扎實開展應急預案修編備案、應急預案演練、應急救援技能培訓等工作，重點提高應急救援能力，完善各種應急情況下救援設備設施的配備，形成統一指揮、結構合理、反應靈敏、運轉高效、保障有力、能夠高效應對各類突發(fā)事件的應急體系及機制。