2016年5月24日1時(shí)18分左右，位于南灣街道吉廈社區(qū)的深圳市宏諾建材有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，該公司工人吳思奎在公司充氣磚生產(chǎn)車(chē)間封堵充氣磚?？蛐孤r(shí)，被?？驃A傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作規(guī)則（試行）》的規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立由龍崗區(qū)總工會(huì)、龍崗公安分局、南灣街道辦組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院參加，對(duì)事故原因進(jìn)行了調(diào)查，情況如下：

　　一、基本情況

　　深圳市宏諾建材有限公司成立于2008年2月1日，企業(yè)法定代表人是陳良振，注冊(cè)地為深圳市龍崗區(qū)南灣街道吉廈社區(qū)黃泥坑H棟廠(chǎng)房。公司類(lèi)型為有限責(zé)任公司，公司法定代表人為陳良振，為該公司主要負(fù)責(zé)人，公司當(dāng)前的業(yè)務(wù)是生產(chǎn)水泥充氣磚。按照新的商事登記辦法，沒(méi)有對(duì)企業(yè)經(jīng)營(yíng)范圍進(jìn)行特別限定，只是要求如果經(jīng)營(yíng)法律法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，取得許可審批文件后，方可開(kāi)展相關(guān)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。公司現(xiàn)有有員工七十余人，月產(chǎn)水泥充氣磚一萬(wàn)五千立方米。

　　二、事故經(jīng)過(guò)

　　2016年5月23日18時(shí)，工人吳思奎、楊艷、羅洪榮到車(chē)間上夜班，楊艷負(fù)責(zé)擺渡車(chē)操作，羅洪榮負(fù)責(zé)曳引機(jī)操作，吳思奎負(fù)責(zé)?？蜴i模和拆模。到5月24日凌晨1時(shí)左右，楊艷用擺渡車(chē)接料時(shí)發(fā)現(xiàn)?？蚵{，吳思奎于是過(guò)來(lái)幫忙堵漏，由于漏漿比較嚴(yán)重，一時(shí)未能堵住，就將?？蛞苿?dòng)到凝固線(xiàn)軌道上，楊艷離開(kāi)去接料，吳思奎則到軌道上繼續(xù)堵漏，1時(shí)18分左右，羅洪榮開(kāi)動(dòng)曳引機(jī)移動(dòng)軌道上的?？颍？蛞苿?dòng)中將吳思奎夾傷，經(jīng)報(bào)120現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。

　　死者吳思奎，男，44歲，身份證號(hào)碼：512929197210031311，家庭住址：四川省西充縣金泉鄉(xiāng)靛堂子村1組，2010年入職深圳市宏諾建材有限公司，任職普工。事故發(fā)生后，深圳市宏諾建材有限公司與死者家屬簽訂賠償協(xié)議，在工傷保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，深圳市宏諾建材有限公司另外向死者家屬一次性支付人民幣35.61萬(wàn)元，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、事故原因與性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　按照公司《關(guān)于澆注?？蚵{方法措施》的規(guī)定：嚴(yán)禁模框漏漿時(shí)，把模框推到軌道上堵漿，正常操作應(yīng)該是模框漏漿以后，如果漏漿比較嚴(yán)重則打開(kāi)?？虻装?，將已經(jīng)在模框里的沙漿放掉回收，重新澆鑄。死者吳思奎違反公司規(guī)定，違規(guī)將?？蛲迫胲壍啦⑦M(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行堵漏，且事前未告知曳引機(jī)操作工羅洪榮，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　（二）間接原因

　　1、未建立有效信息溝通機(jī)制。模框澆注后停放的凝固線(xiàn)軌道區(qū)域危險(xiǎn)性大，該區(qū)域面積大，視線(xiàn)不良，難于及時(shí)有效發(fā)現(xiàn)和阻止有作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入，當(dāng)時(shí)擺渡作業(yè)人員楊艷有朝曳引機(jī)操作工羅洪榮打手勢(shì)示意并喊話(huà)告知該區(qū)域有人不要開(kāi)動(dòng)曳引機(jī)移動(dòng)模框，但是由于距離遠(yuǎn)、車(chē)間噪音大，羅洪榮未能正確領(lǐng)會(huì)而開(kāi)動(dòng)曳引機(jī)移動(dòng)?？?qū)е率鹿省?/p>

　　2、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。經(jīng)查，深圳市宏諾建材有限公司對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和阻止作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域。

　　3、安全教育培訓(xùn)不夠。深圳市宏諾建材有限公司對(duì)作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育不夠，作業(yè)人員安全意識(shí)不足，缺乏必備的自我安全防護(hù)知識(shí)和技能。

　　4、安全管理制度不健全，安全責(zé)任未落實(shí)。深圳市宏諾建材有限公司雖有制定較為完善的安全管理制度，相關(guān)安全操作規(guī)程也有張貼于崗位上，但是未有效落實(shí)。

　　（三）  事故性質(zhì)

　　經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的調(diào)查分析，這是一起因深圳市宏諾建材有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，安全管理及安全培訓(xùn)教育不到位；作業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)而導(dǎo)致的責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)

　?。ㄒ唬?duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　經(jīng)查，深圳市宏諾建材有限公司，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全管理及對(duì)作業(yè)人員安全培訓(xùn)教育工作不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生。深圳市宏諾建材有限公司應(yīng)承擔(dān)此次事故的重要責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。

　?。ǘ┯嘘P(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1、死者吳思奎，自身安全意識(shí)薄弱，冒險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，鑒于吳思奎在該起事故中死亡，不予追究其相關(guān)法律責(zé)任。

　　2、深圳市宏諾建材有限公司主要負(fù)責(zé)人陳良振，作為本單位主要負(fù)責(zé)人，未依法履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作督促檢查不力，未及時(shí)消除安全隱患，安全管理不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定給予行政處罰。

　　五、預(yù)防措施

　?。ㄒ唬┥钲谑泻曛Z建材有限公司應(yīng)認(rèn)真總結(jié)吸取此次事故的教訓(xùn)，按照《生產(chǎn)安全事故隱患排查和治理暫行規(guī)定》的要求開(kāi)展全面的隱患排查工作，對(duì)本單位安全管理中存在的漏洞及作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患逐一進(jìn)行檢查，積極組織整改，不斷完善安全生產(chǎn)條件。

　?。ǘ┥钲谑泻曛Z建材有限公司應(yīng)制定完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和崗位操作安全規(guī)程；加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，規(guī)范作業(yè)流程，督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

　　（三）深圳市宏諾建材有限公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，向作業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素、防范措施及事故應(yīng)急措施，增強(qiáng)作業(yè)人員的安全意識(shí)，保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，落實(shí)安全技術(shù)交底制度，從根本上減少人的不安全行為。

　　深圳市宏諾建材有限公司“5·24”

　　                         機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組

　　                   2016年7月11日