2017年1月13日16時(shí)34分左右，深圳市國(guó)品金寶珠寶首飾有限公司離職員工林子田到深圳市職業(yè)病防治院就醫(yī)，經(jīng)醫(yī)生診斷為三氯乙烯藥疹樣皮炎和重試肝功能損害，病情危重。1月17日，深圳市職業(yè)病防治院出具了疑似職業(yè)病報(bào)告卡，林子田被診斷為疑似職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎，2月9日，深圳市職業(yè)病防治院出具了職業(yè)病報(bào)告卡，林子田被確診為職業(yè)性皮膚病。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）及《龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作(試行)》的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由龍崗區(qū)監(jiān)察局、區(qū)衛(wèi)計(jì)局、區(qū)總工會(huì)、龍崗公安分局、南灣街道辦組成的深圳市國(guó)品金寶珠寶首飾有限公司“2·9” 職業(yè)性皮膚病事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)龍崗區(qū)檢察院參加，組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局副局長(zhǎng)王亮同志擔(dān)任，副組長(zhǎng)由區(qū)監(jiān)察局派駐第五紀(jì)檢組副組長(zhǎng)徐公金濤擔(dān)任，對(duì)事故原因進(jìn)行了調(diào)查。情況如下：

　　一、事故發(fā)生相關(guān)單位概況

　　1、深圳市國(guó)品金寶珠寶首飾有限公司，成立于2011年4月29日，營(yíng)業(yè)期限至2021年4月29日，注冊(cè)地址深圳市龍崗區(qū)南灣街道布瀾路31號(hào)中盈珠寶工業(yè)廠區(qū)廠房七B9-1001，為有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91440300574761925T，注冊(cè)資本人民幣1200萬(wàn)元，法定代表人陳鶴聲。經(jīng)營(yíng)范圍：黃金制品、珠寶首飾、白銀制品、金銀工藝美術(shù)品的加工生產(chǎn)等。目前共有員工60人左右。

　　2、深圳市力才勞務(wù)派遣有限公司，成立于2011年1月18日，營(yíng)業(yè)期限至2021年1月18日，注冊(cè)地址深圳市龍崗區(qū)平湖街道輔城坳社區(qū)嘉城路83號(hào)九樓901-12，為有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91440300568528879U，注冊(cè)資本人民幣200萬(wàn)元，法定代表人顏育新。經(jīng)營(yíng)范圍：信息咨詢、勞務(wù)外包、勞務(wù)派遣等。

　　2016年12月9日，深圳市國(guó)品金寶珠寶首飾有限公司（甲方）與深圳市力才勞務(wù)派遣有限公司（乙方）簽訂了《臨時(shí)工合作協(xié)議》，協(xié)議約定甲方接收乙方輸送勞務(wù)人員從事勞務(wù)工作，雙方合作起止時(shí)間為2016年12月9日至2017年1月20日止；乙方負(fù)責(zé)為勞務(wù)人員購(gòu)買工傷、醫(yī)療、失業(yè)保險(xiǎn)。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

　　（一）事故經(jīng)過(guò)

　　2016年12月10日，深圳市力才勞務(wù)派遣有限公司派遣林子田到深圳市國(guó)品金寶珠寶首飾有限公司從事擦拭清洗金銀片首飾的輔助工作。用于擦拭清洗金銀片首飾主要是丙酮、酒精及三氯乙烯等可產(chǎn)生職業(yè)病危害的清洗劑，深圳市國(guó)品金寶珠寶首飾有限公司未按照《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》第三十五條的規(guī)定組織林子田進(jìn)行上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查。

　　2017年1月4日，林子田發(fā)現(xiàn)自己手臂及上半身有紅疹，便去了南灣街道一家小門(mén)診看病并向公司請(qǐng)假休息。1月6日林子田提出辭職并于1月12日辦理了離職手續(xù)。1月12日下午4時(shí)左右，林子田發(fā)現(xiàn)紅疹擴(kuò)展至下半身，覺(jué)得病情發(fā)重，便來(lái)到龍崗區(qū)第五人民醫(yī)院求診治療，醫(yī)生根據(jù)其工作過(guò)程中接觸過(guò)三氯乙烯，初步診斷為“可能三氯乙烯中毒”，建議林子田到深圳市人民醫(yī)院檢查，23時(shí)左右，林子田來(lái)到深圳市人民醫(yī)院檢查，醫(yī)生診斷為“過(guò)敏性皮疹、中毒和心率失?！薄?月13日下午，醫(yī)生認(rèn)為林子田為職業(yè)病，要求林子田去深圳市職業(yè)病防治院治療。1月13日下午4時(shí)左右，林子田到達(dá)深圳市職業(yè)病防治院做住院、抽血等進(jìn)一步檢查，最終診斷結(jié)果為肝功能嚴(yán)重?fù)p害。目前，林子田仍在深圳市職業(yè)病防治院接受住院治療，情況穩(wěn)定。

　　（二）善后處理情況

　　林子田于2017年1月12日辦理了離職手續(xù)，在深圳市職業(yè)病防治院接受住院治療，未繼續(xù)從事三氯乙烯擦拭崗位。前期林子田的職業(yè)病診斷、醫(yī)學(xué)觀察及治療等費(fèi)用由深圳市國(guó)品金寶珠寶首飾有限公司墊付。確診為職業(yè)性皮膚病后，其職業(yè)病診療、康復(fù)費(fèi)用由深圳市力才勞務(wù)派遣有限公司依照工傷保險(xiǎn)規(guī)定支付。目前，林子田仍在接受治療，情況穩(wěn)定。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　2017年1月18日10時(shí)35分，區(qū)安監(jiān)局接到南灣街道安監(jiān)辦電話通知及深圳市職業(yè)病防治院發(fā)來(lái)的疑似職業(yè)病報(bào)告卡，馬上赴現(xiàn)場(chǎng)處理，對(duì)涉事廠房進(jìn)行了查封，對(duì)事故原因進(jìn)行了調(diào)查，并將該起事故上報(bào)到深圳市安監(jiān)局。應(yīng)急救援處置無(wú)不當(dāng)之處。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　（一）事故直接原因

　　深圳市國(guó)品金寶珠寶首飾有限公司職業(yè)病防護(hù)設(shè)施缺失，也未給勞動(dòng)者提供個(gè)人使用的職業(yè)病防護(hù)用品。經(jīng)查，深圳市國(guó)品金寶珠寶首飾有限公司未提供三氯乙烯安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)，作業(yè)場(chǎng)所也未設(shè)置警示標(biāo)識(shí)，使員工的職業(yè)病防治意識(shí)淡??；該企業(yè)也未給勞動(dòng)者提供個(gè)人防護(hù)用品，造成三氯乙烯通過(guò)吸入、皮膚接觸等途徑直接進(jìn)入人體造成此次職業(yè)性皮膚病的發(fā)生。

　　（二）事故間接原因

　　1、深圳市國(guó)品金寶珠寶首飾有限公司未制訂職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，未設(shè)置職業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者組織。

　　2、未按要求定期對(duì)工作場(chǎng)所進(jìn)行職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)。

　　（三）事故性質(zhì)

　　事故調(diào)查組認(rèn)為，本起事故是一起因企業(yè)職業(yè)病防護(hù)設(shè)施缺失，也未給勞動(dòng)者提供個(gè)人使用的職業(yè)病防護(hù)用品而引發(fā)的職業(yè)性皮膚病事故。

　　五、相關(guān)部門(mén)履職情況

　　深圳市國(guó)品金珠寶首飾有限公司于2014年6月注冊(cè)龍崗區(qū)安全管理信息系統(tǒng)，每個(gè)季度企業(yè)都進(jìn)行自查自報(bào)工作，李朗社區(qū)每年巡查4次，督促企業(yè)對(duì)存在的安全隱患進(jìn)行整改。由于深圳市國(guó)品金珠寶首飾公司未納入南灣街道安監(jiān)辦2016年度計(jì)劃執(zhí)法企業(yè)名單，2016年街道安監(jiān)辦巡查人員未對(duì)其進(jìn)行執(zhí)法檢查。

　　2016年10月，職業(yè)衛(wèi)生執(zhí)法檢查業(yè)務(wù)由衛(wèi)監(jiān)部門(mén)轉(zhuǎn)到安監(jiān)部門(mén)，由于街道安監(jiān)辦巡查人員對(duì)職業(yè)病業(yè)務(wù)不熟悉、沒(méi)有專業(yè)技術(shù)人員支持導(dǎo)致工作開(kāi)展進(jìn)度緩慢。為了加強(qiáng)職業(yè)危害企業(yè)監(jiān)管，街道安監(jiān)辦已將衛(wèi)監(jiān)部門(mén)轉(zhuǎn)來(lái)的部分臺(tái)賬納入2017年計(jì)劃執(zhí)法名單，其中深圳市國(guó)品金珠寶首飾有限公司納入第一季度計(jì)劃執(zhí)法企業(yè)，并制定2017年度職業(yè)病危害防護(hù)計(jì)劃。

　　六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　深圳市國(guó)品金寶珠寶首飾有限公司未建立健全職業(yè)衛(wèi)生管理制度的操作規(guī)程；未按要求定期對(duì)工作場(chǎng)所進(jìn)行職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)；職業(yè)病防護(hù)設(shè)施缺失，也未給勞動(dòng)者提供個(gè)人使用的職業(yè)病防護(hù)用品。對(duì)此次事故負(fù)主要責(zé)任，建議區(qū)安監(jiān)局按照《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》第七十七條規(guī)定對(duì)深圳市國(guó)品金寶珠寶首飾有限公司進(jìn)行行政處罰。

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　?。ㄒ唬┥钲谑袊?guó)品金寶珠寶首飾有限公司及深圳市力才勞務(wù)派遣有限公司應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》妥善安排職業(yè)病病人進(jìn)行治療、康復(fù)和定期檢查；不得安排職業(yè)病病人繼續(xù)從事與三氯乙烯有關(guān)的工作。

　　（二）深圳市國(guó)品金寶珠寶首飾有限公司應(yīng)按要求對(duì)從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)的勞動(dòng)者組織上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查，并將檢查結(jié)果書(shū)面告知?jiǎng)趧?dòng)者。職業(yè)健康檢查費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。

　　（三）深圳市國(guó)品金寶珠寶首飾有限公司應(yīng)建立、健全職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程及勞動(dòng)者健康監(jiān)護(hù)檔案。產(chǎn)生職業(yè)病危害的作業(yè)應(yīng)提供職業(yè)病防護(hù)設(shè)施和個(gè)人使用的職業(yè)病防護(hù)用品。

　?。ㄋ模┥钲谑袊?guó)品金寶珠寶首飾有限公司應(yīng)按要求定期對(duì)工作場(chǎng)所進(jìn)行職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)。

　　深圳市國(guó)品金寶珠寶首飾有限公司

　　“1·13”職業(yè)性皮膚病事故調(diào)查組

　　　　2017年3月14日