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中國(guó)京冶工程技術(shù)有限公司“1·22”物體打擊死亡事故調(diào)查報(bào)告

2018年1月22日11時(shí)20分左右,坂田街道華為基地F2貴賓樓發(fā)生一起物體打擊事故,造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令493號(hào))及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》(2015年修訂版)的有關(guān)規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會(huì)、住建局、龍崗公安分局、坂田街道辦組成的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)區(qū)檢察院參加,組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)劉少文同志擔(dān)任,副組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局副局長(zhǎng)高健和區(qū)監(jiān)察委派駐一組李彬濤同志擔(dān)任。事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查,情況如下:

  一、基本情況

  (一)工程基本情況

  2018年1月15日,華為投資控股有限公司將華為貴賓樓零星拆除工程發(fā)包給了中國(guó)京冶工程技術(shù)有限公司,雙方簽訂了《華為貴賓樓零星拆除工程合同》,并對(duì)安全管理規(guī)定進(jìn)行了約定,工程總價(jià):27.5萬(wàn)元,工程范圍:F2貴賓樓四層局部裝修面層拆除,工程內(nèi)容:主要為墻柱飾面、天花吊頂、室內(nèi)隔墻、門窗等的拆除,合同工期:2018年1月15日至2018年3月15日,該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為崔云鵬(男,漢族,1970年4月1日生,身份證號(hào)碼:220702********0817)。

  2018年1月19日上午,中國(guó)京冶工程技術(shù)有限公司安排工

  人開始進(jìn)場(chǎng)施工。事故發(fā)生時(shí),中國(guó)京冶工程技術(shù)有限公司安排了15名工人對(duì)F2貴賓樓四樓裝修區(qū)域和三樓局部區(qū)域進(jìn)行拆除。其中工人廖家圣和曾令富為一組,在四樓貴賓用餐房拆除天花吊頂。

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  1、華為投資控股有限公司成立于2003年03月14日,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91440300746645251H,公司地址:深圳市龍崗區(qū)坂田華為基地B區(qū)1號(hào)樓,法定代表人: 孫亞芳,注冊(cè)資本:1643517萬(wàn)人民幣,公司主要從事高科技產(chǎn)品的研究等。

  2、中國(guó)京冶工程技術(shù)有限公司成立于1992年05月09日,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91110108102055141N,公司地址:北京市海淀區(qū)西土城路33號(hào),法定代表人: 岳清瑞,注冊(cè)資本:69000萬(wàn)人民幣,公司主要從事建筑施工等,擁有建筑施工總承包壹級(jí),取得安全生產(chǎn)許可證編號(hào):(京)LZ安許證字【2016】010262-01,該公司在南山區(qū)后海名苑居辦公樓603室設(shè)立深圳分公司,目前總公司有5000多人。

  二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

  (一)事故經(jīng)過(guò)

  2018年1月22日11時(shí)20分左右,中國(guó)京冶工程技術(shù)有限公司外聘的工人廖家圣在坂田街道華為公司F區(qū)貴賓樓四樓貴賓用餐房拆除天花吊頂施工。廖家圣站立在移動(dòng)門型腳手架(長(zhǎng)約1.8米,寬約1.2米,高約2.7米)操作平臺(tái)上,采用鐵鉤鉤住龍骨架往下進(jìn)行整體拆除,吊頂突然整體發(fā)生坍塌,吊頂塌落將廖家圣和其所站立的操作平臺(tái)砸倒,廖家圣經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效于當(dāng)日13時(shí)40分左右死亡。

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  死者廖家圣,男,漢族,43歲,戶籍地址:重慶市開縣九龍山鎮(zhèn)新寨村3組21號(hào),身份證號(hào):512222********5194。

  2018年1月23日,中國(guó)京冶工程技術(shù)有限公司與死者家屬簽訂了《補(bǔ)償協(xié)議》,中國(guó)京冶工程技術(shù)有限公司向死者家屬一次性支付172萬(wàn)元人民幣,該起事故善后工作已妥善解決。

  三、應(yīng)急救援處置情況

  事故發(fā)生于2018年1月22日11時(shí)20分左右,事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)人員立即聯(lián)系120進(jìn)行搶救,區(qū)安監(jiān)局接到坂田街道安監(jiān)辦事故報(bào)告后,立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)處理,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證,并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。事故報(bào)告無(wú)不妥當(dāng)之處。

  四、事故原因及性質(zhì)

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  違反施工程序,野蠻作業(yè)。按照拆除作業(yè)施工程序規(guī)定,拆除作業(yè)應(yīng)按照“先建后拆,后建先拆,逐層拆除”的原則,拆除吊頂應(yīng)先將石膏板拆除,然后再拆除龍骨架,最后是拆除吊筋的作業(yè)程序。經(jīng)查,廖家圣一味圖快,忽視安全,采用鐵鉤鉤住龍骨架往下進(jìn)行整體拆除,正是這種野蠻作業(yè)的方式導(dǎo)致吊頂發(fā)生大面積坍塌,釀成事故。

 ?。ǘ╅g接原因

  1、施工方案不細(xì)致、不嚴(yán)謹(jǐn)。經(jīng)查,拆除施工屬于危險(xiǎn)性較大施工作業(yè),按照要求必須制定專項(xiàng)施工方案并經(jīng)過(guò)專家認(rèn)證,中國(guó)京冶工程技術(shù)有限公司雖有制定施工方案和安全操作規(guī)程,但是未按要求組織專家認(rèn)證,施工方案未明確拆除作業(yè)的流程,未明確有效的安全技術(shù)措施,且未組織專家進(jìn)行認(rèn)證,不能有效保障安全拆除。

  2、安全培訓(xùn)教育、安全技術(shù)交底流于形式。經(jīng)查,中國(guó)京冶工程技術(shù)有限公司在入場(chǎng)施工前,雖然有組織作業(yè)人員進(jìn)行三級(jí)安全培訓(xùn)教育和安全技術(shù)交底,但是培訓(xùn)內(nèi)容不詳細(xì)、不具體、沒有針對(duì)性,未能有效提高作業(yè)人員安全操作技能水平和安全意識(shí),培訓(xùn)和交底流于形式。

  3、現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。經(jīng)查,死者作業(yè)時(shí)是單獨(dú)一人在房間內(nèi)拆除,該危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未安排專人監(jiān)護(hù),對(duì)作業(yè)人員的違章作業(yè)行為未能及時(shí)有效加以制止。負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)施工安全管理的人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患和作業(yè)人員的危險(xiǎn)作業(yè)行為視而不見,作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理形同虛設(shè)。

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  經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的分析,該事故是一起因工人違反施工程序,野蠻作業(yè);中國(guó)京冶工程技術(shù)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)、施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  五、事故責(zé)任分析及處理意見

 ?。ㄒ唬┧勒吡渭沂ィ鸪蹴敃r(shí),違反施工程序,野蠻作業(yè),對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,不予追究其責(zé)任。

 ?。ǘ┲袊?guó)京冶工程技術(shù)有限公司對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,制定的施工方案不細(xì)致、不嚴(yán)謹(jǐn),安全培訓(xùn)教育、安全技術(shù)交底流于形式,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對(duì)中國(guó)京冶工程技術(shù)有限公司進(jìn)行處罰。

 ?。ㄈ┲袊?guó)京冶工程技術(shù)有限公司該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人崔云鵬,未認(rèn)真履行自身安全職責(zé),對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)管理不力,其應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對(duì)中國(guó)京冶工程技術(shù)有限公司該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人崔云鵬進(jìn)行處罰。

  六、監(jiān)管部門基本情況 

  經(jīng)調(diào)查,該次拆除工程總價(jià)款為27.5余萬(wàn)元,拆除面積超過(guò)300平方米,該工程于1月18日在轄區(qū)萬(wàn)科城社區(qū)工作站報(bào)備。

  為全面掌握轄區(qū)零星工程開展情況,確保零星工程排查行動(dòng)取得成效,坂田街道出臺(tái)了《坂田街道零星工程安全監(jiān)督管理暫行辦法》,要求施工方做好“三寶”工作措施,需提交相關(guān)資料到社區(qū)進(jìn)行備案,要求各社區(qū)工作站建立臺(tái)賬,確保全面掌握轄區(qū)零星工程情況,并將排查情況納入每日工作日志中。

  自2017年10月25日開展零星工程監(jiān)管行動(dòng)以來(lái),街道共出動(dòng)6279人次,排查零星工程580家,發(fā)現(xiàn)隱患1016處,已整改790處,已停工211家,備案436家,發(fā)放《零星裝修和施工安全風(fēng)險(xiǎn)告知書》780份,簽訂《履行安全責(zé)任承諾書》516份。

  七、事故教訓(xùn)和整改措施

  1、中國(guó)京冶工程技術(shù)有限公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)項(xiàng)目工程的特點(diǎn)制定有針對(duì)性的施工方案,對(duì)存在有較大危險(xiǎn)性分部分項(xiàng)工程的施工作業(yè),必要時(shí)應(yīng)當(dāng)組織專家對(duì)施工方案進(jìn)行論證。

  2、中國(guó)京冶工程技術(shù)有限公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)管理人員的安全業(yè)務(wù)能力培訓(xùn),增強(qiáng)其對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別及發(fā)現(xiàn)安全事故隱患的能力,對(duì)異常情況能夠迅速采取安全措施或及時(shí)向項(xiàng)目負(fù)責(zé)人報(bào)告;

  3、中國(guó)京冶工程技術(shù)有限公司應(yīng)當(dāng)要定期開展安全專項(xiàng)檢查,切實(shí)消除安全隱患,加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)及現(xiàn)場(chǎng)從業(yè)人員的安全管理。

  4、中國(guó)京冶工程技術(shù)有限公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)施工作業(yè)人員的安全培訓(xùn)及作業(yè)管理。

  中國(guó)京冶工程技術(shù)有限公司“1·22”

  物體打擊死亡事故調(diào)查組

  2018年2月7日