一、事故概況

二、事故原因分析

1直接原因

余XX在平臺(tái)行走時(shí)，腳下的木板斷裂造成墜落，且安全帽脫落，頭部直接碰撞混凝土地面。

2間接原因

2.1搭建臨時(shí)平臺(tái)用作腳手板的木板厚度不足（40mm）、木板未滿(mǎn)鋪和綁扎固定、腳手板鋪設(shè)跨距1.78米（凈空寬），不符合JGJ130-2011《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》：腳手板厚度不應(yīng)小于50mm，兩端宜各設(shè)置直徑不小于4mm的鍍鋅鋼絲箍?jī)傻溃佋O(shè)跨距最大不能超過(guò)1米。

2.2原料工段沒(méi)有對(duì)提供給檢修使用的木板進(jìn)行檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)木板有多處木節(jié)，促使搭建平臺(tái)使用了承載強(qiáng)度不足的木板。

2.3維修工段搭設(shè)臨時(shí)平臺(tái)時(shí)，沒(méi)有對(duì)木板進(jìn)行檢查，未按要求設(shè)置可靠的防護(hù)欄桿，使用前未對(duì)平臺(tái)的安全性進(jìn)行檢查確認(rèn)。

2.4檢修施工方案安全措施沒(méi)有明確臨時(shí)平臺(tái)搭設(shè)安全要求和防范措施。

案例2 某水泥廠“8.29”梯子滑倒傷害事故

一、事故概況

二、事故原因分析

1直接原因

1.1死者賈XX站在電纜橋架組裝的簡(jiǎn)易人字梯（左右不對(duì)稱(chēng)、無(wú)防滑）進(jìn)行焊渣清理作業(yè)，工作中從梯子上滑倒，頭部碰撞硬物，造成頭部右側(cè)太陽(yáng)穴受傷。

1.2死者賈XX工作時(shí)未正確佩戴安全帽，致使滑倒時(shí)頭部失去防護(hù)。

2間接原因

2.1安裝公司安全管理不到位：

（1）未按規(guī)定對(duì)賈XX進(jìn)行上崗前“三級(jí)”安全教育培訓(xùn)；

（2）在日常安全檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患未得到有效整改，存在的問(wèn)題或隱患反復(fù)出現(xiàn)；

(3)崗位事故風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作流于形式，對(duì)分析出來(lái)的危險(xiǎn)因素未采取有效的防范措施；

(4)施工組織不當(dāng)，作業(yè)人員工作中未起到互相監(jiān)護(hù)作用。

2.2監(jiān)理公司疏于項(xiàng)目安裝施工安全監(jiān)督，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的隱患及違規(guī)現(xiàn)象，未能及時(shí)糾正；后期項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理人員不足，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位；

2.3XX水泥廠對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)控不到位，設(shè)備部作為對(duì)口專(zhuān)業(yè)管理部門(mén)，對(duì)設(shè)備安裝過(guò)程安全措施落實(shí)情況檢查不力，未能及時(shí)消除不安全因素；運(yùn)行部作為公司安全管理職能部門(mén)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全工作情況監(jiān)督不到位。

案例3 某水泥廠“7.30”提升機(jī)平臺(tái)傾翻傷害事故

一、事故概況

二、事故原因分析

1直接原因

1.1施工未嚴(yán)格按《水泥磨技改工程施工方案》中“先拆除頭輪再拆殼體”的要求作業(yè)，而是采取將頭輪與兩節(jié)殼體同時(shí)起吊拆除的方法，步驟錯(cuò)誤。

1.2拆除作業(yè)時(shí)，頭輪平臺(tái)沒(méi)有進(jìn)行鋼絲繩捆綁并用吊車(chē)保護(hù)的前提下，把殼體固定螺栓全部提前割除，導(dǎo)致頭輪平臺(tái)失去連接固定。

1.3拆除作業(yè)時(shí)，頭輪平臺(tái)沒(méi)有用吊車(chē)保護(hù)的前提下，把殼體固定螺栓全部提前割除后，又拆除了14米樓面到頭輪平臺(tái)的鋼斜梯，導(dǎo)致頭輪平臺(tái)失去了所有的固定支撐。

2間接原因

2.1相關(guān)方違反合同要求，擅自把工程項(xiàng)目分包給另外公司，并且分包信息未告知業(yè)主，同時(shí)不能提供同類(lèi)項(xiàng)目的施工業(yè)績(jī)，作業(yè)經(jīng)驗(yàn)不足。

2.2相關(guān)方未進(jìn)行有效的現(xiàn)場(chǎng)安全管理，未按照施工方案及安全環(huán)保協(xié)議要求，組織開(kāi)展安全培訓(xùn)、作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及作業(yè)前的安全交底等工作。

2.3相關(guān)方未安排管理人員對(duì)該項(xiàng)目吊裝進(jìn)行安全監(jiān)督，也未在作業(yè)前知會(huì)業(yè)主相關(guān)部門(mén)和人員，現(xiàn)場(chǎng)拆除吊裝作業(yè)過(guò)程監(jiān)管缺失。

2.4作業(yè)公司資質(zhì)證件不全。公司無(wú)安全生產(chǎn)許可證，部分特種作業(yè)人員未持證上崗。

2.5作業(yè)公司現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，管理制度不健全。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未落實(shí)安全施工措施，施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位。

案例4 某水泥廠“1.19”雨棚踩空傷害事故

一、事故概況

二、事故原因分析

1直接原因

1.1郭XX踩到缺橫梁處的一塊彩瓦，導(dǎo)致高空墜落。

2間接原因

2.1部門(mén)安全檢查不到位，在歷次檢查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)防雨棚缺少半根支撐橫梁并及時(shí)整改，留下隱患。

2.2班組員工安全意識(shí)淡薄和作業(yè)安全管理不嚴(yán)。當(dāng)時(shí)大家都提醒了，但包括死者在內(nèi)都抱僥幸心理。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)疏于安全防范，未采取其它如鋪竹排或縛安全帶等預(yù)防措施。

2.3水泥部檢修組織管理不到位，過(guò)于倉(cāng)促，從開(kāi)始檢修到事故發(fā)生，不到3個(gè)小時(shí)，員工對(duì)現(xiàn)場(chǎng)和其它準(zhǔn)備工作時(shí)間有限。

案例5 某混凝土公司“5.4”檢修孔洞墜落傷害事故

一、事故概況

圖1施救現(xiàn)場(chǎng)

圖2人員墜落點(diǎn)

二、事故原因分析

1直接原因

1.1吊裝口位置選擇不當(dāng)，開(kāi)口后兩側(cè)無(wú)通行條件，未設(shè)置安全防護(hù)和警示設(shè)施；

1.2高級(jí)機(jī)修技師吳XX在工作中，未注意腳下吊裝口，一腳踩空，從5.25米高處墜落造成頭胸腹損傷。

2間接原因

2.1 大型設(shè)備檢修沒(méi)有施工方案，部門(mén)、班組未進(jìn)行作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析，施工操作過(guò)程中沒(méi)有安全防護(hù)措施；

2.2 設(shè)備維修審批流程不完善，無(wú)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)審核，施工方案制定責(zé)任人不明確；

2.3 危險(xiǎn)作業(yè)審批表沒(méi)有公司和部門(mén)負(fù)責(zé)人、安全員簽字確認(rèn)（部門(mén)經(jīng)理和安全員請(qǐng)假）；無(wú)人到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，施工現(xiàn)場(chǎng)無(wú)安全監(jiān)護(hù)人員；

2.4 施工組織無(wú)序，部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)未參與吊裝方案制定，維修人員口頭協(xié)商一致后立即施工先在工作通道上切割吊裝口，再開(kāi)展吊裝后續(xù)準(zhǔn)備工作，包括在吊裝口上方鋼梁上氣割葫蘆吊掛孔、系掛鋼絲繩等；

2.5 5月1日機(jī)修主管吳XX發(fā)現(xiàn)2#攪拌機(jī)結(jié)塊嚴(yán)重，但生產(chǎn)部在未清機(jī)的情況下仍然組織生產(chǎn)，強(qiáng)行運(yùn)轉(zhuǎn)造成2#攪拌機(jī)左減速機(jī)損壞；

2.6 公司安全管理流于形式，安全制度操作性不強(qiáng)，未嚴(yán)格落實(shí)，未建立詳細(xì)的安全操作規(guī)程；

2.7 生產(chǎn)部門(mén)培訓(xùn)組織不到位，安全培訓(xùn)未按計(jì)劃開(kāi)展；

2.8 XX公司售后服務(wù)人員作為專(zhuān)業(yè)從事減速機(jī)安裝維修單位，未在檢修開(kāi)始前制定科學(xué)安全的施工方案和措施，只是簡(jiǎn)單的進(jìn)行檢修作業(yè)指導(dǎo)。