2019年4月13日13時00分左右，張家港市新綸紡織有限公司（以下簡稱“新綸紡織公司”）發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）等有關法律法規(guī)，在接到事故報告后，張家港市應急管理局、市紀委市監(jiān)委、公安局、總工會等部門立即組成新綸紡織公司“4·13”機械傷害事故調查組（以下簡稱：事故調查組）。事故調查組按照“四不放過”的原則，對事故當事人及事故相關人員進行調查取證，并對事發(fā)地點進行了實地勘查。通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人的處理建議，同時提出了防范和整改措施。2019年4月14日，蘇州市安委會對該事故進行了掛牌督辦。9月4日，蘇州市安委會辦公室對該事故調查報告審核后復函（詳見蘇安辦〔2019〕119號）現(xiàn)將有關情況報告如下：

　　一、事故相關情況

　　1.新綸紡織公司，成立于2002年9月25日，住所楊舍鎮(zhèn)閘上村，類型為有限責任公司，法定代表人陳洪才，統(tǒng)一社會信用代碼：91320582743110016T，經(jīng)營范圍為滌綸紗、氨綸紗、滌綸、丙綸纖維、錦綸纖維制造、加工、銷售，化纖原料購銷。

　　2.事故地點：新綸紡織公司后整理車間東錦綸短纖后紡線蒸汽加熱箱處。

　　3.事故現(xiàn)場勘查情況：

　　事故現(xiàn)場位于新綸紡織公司后整理車間東錦綸短纖后紡線蒸汽加熱箱處。蒸汽加熱箱箱體長3.5米、寬1米，厚度50厘米（分為上蓋和下蓋，其中上蓋26厘米、下蓋24厘米），箱體安裝在離地高0.86米的底座上。蒸汽加熱箱上蓋呈開啟狀態(tài)，上蓋與下蓋的之間的縫隙約30厘米，上蓋中間安裝有一只溫度表，表盤溫度顯示為25℃。在離下蓋南端0.6米的金屬網(wǎng)邊緣有少量血跡，此處垂直往下34厘米是一塊金屬板，板上安裝有上下2個氣動手撥閥，其閥柄長約7厘米，手撥閥南邊的金屬板及緊靠的底座上有噴濺型血跡，其北側安裝有一個調壓閥，調壓閥壓力表顯示為0.52MPa。在與調壓閥垂直的地面上有一把小鏟刀，小鏟刀南邊20厘米處是一團血跡。蒸汽加熱箱西側23厘米有一鋼制操作平臺，鋼制操作平臺高度為0.5米。

　　4.錦綸短纖后紡線基本情況：錦綸短纖后紡線設備生產廠家為張家港市騰翔機械制造有限公司，屬于非標設備，該設備于2017年出售給新綸紡織公司并安裝、使用，出廠時未附產品說明書。蒸汽加熱箱為該錦綸短纖后紡線中的一個設備，該蒸汽加熱箱主要通過兩個氣動手撥閥來進行操作，其中一個手撥閥控制上蓋的打開和關閉，另一個手撥閥控制上蓋的鎖定和解鎖。上蓋打開后，與下蓋的間距約30厘米，上蓋關閉的速度根據(jù)氣缸調速閥調節(jié)的氣壓來決定，一般在每分鐘2~3米。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

　　2019年4月13日12時30分左右，新綸紡織公司普工秦某某在后整理車間清理東錦綸短纖后紡線的設備。

　　13時左右，秦某某對蒸汽加熱箱清理，并將頭部伸進蒸汽加熱箱上下蓋的縫隙時，不慎碰到蒸汽加熱箱南側下部氣動手撥閥，導致上蓋下壓，壓到其頭部。

　　14時左右，設備主任王尚清在巡查時，發(fā)現(xiàn)秦某某頭部被壓在蒸汽加熱箱上下蓋之間，立即撥打120急救電話，后等120到場時確認秦某某已經(jīng)死亡。

　　三、屬地監(jiān)管部門履職情況

　　2018年5月16日，區(qū)鎮(zhèn)安監(jiān)中隊對張家港市新綸紡織有限公司進行監(jiān)督檢查，發(fā)出《責令限期整改指令書》一份，提出整改意見2條。2018年5月24日，安監(jiān)中隊對該公司的整改情況進行復查，企業(yè)均按要求整改到位，并填寫《整改復查意見書》。

　　2019年1月21日，閘上村村民委員會與該公司簽訂了2019年度安全生產目標管理責任書，3月2日，閘上村向該公司發(fā)放《張家港市工業(yè)企業(yè)安全生產工作告知書》，并簽訂《張家港市工業(yè)企業(yè)安全生產工作承諾書》。

　　按2019年度安全檢查計劃，2019年3月25日，泗港辦事處會同閘上村對張家港市新綸紡織有限公司開展了安全生產檢查，根據(jù)現(xiàn)場檢查情況提出7點檢查意見并開具了書面的《安全檢查記錄》，4月18日，市新綸紡織有限公司上交了安全隱患整改回執(zhí)，對照隱患清單全部整改完畢。

　　“4·13”事故發(fā)生后，區(qū)鎮(zhèn)立即采取措施實施整改：一是召開現(xiàn)場專題會議。4月14日上午，召開了泗港片區(qū)化纖企業(yè)負責人安全生產專題會議，通報事故經(jīng)過，分析了事故的直接原因和間接原因，提出預防措施，嚴格做好自查自糾和深度檢查，清醒看到自己企業(yè)存在的安全隱患。二是下發(fā)警示通知。4月15日，區(qū)鎮(zhèn)安委會下發(fā)了《預警通知》（張經(jīng)安預警〔2019〕4號），要求所有企業(yè)認真檢查氣動、電動等啟動按鈕的安全防護設置狀況，如有同類隱患，立即整改。

　　四、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失：100萬元。

　　死者：秦某某，男，1960年3月出生，本市樂余鎮(zhèn)紅閘村人，普工。

　　五、事故發(fā)生原因和事故性質

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　　秦某某在清理蒸汽加熱箱時，將頭部伸入箱體上下蓋的縫隙之間，身體碰到氣動手撥閥，致使其被上蓋壓到頭部，導致事故的發(fā)生。

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　　新綸紡織公司制定的安全生產責任制不健全；制定的欠伸、卷曲安全生產操作規(guī)程不完善，未有蒸汽加熱箱操作的相關內容；對從業(yè)人員安全生產教育和培訓不到位，員工安全意識淡??；未在有較大危險因素的蒸汽加熱箱處設置明顯的安全警示標志；對作業(yè)現(xiàn)場隱患排查治理工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除員工在清理蒸汽加熱箱作業(yè)過程中存在的事故隱患。

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　　經(jīng)事故調查組調查認定，新綸紡織公司“4·13”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

　　六、事故責任人員和責任單位的處理建議

　　1.普工秦某某，安全意識淡薄，在清理蒸汽加熱箱時，將頭部伸入箱體上下蓋的縫隙之間，身體碰到氣動手撥閥，致使其被上蓋壓到頭部，導致事故的發(fā)生。秦某某對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。

　　2.新綸紡織公司，對從業(yè)人員進行安全教育和培訓不到位；未在有較大危險因素的蒸汽加熱箱處設置明顯的安全警示標志；事故隱患排查治理工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除員工在清理蒸汽加熱箱作業(yè)過程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對新綸紡織公司實施行政處罰。

　　3.新綸紡織公司主要負責人陳洪才，組織制定的安全生產責任制不健全，欠伸、卷曲安全生產操作規(guī)程不完善；未嚴格組織實施本單位制定的安全生產教育和培訓計劃；對單位安全生產工作督促、檢查不到位，未及時消除員工在清理蒸汽加熱箱作業(yè)過程中存在的事故隱患。陳洪才對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對其實施行政處罰。

　　4.經(jīng)開區(qū)（楊舍鎮(zhèn)）泗港辦事處和閘上村，對企業(yè)安全生產監(jiān)管不力，督促落實企業(yè)安全生產主體責任不到位，安全生產監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)。建議市紀委市監(jiān)委依照規(guī)定對經(jīng)開區(qū)（楊舍鎮(zhèn)）泗港辦事處安環(huán)辦主任唐建東、閘上村黨委副書記謝國興進行處理。

　　5.新綸紡織公司車間主任李龍，未將欠伸、卷曲安全生產操作規(guī)程不完善的相關情況進行上報；對作業(yè)現(xiàn)場隱患排查治理工作開展不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除未在有較大危險因素的蒸汽加熱箱處設置明顯的安全警示標志和員工在清理蒸汽加熱箱作業(yè)過程中存在的事故隱患。李龍對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議新綸紡織公司按企業(yè)規(guī)定對其進行處理，處理結果報張家港市應急管理局。

　　6.新綸紡織公司設備科長兼安全員王尚清，制定的安全生產責任制不健全，欠伸、卷曲安全操作規(guī)程不完善；組織本單位安全生產教育和培訓工作不到位；未認真檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議。王尚清對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議新綸紡織公司按企業(yè)規(guī)定對其進行處理，處理結果報張家港市應急管理局。

　　七、事故防范和整改措施

　　針對事故暴露出來的問題，為認真吸取這起事故的深刻教訓，減少類似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：

　　1.新綸紡織公司必須深刻吸取“4·13”事故教訓，牢固樹立安全生產紅線意識，嚴格按照國家安全生產法律、法規(guī)有關規(guī)定，健全安全生產責任制，完善安全生產操作規(guī)程。

　　2.新綸紡織公司要加強對從業(yè)人員的安全生產教育和培訓，增強員工的安全意識，提高安全防范能力。

　　3、新綸紡織公司要加大安全生產投入，增加設備、設施的安全防護裝置，在有較大危險因素的作業(yè)場所設置相應安全警示標志，提升安全管理水平，扎實開展事故隱患排查治理工作，全面對企業(yè)存在安全隱患風險進行辨識，并落實相應的事故防范措施，確保廠區(qū)內的安全生產。