2019年5月9日下午16時(shí)30分左右,鹽田區(qū)鹽田街道深圳地鐵8號(hào)線(xiàn)一期工程8132標(biāo)段二工區(qū)在對(duì)砂漿車(chē)進(jìn)行清理作業(yè)時(shí)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成1人死亡。

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬┕こ谈艣r

　　深圳地鐵8號(hào)線(xiàn)一期工程8132標(biāo)段，工程造價(jià)305095.5萬(wàn)元，線(xiàn)路全長(zhǎng)12.341公里，包含6站6區(qū)間及蓮塘主變電所。下設(shè)一工區(qū)和二工區(qū)，一工區(qū)包含三站三區(qū)間及蓮塘變電所，二工區(qū)包含三站三區(qū)間。

　　事故發(fā)生區(qū)域?yàn)辂}田路站盾構(gòu)始發(fā)井，屬于二工區(qū)管轄的二工點(diǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)二工點(diǎn)）。

　　（二）事故相關(guān)單位概況

　　1.建設(shè)單位：深圳市地鐵集團(tuán)有限公司

　　深圳市地鐵集團(tuán)有限公司成立于1998年7月31日，企業(yè)代碼：91440300708437873H,地址：深圳市福田區(qū)福中一路1016號(hào)地鐵大廈，企業(yè)類(lèi)型：有限責(zé)任公司（國(guó)有獨(dú)資），法定代表人：林某德，深圳地鐵8號(hào)線(xiàn)8132負(fù)責(zé)人：唐某。

　　2.總承包單位：中國(guó)交通建設(shè)股份有限公司

　　中國(guó)交通建設(shè)股份有限公司，成立于2006年10月08日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110000710934369E,公司類(lèi)型：其他股份有限公司（上市），法定代表人：劉某濤，地址：北京西城區(qū)德勝門(mén)外大街85號(hào)。2015年12月25日，中國(guó)交通建設(shè)股份有限公司與深圳市地鐵集團(tuán)有限公司，簽訂了《深圳市城市軌道交通8號(hào)線(xiàn)一期工程主體工程8132標(biāo)段（蓮塘站（不含）-鹽田站）施工承包合同》，合同金額305095.5萬(wàn)元，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：方某強(qiáng)。

　　3.施工單位：中交第二公路工程局有限公司

　　中交第二公路工程局有限公司成立于1996年1月29日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91610000220521254B,公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），法定代表人：趙某遠(yuǎn)，地址：陜西省西安市雁塔區(qū)丈八東路262號(hào)。根據(jù)《關(guān)于深圳市城市軌道交通2號(hào)線(xiàn)2131標(biāo)及8號(hào)線(xiàn)8132標(biāo)工區(qū)劃分及調(diào)整方案的函》，中交第二公路工程局有限公司作為8號(hào)線(xiàn)一期主體工程8132標(biāo)段施工主體。二工區(qū)項(xiàng)目經(jīng)理：袁某旺，二工點(diǎn)項(xiàng)目經(jīng)理：張某豪。

　　4.勞務(wù)分包單位：深圳市勇龍建筑工程勞務(wù)有限公司

　　深圳市勇龍建筑工程勞務(wù)有限公司成立于2016年10月25日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91440300MA5DN4JL7R，公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司，法定代表人：巫某龍，實(shí)際負(fù)責(zé)人：朱某。地址：深圳市龍崗區(qū)橫崗街道六約社區(qū)瑞澤佳園1棟808。2019年1月13日，深圳市勇龍建筑工程勞務(wù)有限公司與中國(guó)交通建設(shè)股份有限公司深圳市城市軌道交通8號(hào)線(xiàn)一期工程8132標(biāo)段二工點(diǎn)簽訂了深鹽區(qū)間盾構(gòu)掘進(jìn)工程勞務(wù)分包合同，合同金額為1208.452萬(wàn)元，施工隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)：彭某方。

　　5.監(jiān)理單位：深圳市中弘策工程顧問(wèn)有限公司

　　深圳市中弘策工程顧問(wèn)有限公司成立于2005年4月21日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300774113455G，公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司，法定代表人：鄭某，地址：深圳市南山區(qū)蛇口工業(yè)七路卓越維港名苑（北區(qū)）1棟E2，項(xiàng)目總監(jiān)：孫某奎，監(jiān)理總代：伍某文，監(jiān)理員：李某蛟。

　?。ㄈ┦鹿时O(jiān)管單位

　　深圳市市政工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站，隸屬于深圳市住房和建設(shè)局的下屬事業(yè)單位，接受深圳市住房和建設(shè)局的委托，負(fù)責(zé)深圳地鐵8號(hào)線(xiàn)的施工安全和文明施工的監(jiān)督管理。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2019年5月9日16時(shí)30分左右，位于地鐵8號(hào)線(xiàn)一期工程8132標(biāo)段二工點(diǎn)鹽田路站盾構(gòu)始發(fā)井的2#電瓶車(chē)載運(yùn)的砂漿車(chē)底部出漿口發(fā)生堵塞，?？吭邴}田路站盾構(gòu)始發(fā)井口。施工隊(duì)長(zhǎng)彭某方安排普工鄭某榮（死者）和普工曲木衣吾（彝族）兩人對(duì)砂漿車(chē)罐進(jìn)行疏通清理，安排軌道巡檢工馬某燕在盾構(gòu)始發(fā)井口附近察看軌道。鄭某榮接通了砂漿車(chē)工作電源并啟動(dòng)了設(shè)備開(kāi)關(guān)，利用砂漿車(chē)內(nèi)的旋轉(zhuǎn)葉片和外接自來(lái)水進(jìn)行沖洗通堵。通堵過(guò)程中，鄭某榮爬上砂漿車(chē)罐頂，踩在罐頂?shù)淖叩腊迳嫌盟芎屯习堰M(jìn)行沖洗。16時(shí)35分左右，鄭某榮不慎掉進(jìn)砂漿車(chē)罐體內(nèi)。

　?。ǘ┦鹿示仍闆r

　　現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員曲木某吾聽(tīng)到鄭某榮的叫聲后，向周?chē)藛T大喊，附近的馬海燕聞?dòng)嵙⒓搓P(guān)掉砂漿車(chē)電源開(kāi)關(guān)。曲木某吾、馬某燕和彭某方爬上砂漿車(chē)后，發(fā)現(xiàn)鄭某榮趴在罐體的泥水里，三人試圖將鄭某榮拉出罐體，但是罐體內(nèi)的旋轉(zhuǎn)葉片將鄭某榮卡住無(wú)法拉動(dòng)。施工隊(duì)長(zhǎng)彭某方立即打電話(huà)給二工局項(xiàng)目副經(jīng)理石某，石某接到電話(huà)后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)并安排人員使用氧氣、乙炔等工具切割葉片，開(kāi)展解救，同時(shí)打電話(huà)通知二工點(diǎn)安全總監(jiān)馬某生。17時(shí)左右，馬某生將事故情況電話(huà)分別告知二工點(diǎn)書(shū)記劉某和項(xiàng)目經(jīng)理張某豪。17時(shí)10分左右鄭某榮被救出，石某立即安排車(chē)輛將鄭某榮送往中國(guó)人民武裝警察邊防部隊(duì)總醫(yī)院，18時(shí)40分到達(dá)中國(guó)人民武裝警察邊防部隊(duì)總醫(yī)院急診科，19時(shí)40分搶救無(wú)效死亡。

　　5月10日12時(shí)50分左右，張某豪通過(guò)電話(huà)（25200059）向鹽田派出所報(bào)警。5月10日15時(shí)11分，鹽田區(qū)應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告，立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　（一）人員傷亡情況

　　死者鄭某榮，男，52歲，陜西漢中人。

　?。ǘ┲苯咏?jīng)濟(jì)損失

　　事故至今造成直接經(jīng)濟(jì)損失主要為死亡賠償金，供養(yǎng)親屬撫恤金、喪葬費(fèi)和事故處理事務(wù)性費(fèi)用。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的原因

　　1.直接原因

　　違章作業(yè)。鄭某榮違反操作規(guī)程，在未切斷電源的情況下開(kāi)展砂漿車(chē)清理作業(yè)，不慎跌入啟動(dòng)的砂漿車(chē)內(nèi)卷入葉輪。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條“從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品?！钡囊?guī)定是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

　　2.間接原因

　?。?）砂漿車(chē)上部開(kāi)口防護(hù)缺失。砂漿車(chē)上部呈4945mm×1500mm（長(zhǎng)×寬）的“口”字型敞開(kāi)，沿長(zhǎng)邊方向中間鋪設(shè)走道板，走道板兩側(cè)有515mm寬的空擋（事發(fā)部位），未做任何安全防護(hù)。

　　（2）現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。經(jīng)調(diào)查，鄭某榮（死者）所在班組經(jīng)常存在未斷開(kāi)電源清理砂漿車(chē)的現(xiàn)象，砂漿車(chē)上部開(kāi)口防護(hù)缺失一直存在，管理人員未制止違章作業(yè)行為，未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患排查和整治，安全管理不到位。

　?。ǘ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的分析，該事故是一起因企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，施工人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)而導(dǎo)致的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

　?。ㄒ唬┫嚓P(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1.深圳市勇龍建筑工程勞務(wù)有限公司

　　深圳市勇龍建筑工程勞務(wù)有限公司作為項(xiàng)目勞務(wù)分包單位，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未制定完善相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理缺失，未及時(shí)制止和糾正員工鄭某榮違章冒險(xiǎn)作業(yè)的行為，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。

　　建議由區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條的相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。

　　2.中交第二公路工程局有限公司

　　中交第二公路工程局有限公司作為項(xiàng)目施工單位，安全管理存在漏洞，對(duì)工人清理砂漿車(chē)相關(guān)作業(yè)中長(zhǎng)期存在的違章作業(yè)行為，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止，砂漿車(chē)上部開(kāi)口防護(hù)缺失情況一直存在，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患排查整治不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　建議由區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條的相關(guān)規(guī)定對(duì)其處罰。

　　3. 深圳市中弘策工程顧問(wèn)有限公司

　　深圳市中弘策工程顧問(wèn)有限公司作為監(jiān)理單位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止清理砂漿車(chē)相關(guān)作業(yè)中長(zhǎng)期存在的違章行為，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和提出砂漿車(chē)上部開(kāi)口防護(hù)缺失隱患，未認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　建議由區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條的相關(guān)規(guī)定對(duì)其處罰。

　　（二）相關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1.鄭某榮，違反操作規(guī)程，在未切斷電源情況下站在砂漿車(chē)上進(jìn)行清理作業(yè)，不慎跌落至開(kāi)啟的砂漿車(chē)中，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

　　2.朱某，深圳市勇龍建筑工程勞務(wù)有限公司總經(jīng)理，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未組織制定實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。

　　建議由區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條的相關(guān)規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行處罰。

　　3.張某豪，中交第二公路工程局有限公司二工點(diǎn)項(xiàng)目經(jīng)理，事故發(fā)生后沒(méi)有及時(shí)向事故發(fā)生地政府或有關(guān)部門(mén)報(bào)告事故，事故遲報(bào)。

　　建議由區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零六條的相關(guān)規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行處罰。

　　（三）建議事故單位進(jìn)行內(nèi)部處理的人員

　　1.彭某方，深圳市勇龍建筑工程勞務(wù)有限公司現(xiàn)場(chǎng)施工隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)責(zé)任，發(fā)現(xiàn)鄭某榮（死者）違章作業(yè)未及時(shí)制止，安全意識(shí)淡薄，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　建議由深圳市勇龍建筑工程勞務(wù)有限公司依據(jù)公司管理制度對(duì)其進(jìn)行處理。

　　2.張某豪，中交第二公路工程局有限公司二工點(diǎn)項(xiàng)目經(jīng)理，事故發(fā)生后沒(méi)有及時(shí)向事故發(fā)生地政府或有關(guān)部門(mén)報(bào)告事故，事故遲報(bào)。

　　建議由中交第二公路工程局有限公司依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零六條的相關(guān)規(guī)定，對(duì)其降職或撤職處理。

　　3.石某，中交第二公路工程局有限公司二工點(diǎn)副經(jīng)理兼機(jī)電設(shè)備部負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)責(zé)任，未見(jiàn)對(duì)砂漿車(chē)的檢查記錄，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)砂漿車(chē)上部開(kāi)口防護(hù)缺失情況，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　4.馬某生，中交第二公路工程局有限公司二工點(diǎn)安全總監(jiān)，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)責(zé)任，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　5.丁某，中交第二公路工程局有限公司二工點(diǎn)專(zhuān)職安全員，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)責(zé)任，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　張某豪、石某、馬某生、丁某，建議由中交第二公路工程局有限公司依據(jù)公司管理制度對(duì)其進(jìn)行處理。

　　6.孫某奎，深圳市中宏策工程顧問(wèn)有限公司總監(jiān)理工程師，未認(rèn)真履行安全監(jiān)理責(zé)任，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　7.伍某文，深圳市中宏策工程顧問(wèn)有限公司項(xiàng)目監(jiān)理總代，未認(rèn)真履行安全監(jiān)理責(zé)任，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　8.李某蛟，深圳市中宏策工程顧問(wèn)有限公司項(xiàng)目監(jiān)理員，未認(rèn)真履行安全監(jiān)理責(zé)任，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　孫某奎、伍某文、李某蛟，建議由深圳市中宏策工程顧問(wèn)有限公司依據(jù)公司管理制度對(duì)其進(jìn)行處理。

　　六、相關(guān)部門(mén)履職情況

　　深圳市市政工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站監(jiān)督人員共抽查工地57次，共發(fā)放監(jiān)督執(zhí)法文書(shū)92份，監(jiān)督檢查意見(jiàn)書(shū)47份，停工通知單1份，廣東省房屋建筑和市政工程施工質(zhì)量安全動(dòng)態(tài)記分14份。監(jiān)督人員針對(duì)抽查發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底、臨時(shí)用電、特種作業(yè)人員持證、作業(yè)人員安全防護(hù)用品、“四口五臨邊”防護(hù)、高處作業(yè)、建筑起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)、揚(yáng)塵治理、兩制平臺(tái)、智慧工地等問(wèn)題，共簽發(fā)責(zé)令整改通知書(shū)30份，相關(guān)問(wèn)題均已整改完畢。

　　七、事故防范措施和整改建議

　?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深刻吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)“四不放過(guò)”原則，切實(shí)做好今后的安全生產(chǎn)工作。

　?。ǘ┥钲谑杏慢埥ㄖこ虅趧?wù)有限公司要建立、健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理工作，提高管理人員素質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，杜絕違章作業(yè)行為。

　?。ㄈ┲薪坏诙饭こ叹钟邢薰疽訌?qiáng)對(duì)一線(xiàn)員工的安全培訓(xùn)教育，加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢查力度，針對(duì)事故中暴露的問(wèn)題研究防范措施，杜絕在安全防護(hù)不足情況下進(jìn)行砂漿車(chē)清洗作業(yè)。

　?。ㄋ模┥钲谑兄泻瓴吖こ填檰?wèn)有限公司要加強(qiáng)對(duì)設(shè)備的安全監(jiān)理工作，監(jiān)督落實(shí)對(duì)一線(xiàn)員工安全培訓(xùn)、技術(shù)交底，加強(qiáng)對(duì)違章作業(yè)的檢查力度。

　　（五）行業(yè)主管部門(mén)對(duì)工程項(xiàng)目建設(shè)、施工、監(jiān)理單位要加大事故上報(bào)、應(yīng)急救援、事故現(xiàn)場(chǎng)處理措施等方面的宣傳教育力度，杜絕事故遲報(bào)的情況再次發(fā)生。同時(shí)要繼續(xù)加強(qiáng)日常抽查及執(zhí)法檢查的頻次，嚴(yán)防此類(lèi)安全事故再次發(fā)生。