攀枝花拓盛礦業(yè)有限公司“1·18”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告
2019年1月18日,攀枝花拓盛礦業(yè)有限公司龍洞竹林坡石灰石礦發(fā)生一起觸電事故,造成一人死亡。上午10時39分,原區(qū)安全監(jiān)管局接到該礦事故報告后,局主要負(fù)責(zé)人立即帶領(lǐng)相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場,對事故現(xiàn)場第一時間進(jìn)行初步勘驗,并委托四川省安全科學(xué)技術(shù)研究院派專家趕赴現(xiàn)場開展技術(shù)鑒定。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規(guī)和《西區(qū)政府關(guān)于授權(quán)西區(qū)安監(jiān)局對轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的批復(fù)》(攀西府〔2008〕148號)的規(guī)定,原區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)人社局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會等單位相關(guān)人員組成“1·18”事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則,通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議,針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下:
一、事故單位基本情況
1.事故企業(yè):攀枝花拓盛礦業(yè)有限公司(以下簡稱拓盛礦業(yè)公司)
2.企業(yè)類型:有限公司(自然人投資或控股)
3.法定代表人:熊興
4.注冊資本:貳佰陸拾萬人民幣
5.企業(yè)成立日期:2004年06月02日
6.經(jīng)營范圍:加工、銷售:高鈣石、建材石、礦石;水泥用石灰?guī)r開采;生產(chǎn)、銷售石灰
7.單位地址:攀枝花市西區(qū)格里坪鎮(zhèn)爛壩村
8.拓盛礦業(yè)公司龍洞竹林坡石灰石礦位于西區(qū)格里坪鎮(zhèn)爛壩村,開采礦種為水泥用石灰?guī)r,生產(chǎn)規(guī)模7萬噸/年,露天開采。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼:9151040076231766K,營業(yè)期限:2004年06月02日至2024年06月02日;采礦許可證編號:C5104002010127120089354,有效期至2018年12月17日,安全生產(chǎn)許可證編號:(川D)FM安許證字〔2018〕0071,有效期至2021年3月15日,實際負(fù)責(zé)人:斯良勇。
9.2018年12月17日,拓盛礦業(yè)公司龍洞竹林坡石灰石礦采礦許可證到期后,國土部門暫未予辦理延期手續(xù),原區(qū)安全監(jiān)管局12月26日收到市國土資源局西區(qū)分局函告后,隨即書面通知拓盛礦業(yè)公司將安全生產(chǎn)許可證交回原發(fā)證機關(guān),市應(yīng)急管理局已收回該礦安全生產(chǎn)許可證。
10.2017年12月6 日,毗鄰?fù)厥⒌V業(yè)公司龍洞竹林坡石灰石礦的西區(qū)西發(fā)礦產(chǎn)經(jīng)營部磨槽灣采石廠發(fā)生大面積地質(zhì)滑坡災(zāi)害,導(dǎo)致龍洞竹林坡石灰石礦也發(fā)生滑坡,為避免次生事故,確保安全,12月13日,原區(qū)安全監(jiān)管局責(zé)令拓盛礦業(yè)公司在未經(jīng)國土部門對地質(zhì)災(zāi)害及其影響區(qū)域作出認(rèn)定前,嚴(yán)禁礦山生產(chǎn)作業(yè)活動。2018年3月,拓盛礦業(yè)公司龍洞竹林坡石灰石礦整體納入西區(qū)西發(fā)礦產(chǎn)經(jīng)營部磨槽灣采石廠地質(zhì)災(zāi)害治理工程,并協(xié)助進(jìn)行地質(zhì)災(zāi)害治理。
二、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失
(一)人員傷亡情況
事故造成死亡1人(詳見附表)。
姓名 | 性別 | 年齡 | 工種 | 籍貫 | 民族 | 傷害程度 |
胡長生 | 男 | 53歲 | 守礦 | 攀枝花市西區(qū) | 漢 | 死亡 |
(二)直接經(jīng)濟損失
事故造成直接經(jīng)濟損失85萬元。
三、事故發(fā)生及救援經(jīng)過
2019年1月18日上午,拓盛礦業(yè)公司龍洞竹林坡石灰石礦值守人員胡長生獨自一人在龍洞竹林坡石灰石礦礦山采料場電纜上進(jìn)行電工作業(yè)。
上午10:00左右另外一名值守人員魏微上山巡查,魏微通過對講機呼叫胡長生無人應(yīng)答。10:20左右,魏微在采場一平臺發(fā)現(xiàn)胡長生倒于電纜旁,立即向礦山負(fù)責(zé)人斯良勇報告情況,并開展急救。經(jīng)急救后未見胡長生有明顯反應(yīng),魏微遂與120聯(lián)系,根據(jù)120指示,立即開車將胡長生送醫(yī)搶救,最終搶救無效死亡
市公安局西區(qū)分局刑偵大隊于1月18日對死者進(jìn)行體表檢查并出具了《法醫(yī)尸體檢驗記錄》(攀公(西刑)〔2019〕03號),分析意見為:死者符合電死。
四、事故原因
(一)直接原因
胡長生作業(yè)前未確認(rèn)電纜斷電,且未穿戴絕緣手套、絕緣鞋等安全防護(hù)用品,直接在380V(遠(yuǎn)高于人體安全電壓36V)帶電電纜上進(jìn)行電工作業(yè),是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1.企業(yè)臨時用電作業(yè)管理不規(guī)范,危險作業(yè)無審批手續(xù),現(xiàn)場無作業(yè)監(jiān)護(hù)人。
2.作業(yè)未進(jìn)行全面的風(fēng)險辨識,未制定和落實安全防護(hù)措施。作業(yè)前電纜上級開關(guān)未斷電上鎖且未加掛安全警示牌。
3.電路系統(tǒng)中未安裝剩余電流保護(hù)器,導(dǎo)致事故發(fā)生時不能及時斷開電源。
4.企業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位,未見胡長生的安全教育培訓(xùn)及考核記錄。胡長生未取得電工操作證開展電工作業(yè)。
5.企業(yè)隱患排查治理工作不到位。管理隱患制度不健全,制度執(zhí)行不到位,現(xiàn)場隱患未有效排查治理。
五、事故性質(zhì)
經(jīng)過事故調(diào)查組現(xiàn)場勘察和四川省安全科學(xué)技術(shù)研究院技術(shù)分析報告,廣泛調(diào)查取證,查閱相關(guān)資料,深入分析后,認(rèn)定該起事故為一起責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
(一)對責(zé)任單位的處理建議
拓盛礦業(yè)公司企業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位,未見胡長生的安全教育培訓(xùn)及考核記錄,胡長生未取得電工操作證開展電工作業(yè);企業(yè)隱患排查治理工作不到位,管理隱患制度不健全,制度執(zhí)行不到位,現(xiàn)場隱患未有效排查治理;企業(yè)臨時用電作業(yè)管理不規(guī)范,危險作業(yè)無審批手續(xù),現(xiàn)場無作業(yè)監(jiān)護(hù)人,作業(yè)未進(jìn)行全面的風(fēng)險辨識,未制定和落實安全防護(hù)措施。作業(yè)前電纜上級開關(guān)未斷電上鎖且未加掛安全警示牌;電路系統(tǒng)中未安裝剩余電流保護(hù)器,導(dǎo)致事故發(fā)生時不能及時斷開電源。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第二十七條第一款、第三十八條第一款和《電業(yè)安全工作規(guī)程》(電力線路部分DL-409)《剩余電流動作保護(hù)裝置安裝和運行》(GB/13955-2017)4.4.2的規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有企業(yè)主體責(zé)任,依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定,建議對拓盛礦業(yè)公司處以罰款200000元(大寫:貳拾萬元整)的行政處罰。
(二)對責(zé)任人員的處理建議
1.斯良勇,拓盛礦業(yè)公司龍洞竹林坡石灰石礦實際控制人、負(fù)責(zé)人,未組織對新進(jìn)員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn);督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條之規(guī)定,對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)重要管理責(zé)任,依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項之規(guī)定,建議對斯良勇處以罰款8276(大寫:捌仟貳佰柒拾陸元整)的行政處罰。
2. 熊興,拓盛礦業(yè)公司法定代表人,未組織對新進(jìn)員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn);未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條之規(guī)定,對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)重要管理責(zé)任,依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項之規(guī)定,建議對熊興處以罰款9367(大寫:九仟叁佰陸拾柒元整)的行政處罰。
七、事故防范措施
1.特種作業(yè)人員必須持證上崗工作。安裝、巡檢、維修或拆除臨時用電設(shè)備和線路,必須由專業(yè)電工完成,并應(yīng)有人監(jiān)護(hù)。企業(yè)應(yīng)該高度重視臨時用電、金屬焊接切割和爆破等特殊作業(yè)的安全管理,完善特殊作業(yè)管理制度,嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等要求。
2.根據(jù)《剩余電流動作保護(hù)裝置安裝和運行》(GB/T 13955-2017)要求,應(yīng)在總電源端、分支線首端或線路末端安裝剩余電流動作保護(hù)器裝置。同時企業(yè)應(yīng)安排專業(yè)電工對企業(yè)用電情況進(jìn)行全面排查,對排查出的安全隱患及時消除。
3.沿地面明敷的電纜線路應(yīng)有保護(hù)套管,禁止敷設(shè)于道路中央,應(yīng)沿道路邊緣敷設(shè),且電纜線路的敷設(shè)路徑應(yīng)有醒目的警告標(biāo)識。
4.企業(yè)應(yīng)完善安全教育培訓(xùn)制度,針對新進(jìn)員工開展三級安全教育培訓(xùn),新上崗的從業(yè)人員安全培訓(xùn)時間不得少于72學(xué)時,每年再培訓(xùn)的時間不得少于20學(xué)時。對本企業(yè)涉及到的作業(yè),應(yīng)進(jìn)行全面的風(fēng)險因素辨識,根據(jù)風(fēng)險因素辨識結(jié)果,制定相應(yīng)的安全防護(hù)措施,并重點對員工進(jìn)行培訓(xùn)、考核,提高員工安全意識。
5.企業(yè)停工停產(chǎn)前應(yīng)對電力配電系統(tǒng)開展全面檢查,對生產(chǎn)場所、設(shè)備設(shè)施進(jìn)行全面清理,落實停工期間的安全保證措施。
6.企業(yè)應(yīng)建立健全本企業(yè)的安全生產(chǎn)責(zé)任制,并制定切合實際的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。加強企業(yè)安全文化建設(shè),加強企業(yè)日常安全管理工作。
7.企業(yè)應(yīng)按照“四不放過”原則召開事故分析會,并做到舉一反三,杜絕類似事故的發(fā)生。