【基本情況】

一、事故時間：2019年11月7日約22：50

二、事故地點：3#線煤粉窯尾倉

三、事故傷亡：0

四、事故類型：火災(zāi)

五、事故等級：可記錄事故事件

【案情】

六、事故經(jīng)過：

根據(jù)公司計劃安排，三線窯于11月5日18：00開始為期四天檢修工作。11月7日22：20，操作員黃XX發(fā)現(xiàn)二線窯尾倉CO濃度上升至100ppm左右，馬上查看三線窯操作畫面，發(fā)現(xiàn)三線窯尾倉CO濃度上升至300ppm左右。操作員黃XX立即電話通知班長覃XX及副工段長馮XX現(xiàn)場檢查煤粉倉是否有異常（氣味、溫度等），經(jīng)現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)三線窯尾倉頂部觀察孔有少量冒煙現(xiàn)象，并有燒焦氣味，煤粉倉錐部溫度38度左右。覃XX立即匯報中控操作員，22:50左右操作員黃XX電話匯報部門值班副經(jīng)理周XX。據(jù)現(xiàn)場檢查現(xiàn)象及中控參數(shù)，判斷為煤粉倉頂煤粉有自燃現(xiàn)象。

22:30，部門值班副經(jīng)理周XX通知現(xiàn)場向三線窯頭、窯尾倉，各噴射1瓶CO2進行滅火，中控顯示CO濃度仍在上漲，約1600ppm左右，錐部溫度在38度左右，未見濃度下降，又繼續(xù)向倉內(nèi)各噴射1瓶CO2，但窯尾倉CO濃度仍未下降，繼續(xù)向上升至3000ppm（儀表滿量程）。

23:30左右，鑒于窯尾倉內(nèi)CO濃度無下降趨勢，隨即啟動將三線窯尾倉的煤粉噴到二線使用排空煤粉倉的方案。23：56窯尾倉送煤風(fēng)機K2K1AC因過流開不起，多次嘗試后仍然未開啟K2K1AC送煤風(fēng)機，于8日0：36換備用送煤風(fēng)機K1K1M，開機正常。窯尾備用送煤風(fēng)機開機正常后，正準備將窯尾煤粉倉的煤粉噴往二線，此時窯尾轉(zhuǎn)子秤開不起，電氣處理一段時間還是未能開機。0:30左右操作員匯報韋XX副主任及陳XX主任分解爐轉(zhuǎn)子秤不能開機，韋XX副主任0:50向電氣部電話匯報現(xiàn)場情況，并約1:20左右趕到現(xiàn)場，組織電氣繼續(xù)檢查處理。

2：20因CO濃度偏高，三線窯尾轉(zhuǎn)子秤一直開不起，為確保安全，副經(jīng)理周XX要求現(xiàn)場每小時往三線窯尾倉內(nèi)噴射1瓶CO2進倉，噴后CO濃度未有下降趨勢。至3:00窯尾倉CO濃度一直無下降趨勢，副經(jīng)理周XX將現(xiàn)場情況匯報給部門經(jīng)理黃XX，黃XX要求繼續(xù)每小時向三線窯尾倉內(nèi)噴射CO2，至6:20左右三線窯尾秤問題處理好（因二線窯堵料停窯，無法噴向二線窯，因此未開）。

為防止窯頭倉煤粉自燃，1：00左右決定將三線窯頭倉煤粉噴往二線窯頭使用，1：08三線窯頭倉煤粉噴往二線窯頭使用。噴往二線后，三線窯頭倉CO濃度很快下降到0ppm；至5：26二線窯三級筒北面堵料停窯時，窯頭倉內(nèi)剩煤粉6噸左右未能排完。

8日8：00左右，現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)三線煤粉倉頂小袋收塵冒煙及出現(xiàn)少量明火，副經(jīng)理周XX立即匯報部門經(jīng)理黃XX并組織工段人員進行滅火處理，至8:50左右明火已撲滅。期間部門經(jīng)理黃XX向安環(huán)部及公司領(lǐng)導(dǎo)李總進行了匯報，并組織相關(guān)人員進行討論，決定采用煤粉外排的方式徹底消除隱患。

9：00后，在公司梁總經(jīng)理的統(tǒng)一指揮下，對三線煤粉倉煤粉外排處置，因倉內(nèi)隱患未得到有效控制，三線煤磨CO2滅火劑已經(jīng)用完，CO濃度持續(xù)未降而且倉重較高約50噸左右，綜合考慮后決定報火警請求支援。9：45左右，消防中隊到達現(xiàn)場，與公司領(lǐng)導(dǎo)交流后將現(xiàn)場指揮權(quán)交給縣消防中隊，并即時進行指揮處置煤粉外排、抑制揚塵等問題，14：00左右，三線窯尾煤粉倉煤粉外排清空，隱患完全消除。

【評析】

七、原因分析

1、計劃停機檢修前，部門未安排將煤粉倉內(nèi)煤粉作燒空處理，違反了工藝管理要求，遺留煤粉自燃隱患。

2、重視程度不足，出現(xiàn)自燃時，部門未及時組織人員進行研究處理方案，導(dǎo)致事態(tài)擴大。

3、部門對煤粉倉自燃事故現(xiàn)場應(yīng)急預(yù)案熟悉程度不夠，導(dǎo)致處理時現(xiàn)場無序，不能有效及時處置。

八、防范措施

1、計劃停窯≥24小時，必須將煤粉倉內(nèi)煤粉排空后才能停窯，并把排空結(jié)果上報運行部工藝管理人員；停窯≤24小時以下不作排空要求。

2、計劃外臨時停窯≥24小時以上時，必須將煤粉倉內(nèi)煤粉排空并把排空結(jié)果上報運行部工藝管理人員；停窯≤24小時以下不作排空要求。

3、當煤粉倉、袋收塵器CO濃度達到500ppm出現(xiàn)高報時，匯報流程要及時在1個小時內(nèi)匯報到相關(guān)部門（調(diào)度、安環(huán)部、行政部消防主管等管理人員及公司分管領(lǐng)導(dǎo)）。

4、組織優(yōu)化煤磨系統(tǒng)自燃事件應(yīng)急預(yù)案，確保應(yīng)急預(yù)案的有效性。每個季度組織開展煤磨系統(tǒng)自燃事件應(yīng)急預(yù)案的演練。

5、部門及工段必須針對重點消防部位進行各級檢查，重點對現(xiàn)場積煤及各死角進行根治處理。

6、組織制造部修訂完善《煤磨操作規(guī)程》，明確停窯期間煤粉處置規(guī)定，并組織操作員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

【事故啟示】

1、非故障停窯前，必須將煤粉倉內(nèi)煤粉全部清空。

2、建立煤磨主袋收塵及煤粉倉CO濃度預(yù)警機制，凡煤磨主袋收塵及煤粉倉內(nèi)CO濃度超過50ppm必須匯報到部門經(jīng)理，超過150ppm聯(lián)鎖保護不得啟動排風(fēng)機及磨機。

3、煤磨主袋收塵發(fā)生爆燃后，立即停止排灰拉鏈機，防止燒損的布袋掉入煤粉倉內(nèi)。

4、煤粉輸送管、氣體管道等盡量采用垂直或大于70度斜度連接，減少煤粉聚焦。

5、煤粉倉內(nèi)著火開啟CO2仍無法滅火時，優(yōu)先考慮往倉內(nèi)灌入生料粉，同時噴煤入窯或就地排空煤粉，嚴禁往煤粉倉內(nèi)噴入大量水滅火，防止注水后水在高溫下與碳反應(yīng)生成大量CO和H2發(fā)生爆炸。

6、防爆閥口禁對著通道、樓梯等，袋收塵防爆閥非檢修期間禁入。

【案例54】氨水爆炸事故

【基本情況】

一、事故時間：2016年11月9日9：40

二、事故地點：氨水儲罐

三、事故傷亡：5人死亡6人受傷

四、事故類型：爆炸

五、事故等級：較大事故

【案情】

六、事故經(jīng)過：

2016年11月7日21時，江南環(huán)保調(diào)試工宋某某在系統(tǒng)調(diào)試時，發(fā)現(xiàn)氨水儲罐頂部與水封罐連接的管道與圖紙不符，圖紙設(shè)計為U型管，實際安裝為直管，將管道變更情況向江南環(huán)保工藝調(diào)試負責(zé)人劉某某反映。21時21分，劉某某打電話告知嘉周熱力機化車間主任劉某某，要求將連接管道按要求整改，劉某某將增加U形彎管工作安排給嘉周熱力維修班長李某。

11月7日22時，河北五冶將氨水儲罐人孔封閉。

11月8日7時50分，第一車氨水向氨水儲罐注入完畢。9時32分，第二車氨水向氨水儲罐注入完畢。共向氨水儲罐注入氨水53.15m3。

11月8日9時，嘉周熱力機化車間維修工李某、袁某、陶某某、胥某某、李某某5名維修工，用小車推著2個U型管到氨水儲罐進行更換。李某、袁某、陶某某、胥某某到罐頂進行Ｕ形管與水平管定位焊接，李某某在地面配合罐頂人員作業(yè)。９時４０分，罐頂施工人員在進行Ｕ形管與水平管定位焊接時，產(chǎn)生的火花引燃了氨水儲罐頂部直管段內(nèi)氨氣與空氣混合氣體，直管段內(nèi)燃爆的混合氣體又引燃了氨水儲罐內(nèi)混合氣體。9時40分27秒氨水儲罐罐底變形、抬高，9時40分43秒，氨水儲罐東南側(cè)罐底與罐體連接處撕裂，大量氨水夾雜氣體噴出，氨水儲罐在噴出氣液混合物的反沖作用下飛出。在罐頂進行焊接的施工人員李某、袁某、陶某某、胥某某4人，在爆炸力的推動下拋至氨水儲罐基礎(chǔ)西北方向35米外，李某、胥某某墜落在廠區(qū)內(nèi)中亞制品廠消防通道上當場死亡，袁某、陶某某墜落在中亞制品廠廠房屋面上受傷，李某某被噴濺出的氨水氣液混合物沖擊受傷。擴散的氨氣使嘉周熱力輸煤控制室的王某某、郭某某２名操作人員，河北五冶現(xiàn)場煙道施工的胡某某、張某某２名作業(yè)人員，嘉周熱力現(xiàn)場組織的耿某某，孫某某２名管理人員呼吸道受傷。

氨水儲罐爆炸后，現(xiàn)場人員立即撥打“120”急救電話。接到事故報告后，市、區(qū)兩級迅速啟動應(yīng)急響應(yīng)，市委書記、市長、副市長等領(lǐng)導(dǎo)立即趕往現(xiàn)場，組織指揮公安、安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、經(jīng)信、環(huán)保、消防、衛(wèi)生、應(yīng)急等單位開展救援，調(diào)集醫(yī)療專家，立即將9名受傷人員送往醫(yī)院，成立應(yīng)急救治小組，全力救治傷員。13時10分，袁某、陶某某、李某某3名重傷人員經(jīng)搶救無效死亡。省安監(jiān)局接到事故報告后，副局長帶領(lǐng)督導(dǎo)組人員趕赴現(xiàn)場，傳達了省政府領(lǐng)導(dǎo)批示，了解事故情況，指導(dǎo)善后處置和事故調(diào)查工作。

事故發(fā)生后，周村區(qū)委、區(qū)政府迅速成立5個善后處置小組，做好安撫工作。11月22日，死者遺體在周村區(qū)殯儀館火化。12月18日，6名受傷人員全部康復(fù)出院，善后處理工作結(jié)束。

【評析】

七、原因分析

（一）直接原因

11月7日22時，封閉罐體人孔，因未對氨水儲罐進行惰性氣體吹掃、置換，氨水儲罐內(nèi)存有空氣。氨水儲罐注入氨水后，揮發(fā)出的氨氣與罐內(nèi)空氣形成了爆炸性混合氣體。安裝人員進行直管段與U形彎管焊接作業(yè)時，未采用隔斷措施，焊接產(chǎn)生的火花引燃了氨水儲罐頂部與水封罐之間管道內(nèi)混合氣體，直管段內(nèi)燃爆的混合氣體又引燃了氨水儲罐內(nèi)爆炸性混合氣體，使罐內(nèi)壓力異常升高，罐底與罐體東南方向的結(jié)合處撕裂，大量氣液混合物噴出，反沖力使氨水儲罐抬高并拋出35米墜落，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.河北五冶未履行安全管理主體責(zé)任，未明確安全管理職責(zé)，施工現(xiàn)場安全管理混亂。

（1）未落實安全管理主體責(zé)任。項目負責(zé)人無資格證書; 發(fā)包方人員參與承包范圍內(nèi)工程施工，未簽訂安全管理協(xié)議；未對發(fā)包方施工人員進行安全培訓(xùn)教育和安全技術(shù)交底。

（2）未履行現(xiàn)場安全管理責(zé)任。U型管道未進行氣密性試驗，氨水儲罐未進行焊縫無損檢測，同意向氨水儲罐加注氨水；未發(fā)現(xiàn)并制止施工人員在已注入氨水的罐體頂部焊接作業(yè)。

（3）未建立動火作業(yè)管理機制。涉及動火作業(yè)既未按標準辦理作業(yè)票證，也未進行作業(yè)前的動火分析。

2.江南環(huán)保未履行安全監(jiān)督檢查職責(zé)，未明確安全管理職責(zé)，未對發(fā)現(xiàn)的隱患跟蹤整改。

（1）未履行安全檢查職責(zé)。未對參與施工的發(fā)包方人員進行危險危害告知和技術(shù)方案交底，也未督促分包單位對發(fā)包方施工人員進行安全培訓(xùn)教育和安全技術(shù)交底；管道未進行氣密性試驗，氨水儲罐未進行焊縫無損檢測，未對氨水儲罐內(nèi)進行惰性氣體吹掃、置換，同意向氨水儲罐加注氨水。

（2）工程項目管理混亂。項目負責(zé)人無資格證書;發(fā)現(xiàn)管道未按設(shè)計要求安裝，未向分包單位移交，未對隱患跟蹤整改；發(fā)包方人員參與施工，未簽訂安全管理協(xié)議,明確安全管理責(zé)任。

3.嘉周熱力未落實發(fā)包單位安全管理責(zé)任，參與工程施工，未明確安全管理職責(zé)。

（1）未履行工程管理責(zé)任。未辦理工程施工許可；未將安全施工措施向主管部門備案；為加快施工進度參與施工，未簽訂安全管理協(xié)議。

（2）未落實安全管理責(zé)任。未審查承包單位項目經(jīng)理資格證書；安排未經(jīng)培訓(xùn)人員從事管道安裝作業(yè)；安排無證人員從事動火作業(yè)。

4.監(jiān)管部門對技改項目疏于管理，履行監(jiān)管責(zé)任不到位。

（1）周村區(qū)經(jīng)信局對技改項目疏于管理。“管行業(yè)必須管安全”意識不強，履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不力；未建立健全電力企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管機制；未對技改項目安全監(jiān)督檢查，落實“誰審批、誰負責(zé)”的監(jiān)管原則不力。

（2）周村區(qū)城管執(zhí)法局對未取得規(guī)劃許可的技改項目查處不力。對規(guī)劃部門移交的無規(guī)劃手續(xù)工程未采取管理措施。

5.屬地管理責(zé)任落實不到位，督促指導(dǎo)安全生產(chǎn)工作不力。

（1）永安街道辦黨工委、辦事處未落實屬地管理責(zé)任。組織安全生產(chǎn)大檢查不徹底，未督促嘉周熱力依法辦理相關(guān)手續(xù)、落實安全生產(chǎn)措施。

（2）周村區(qū)委、區(qū)政府屬地管理責(zé)任落實不到位。對電力工程負有安全管理的部門職能界定不清，督促指導(dǎo)安全生產(chǎn)工作不力，未督促監(jiān)管部門落實安全監(jiān)管責(zé)任。

八、防范措施

（一）各級政府、各有關(guān)部門和各企業(yè)單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，強化紅線意識和底線思維，嚴格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，全面徹底排查各類隱患，狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任落實，切實堵塞安全漏洞，嚴防各類事故發(fā)生，確保人民群眾生命和財產(chǎn)安全。

（二）各工程建設(shè)單位要嚴格落實工程管理制度。依法辦理招投標、施工許可和安全質(zhì)量備案等審批備案手續(xù)；嚴格審查投標單位、施工單位資質(zhì)，嚴禁對承包工程進行非法分包、轉(zhuǎn)包，不得以任何形式將工程項目發(fā)包給個人，堅決杜絕手續(xù)不完善擅自施工；嚴禁為加快工程進度，插手工程管理，單項工程施工完成后必須經(jīng)驗收合格后方可進入下道工序。杜絕施工現(xiàn)場違章指揮、違規(guī)作業(yè)和違反勞動紀律行為。

（三）各施工單位要加強工程安全管理。嚴禁無資質(zhì)、超范圍承攬工程，嚴禁違法轉(zhuǎn)包、分包工程；建立完善各項管理制度，定期排查治理事故隱患，嚴格落實安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底；強化施工現(xiàn)場管理，多方交叉作業(yè)時，明確安全管理職責(zé)，統(tǒng)一現(xiàn)場安全管理，確保施工安全。

（四）各監(jiān)管部門要認真履行監(jiān)管職責(zé)。經(jīng)信部門嚴格落實電力企業(yè)法律法規(guī)，建立健全電力建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)管機制，深入開展電力企業(yè)安全監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和消除各類隱患。住建部門要加強安全監(jiān)管，深入開展建筑市場大檢查大整頓活動，嚴厲打擊非法違法建設(shè)行為，嚴格落實關(guān)閉取締、嚴厲追責(zé)的打擊措施，進一步規(guī)范建筑市場秩序。

【事故啟示】

1、氨水儲罐區(qū)域?qū)僦攸c消防部位，凡動火作業(yè)必須申請許可方可作業(yè)。

2、氨水儲罐區(qū)域動火作業(yè)前，必須采取隔斷、隔離、檢測、應(yīng)急等可靠措施，經(jīng)專業(yè)評估為可接受風(fēng)險方可動火作業(yè)。