【基本情況】

一、事故時(shí)間：2013年11月5日01:30

二、事故地點(diǎn)：混合材倉頂

三、事故傷亡：死亡一人

四、事故類型：坍塌

五、事故等級(jí)：一般事故

【案情】

六、事故經(jīng)過：

2013年11月5日夜班，水泥磨班長張XX及員工唐XX、譚XX和彭XX四人值夜班，班長張XX及兩名員工在1#水泥磨檢修加球，唐XX在磨頭喂料平臺(tái)巡檢。

約5：18，唐XX發(fā)現(xiàn)石灰石高硅混合材倉架空斷料，打開混合材倉振動(dòng)器和振打錐部，無效果，5：20左右到混合材倉頂捅料。約5：27，干渣輸送工韋XX看見唐XX站在石灰石高硅混合材倉頂積料上捅料，隨后看到唐XX與物料一起跌入混合材倉中，韋XX立即打電話報(bào)告當(dāng)班班長張XX，張XX立即逐級(jí)上報(bào)并組織現(xiàn)場救援。約5：42，將唐XX救出并現(xiàn)場急救，約6：00 ，將唐XX送往醫(yī)院搶救，約6：40，經(jīng)醫(yī)生搶救無效死亡。

事故現(xiàn)場圖

【評(píng)析】

七、原因分析：

1、直接原因

（1）唐XX在未采取任何防范措施的情況下，站在2#磨頭石灰石高硅混合材倉料堆上進(jìn)行清堵工作，捅料過程中料堆忽然下塌致其掉入料倉中；

（2）2#磨頭混合材倉因石灰石高硅混合料易堵頂部未設(shè)格柵，現(xiàn)場不具備安全作業(yè)條件，公司設(shè)了禁入鐵門，但堵料時(shí)員工須進(jìn)入并沿著石膏倉邊緣到混合材倉頂清堵，已形成習(xí)慣。

2、間接原因

（1）部門、班組安全管理工作力度不足，安全生產(chǎn)部對(duì)部門基礎(chǔ)安全管理監(jiān)督不夠。查部門安全環(huán)保例會(huì)、班組班前會(huì)、班組活動(dòng)內(nèi)容簡單，流于形式；部門未按制度要求每月開展兩次安全檢查，檢查記錄不全，檢查結(jié)果沒有形成閉環(huán)；查該員工三級(jí)安全教育只有公司級(jí)教育考核，部門級(jí)、工段和班組級(jí)教育考核記錄未找到；部門日常安全培訓(xùn)不足，無培訓(xùn)效果評(píng)估，對(duì)未達(dá)到培訓(xùn)要求的員工未進(jìn)行后續(xù)培訓(xùn)教育。

（2）崗位危險(xiǎn)源辨識(shí)不全，部門未進(jìn)行清堵作業(yè)危險(xiǎn)源辨識(shí)，現(xiàn)場作業(yè)存在的危險(xiǎn)源未采取有效的防范措施。

（3）生產(chǎn)工藝設(shè)施落后，磨頭倉易結(jié)料，經(jīng)常需人工捅料，但現(xiàn)場安全設(shè)施不完善，巡檢作業(yè)通道存在安全隱患。

八、防范措施：

1、各級(jí)管理人員要嚴(yán)格落實(shí)“一崗雙責(zé)”制度，管生產(chǎn)必須管安全，管人必須管安全。

2、各部門利用班前班后會(huì)、班組安全會(huì)疏導(dǎo)員工思想，各級(jí)管理人員深入崗位，與一線員工溝通交流，穩(wěn)定員工心態(tài)；生產(chǎn)部門安排管理人員中、夜班值班，加強(qiáng)現(xiàn)場安全監(jiān)管，提醒、糾正員工的不安全行為。

3、組織開展崗位隱患排查，將現(xiàn)有崗位全部列出，由班組員工討論存在哪些隱患或風(fēng)險(xiǎn)，能整改的立即整改，一時(shí)整改不了的采取安全防范措施，限期整改，安全生產(chǎn)部監(jiān)督整改完成情況。

4、組織開展崗位員工安全培訓(xùn)，一對(duì)一教會(huì)崗位員工（含勞務(wù)工）如何巡檢、如何操作、如何清料（在哪清料）、如何打掃衛(wèi)生、注意哪些安全問題、應(yīng)急開關(guān)在哪、出現(xiàn)緊急情況如何處理（在哪處理）等，力求培訓(xùn)取得實(shí)效。

5、對(duì)習(xí)慣性違章行為嚴(yán)查重處，同時(shí)通過安全行為觀察固化員工良好的安全行為，糾正員工的不安全行為，硬、軟兩方面同時(shí)抓，逐步扭轉(zhuǎn)員工的習(xí)慣性違章行為，培養(yǎng)員工養(yǎng)成良好的安全習(xí)慣。

6、專題研究混合材倉清堵安全問題，制定安全技術(shù)措施計(jì)劃，未整改前將禁入鐵門及布料溜子處空間全部封堵，防止人員進(jìn)入作業(yè)。

【事故啟示】

1、善于發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場存在的安全隱患，痛點(diǎn)難點(diǎn)及時(shí)研究處理，不留后患。

2、善于發(fā)現(xiàn)員工的習(xí)慣性違章/不安全行為，及時(shí)制止、糾正。