2020 年2 月4 日，神華國能寧夏煤電有限公司（以下簡稱鴛鴦湖電廠）發(fā)生一起機械傷害事故，造成1 名外委作業(yè)人死亡?，F(xiàn)將事故情況通報如下。

一、事故單位情況

鴛鴦湖電廠隸屬于神華國能（神東電力）集團公司，位于寧夏回族自治區(qū)靈武市寧東鎮(zhèn)，2010 年12 月首臺機組投運，總裝機2×660MW+2×1000MW，主要經(jīng)營電力、熱力生產(chǎn)、銷售及相關的派生產(chǎn)業(yè)與輔業(yè)等。

天津藍巢電力檢修有限公司（以下簡稱天津藍巢）隸屬于中

國能源建設集團天津電力建設公司，成立于1991 年12 月，主要從事電力運行維護及設備檢修、其他機電設備檢修及維護等業(yè)務。2017 年4 月，天津藍巢與鴛鴦湖電廠經(jīng)公開招標后簽訂了《鴛鴦湖電廠制粉系統(tǒng)維護項目（三年）合同》，承擔鴛鴦湖電廠一期2×660MW 機組鍋爐制粉系統(tǒng)日常設備維護工作。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、報告及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2020 年1 月23 日，2 號機組停機備用進行消缺工作，天津藍巢項目部負責制粉系統(tǒng)風道補漏消缺工作。

2 月2 日08 時52 分，藍巢項目部工作負責人馬某某提交“#2爐13.7m 熱風道漏點補焊”工作票，簽發(fā)人：維護部代某某。作業(yè)票具體情況如下：（ 1 ） 熱力機械工作票（ 編號：2468RLJ20200202003）。工作負責人：馬某某；工作班成員：何某某、馬某某、鄧某某（其中馬某某、鄧某某實際未參與該項工作）；鴛鴦湖電廠工作監(jiān)護人：王某某。作業(yè)風險等級：中風險。

（2）二級動火工作票（編號：2468DH220200202002）。動火工作負責人：馬某某、王某某；動火執(zhí)行人：張某；消防監(jiān)護人：馬某；動火部門安監(jiān)人員：任某某。（3）檢修作業(yè)風險預控措施確認卡。安全措施確認人員：馬某某；安全交底負責人：馬某某，作業(yè)人員：何某某、馬某貴（非工作票工作班成員）；對“檢修作業(yè)風險預控措施確認卡”確認人員：工作負責人-馬某某、管理人員簽證班組-王某某，車間-陳某（設備維護部主任助理）。

09 時29 分，運行值班負責人王偉接“#2 爐13.7m 熱風道漏點補焊”工作票。

14 時30 分，運行人員李某某會同工作票負責人馬某某、制

粉班李某軍做工作票安全措施。

19 時20 分，運行人員楊某某許可熱力機械工作票及二級動

火工作票；19 時53 分，安監(jiān)人員任某某簽字允許動火。

2 月3 日09 時10 分，因在工作票許可過程中#2 爐B 磨熱一次風調(diào)節(jié)擋板卡澀，在遠方（DCS）最大開至37%，未達到工作票中100%全開的要求。之后運行人員楊某某多次聯(lián)系工作負責人馬某某檢查該調(diào)節(jié)擋板未全開缺陷。

09 時40 分，工作負責人馬某某與吳某某（浙江火電公司熱工維護人員）到現(xiàn)場配合處理#2爐B 磨熱一次風調(diào)節(jié)擋板卡澀缺陷。吳某某將執(zhí)行機構定位器控制方式切換為就地，在定位器上經(jīng)幾次開關活動試驗，最大只能開至41.6%。

09 時54 分，吳某某在就地將#2 爐B 磨煤機熱一次風調(diào)節(jié)擋板設定為100%全開位置，實際開度為16%。據(jù)吳某某反映，之后馬某某采取就地手動搖門方式打開該調(diào)節(jié)擋板。

10 時26 分，馬某某告知運行人員楊某某#2 爐B 磨熱一次風調(diào)節(jié)擋板已100%全開，楊某某在DCS 上確認擋板開度為100%后，隨即發(fā)票給馬某某，許可工作開工。

2 月4 日7 時50 分，天津藍巢項目部經(jīng)理任某某主持召開早班會。工作負責人馬某某安排當日進行2 號爐熱風道內(nèi)部漏點補焊工作，工作班成員填寫“人身安全風險分析預控本”。早班會結束后，工作班成員到現(xiàn)場進行安全技術交底，隨后開始作業(yè)。

16 時45 分，馬某某、何某某、田某某（田某某為非工作票工作班成員、進入受限空間未簽字）三人依次進入#2 爐熱風道開展相關工作。

16 時48 分左右，聽到馬某某呼救，何某某和田某某快速走向呼救處，發(fā)現(xiàn)馬某某頸部卡在#2 爐B 磨煤機風道熱風調(diào)節(jié)擋板上部，二人立即上前施救，但未能扳動調(diào)節(jié)擋板，立即呼叫風道外人員施救。

17 時10 分左右，何某某、田某某等將馬某某送至鴛鴦湖電廠醫(yī)務室，并撥打120 急救電話。

17 時32 分寧東醫(yī)院急救中心到達，開展搶救工作。

18 時30 分，傷者馬某某經(jīng)搶救無效死亡。

（二）事故報告及處置情況

18 時42 分，鴛鴦湖電廠向寧東安監(jiān)局和寧東110 指揮中心報告事故情況。

18 時50 分，鴛鴦湖電廠向國神集團指揮中心和安全監(jiān)察部

報告事故情況。

19 時14 分，鴛鴦湖電廠向國家能源局西北監(jiān)管局報告事故

情況。

集團公司第一時間作出批示，責成事故單位深刻吸取教訓、開展事故調(diào)查、檢修現(xiàn)場停工整頓、嚴格落實整改措施。鑒于新冠疫情防控形勢，集團公司委托國電寧夏分公司負責事故調(diào)查具體工作。

三、事故損失及影響

事故造成天津藍巢公司1 名員工死亡。

四、事故原因及暴露的問題

（一）直接原因

工作票負責人馬某某在熱一次風道內(nèi)經(jīng)過B 磨煤機熱一次風調(diào)節(jié)擋板處時，該擋板突然動作卡住其頸部，導致其死亡。

（二）間接原因

1. 工作票安全措施不全，執(zhí)行不到位。“A-F 磨煤機熱風調(diào)門氣源電磁閥停電”安全措施實際未執(zhí)行，同時缺少關閉“A-F磨煤機熱風調(diào)節(jié)擋板氣源門”的安全措施，導致B 磨煤機熱一次風調(diào)節(jié)擋板控制氣源未切斷，執(zhí)行機構存在動力源。

2. 熱工維護人員在B 磨煤機熱一次風調(diào)節(jié)擋板實際開度為16%時，人為將其設定為100%全開位置。此時，擋板位置的指令和反饋均為100%，氣動執(zhí)行機構處于平衡狀態(tài)，平衡閥為關閉位置。在置手動位通過硬手操搖開調(diào)節(jié)擋板后，執(zhí)行機構氣缸的關方向側空氣壓縮，開方向側空氣排空，氣缸單側受壓蓄能，脫開手動位后閥門在外力作用下可能快速關閉（復位）。

3. 相關人員違章作業(yè)。工作負責人馬某某不了解熱一次風調(diào)節(jié)擋板執(zhí)行機構原理及操作要求，通過硬手操強行手搖氣動執(zhí)行機構，操作非檢修設備，屬于嚴重違章。熱工維護人員明知執(zhí)行機構未全開的情況，違反操作規(guī)程進行閥門全開位置整定，虛假滿足工作票規(guī)定的安全措施。鴛鴦湖電廠受限空間監(jiān)護人事發(fā)時不在現(xiàn)場，未履行監(jiān)護責任。

（三）暴露的問題

1. 鴛鴦湖電廠對安全生產(chǎn)認識不足，安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。鴛鴦湖電廠在安全環(huán)保集中整治期間發(fā)生人身傷亡事故，貫徹落實“安全風險管控年”活動要求不力，風險防范機制不健全，安全生產(chǎn)管理失之于松、失之于寬、失之于軟。

2. 工作票管控程序形同虛設。未將切除熱一次風調(diào)節(jié)擋板氣源的安全措施寫入工作票中；磨煤機熱一次風調(diào)節(jié)擋板氣源電磁閥停電措施沒有執(zhí)行，仍在工作票安全措施執(zhí)行欄后簽字確認；工作票許可人已知熱一次風調(diào)節(jié)擋板氣源未關閉，安全措施未執(zhí)行到位的情況下，未補充安全措施，辦理工作許可；工作負責人未對工作班成員變更、新加入人員辦理變更手續(xù)，檢修工作開始前未全部進行安全交底；受限空間工作票監(jiān)護人一人同時進行多項工作監(jiān)護,事發(fā)時不在現(xiàn)場。

3. 天津藍巢公司安全管理責任缺失。未嚴格執(zhí)行業(yè)主方工作票管理、設備消缺管理等安全生產(chǎn)規(guī)章制度。作業(yè)現(xiàn)場消缺管理不到位，A、B 磨煤機熱一次風調(diào)節(jié)擋板卡澀時，沒有履行工作票手續(xù)，與浙江火電熱工維護人員私下商議將調(diào)節(jié)擋板定位器由16%的實際開度定位為100%，屬無票作業(yè)、違章操作，主觀上有故意騙票行為，屬于嚴重違章。

4. 有限空間作業(yè)管理不到位。對進入煙風道等密閉空間作業(yè)規(guī)定執(zhí)行不到位，進入煙風道等密閉空間內(nèi)工作時，工作成員至少2 名以上且必須有1 名工作人員監(jiān)護，實際現(xiàn)場沒有專人連續(xù)監(jiān)護，且監(jiān)護人同時擔任其它工作；進入有限空間作業(yè)未持有作業(yè)許可證；3 人進入受限空間作業(yè)只有2 人進行了出入登記。

5. 安全技術培訓不深入。運行、檢修人員不熟悉、不掌握設備系統(tǒng)原理、構造，憑經(jīng)驗作業(yè)。外委人員入廠三級安全教育存有代簽、代考現(xiàn)象，部分人員未進行班組級安全培訓考試。

6. 承包商管理不到位。處理A、B 磨煤機熱一次風調(diào)節(jié)擋板卡澀缺陷時，運行人員電話聯(lián)系外包單位進行處理，在未辦理工作票的情況下，兩家外委單位人員對B 磨熱一次風調(diào)節(jié)擋板進行開關操作和全開位置整定，無電廠人員監(jiān)管和驗收，存有“以包代管”問題。

7. 人身風險預控流于形式。風險分析預控工作未與實際工作相結合，存在“每日一篇”現(xiàn)象，管理人員有簽字，但未提出整改意見。天津藍巢田某某2 月4 日進入受限空間作業(yè)，但在風險預控本中填寫的工作內(nèi)容是“清理石子煤”。

五、事故性質

經(jīng)調(diào)查認定，本起事故為非主要責任（A 類）一般安全生產(chǎn)責任事故。

六、事故處理意見

根據(jù)集團公司《生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理規(guī)定（試行）》《神華國能集團有限公司安全工作獎懲規(guī)定》和《神華國能寧夏煤電公司安全工作獎懲實施細則》等相關規(guī)定，對事故單位及相關責任人作出如下處理。

（一）責任單位

1. 天津藍巢?，F(xiàn)場安全管理不到位，工作負責人擅自擴大工作范圍違章作業(yè)，負主要責任。按照雙方簽訂的《鴛鴦湖電廠制粉系統(tǒng)維護項目（三年）合同》《外委承包商安全管理實施細則》《外委業(yè)務及承包商安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，由鴛鴦湖電廠進行經(jīng)濟處罰，列入外委承包商黑名單。天津藍巢工作負責人馬某某，負直接責任，因死亡不再追究。

2. 鴛鴦湖電廠。安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，負有管理

責任。根據(jù)集團公司相關規(guī)定，中斷其連續(xù)安全生產(chǎn)記錄，責成國神集團根據(jù)目標責任制相關考核辦法對鴛鴦湖電廠進行績效考核。本次事故發(fā)生在集團公司安全生產(chǎn)集中整治期間，且鴛鴦湖電廠對外委作業(yè)現(xiàn)場安全管控明顯失責，必須從嚴追責。

（二）責任人

1. 鴛鴦湖電廠維護部鍋爐點檢王某某，是本次作業(yè)現(xiàn)場第二監(jiān)護人，未始終在工作現(xiàn)場監(jiān)護，違反安規(guī)規(guī)定，負主要責任，待崗處理，給予行政記大過處分，扣罰上年收入15%。

2. 鴛鴦湖電廠運行部巡檢李某某，執(zhí)行工作票安全措施不

嚴格，對部分未執(zhí)行的安全措施進行簽字確認，負次要責任，待崗處理，給予行政記大過處分，扣罰上年收入15%。

3. 鴛鴦湖電廠運行部主值楊某某，是本次作業(yè)工作票許可

人，對工作票安全措施審查不仔細，發(fā)出的工作票措施不完整，負次要責任，降為副值班員，給予行政記大過處分，扣罰上年收入15%。

4. 鴛鴦湖電廠運行部值長王某，是本次作業(yè)工作票接收人，未認真審查工作票安全措施，負有責任，給予行政記過處分，扣罰上年收入15%。

5. 鴛鴦湖電廠維護部鍋爐專工代某某，是本次作業(yè)工作票簽發(fā)人，未認真審查工作票安全措施，對天津藍巢日常管理失管失控；到崗到位后未發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場存在的嚴重問題，負主要管理責任，免去鍋爐專工職務，給予行政記大過處分，扣罰上年收入15%。

6. 鴛鴦湖電廠維護部安全專工任某某，對工作票執(zhí)行監(jiān)督檢查不嚴格，到崗到位后未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場存在的嚴重問題，負管理責任，免去安全專工職務，給予行政記大過處分，扣罰上年收入15%。

7. 鴛鴦湖電廠維護部主任助理陳某，分管鍋爐專業(yè)，未對本次作業(yè)進行安排，疏于對工作票執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，負主要管理責任，免去主任助理職務，給予行政記大過處分，扣罰上年收入15%。

8. 鴛鴦湖電廠維護部主任張某某，檢修例會上未對本次作業(yè)進行部署，對工作票執(zhí)行監(jiān)督檢查不認真，負主要管理責任，給予行政記大過處分，扣罰上年收入15%。

9. 鴛鴦湖電廠運行部主任裴某某，對工作票辦理以及安全措施執(zhí)行監(jiān)督檢查不認真，負管理責任，給予行政記大過處分，扣罰上年收入15%。

10. 鴛鴦湖電廠運行部副主任李某某，分管一期集控運行工作，對工作票辦理以及安全措施執(zhí)行監(jiān)督檢查不認真，負管理責任，免去副主任職務，給予行政記大過處分，扣罰上年收入15%。

11. 鴛鴦湖電廠生技部鍋爐專工張某某，對消缺工作監(jiān)督管理不到位，標準工作票審核不認真，到崗到位后未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場存在的嚴重問題，負管理責任，給予行政記過處分，扣罰上年收入15%。

12. 鴛鴦湖電廠生技部主任張某某，對標準工作票審核監(jiān)督檢查不認真，到崗到位后未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場存在的嚴重問題，負管理責任，給予行政記過處分，扣罰上年收入10%。

13. 鴛鴦湖電廠安監(jiān)部主任柳某某，未認真監(jiān)督各級人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管不到位，負管理責任，給予行政記大過處分，扣罰上年收入15%。

14. 鴛鴦湖電廠安全總監(jiān)王某某，對各級人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度監(jiān)督指導不力，對現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管不到位，負管理責任，給予降職處分，扣罰上年收入10%。

15. 鴛鴦湖電廠總工程師，對工作票審核督導檢查不力，對技術技能培訓督促指導不到位，負領導責任，給予行政記過處分，扣罰上年收入7%。

16. 鴛鴦湖電廠黨委副書記、總經(jīng)理，負責安全生產(chǎn)、經(jīng)營管理工作，對機組檢修風險預控管理不到位，工作票簽發(fā)、許可、監(jiān)護、作業(yè)各環(huán)節(jié)層層失控，負主要領導責任，給予降職處分，扣罰上年收入10%。

17. 鴛鴦湖電廠黨委書記、董事長，負責電廠全面工作，安全生產(chǎn)第一責任人，負領導責任，給予行政警告處分，扣罰上年收入7%。

18. 國神集團電力生產(chǎn)部總經(jīng)理，對本次事故負監(jiān)管責任，扣罰10000 元。

19. 國神集團安全監(jiān)察部總經(jīng)理，對本次事故負監(jiān)管責任，扣罰10000 元。

七、整改措施

（一）嚴格貫徹落實《電力企業(yè)對外委隊伍安全管理十必須兩嚴格規(guī)定（試行）》。各子分公司要深入開展事故警示教育，組織所屬企業(yè)全面分析反思近年外委事故，針對外委作業(yè)現(xiàn)場安全管理的薄弱環(huán)節(jié)和易導致事故發(fā)生的關鍵點，制定實施細則和檢查評價標準，嚴格監(jiān)督考核，切實履行安全生產(chǎn)主體責任。

（二）嚴格執(zhí)行工作票管理制度。對照安規(guī)及集團公司工作票制度要求，各子分公司組織所屬企業(yè)要全面開展工作票執(zhí)行情況專項檢查，對工作票程序執(zhí)行不嚴、無票作業(yè)、超范圍作業(yè)、安全措施不到位、安全交底不深入等情況，深入排查整改，嚴肅考核。各發(fā)電企業(yè)要全面梳理檢查工作票“三種人”資質、資格情況，加強培訓，嚴格考核。

（三）開展“兩票”安全措施專項排查。各發(fā)電企業(yè)要審核梳理標準工作票、操作票庫，對照系統(tǒng)圖、規(guī)程、設備（變更）說明書、技術監(jiān)督標準及二十五項反措，排查標準工作票和操作票中的安全技術措施是否完備，是否符合現(xiàn)場實際，執(zhí)行部門及責任人是否合理落實。檢查正在執(zhí)行的工作票所列措施是否正確、完備，風險辨識是否全面，防范措施是否具備針對性，現(xiàn)場警示牌和上鎖是否有效執(zhí)行。各發(fā)電企業(yè)在4 月中旬前將排查結果向所屬子分公司報備。

（四）開展閥門、擋板安全措施專項排查。一是梳理各系統(tǒng)自動控制閥門、擋板配置情況，列出清單，排查驅動裝置及電磁閥工作是否正常，設備現(xiàn)狀是否符合現(xiàn)場實際功能需求。二是排查“斷電、斷氣、斷信號”三斷保護的設置方式、機械閉鎖裝置等防止設備誤動的安全措施和執(zhí)行情況。三是開展閥門、擋板誤動設備設施隱患排查，對防誤動措施可靠性進行分析，檢查機械閉鎖裝置是否不可靠或失效，切換裝置結構是否不合理或缺乏必要的保護。四是審核閥門、擋板相關標準工作票、風險預控票的安全技術措施是否滿足現(xiàn)場設備實際，措施是否完備。